Choroby serca u psów mogą być podstępne, przez lata pozostając klinicznie nieme. Kiedy dochodzi do dekompensacji i rozwoju zastoinowej niewydolności serca (CHF), psy mogą znaleźć się w stanie krytycznym. Stabilizacja ich stanu wymaga szybkiego myślenia i zdecydowanych działań, ale jakie leki są najbardziej przydatne, aby mieć je zawsze pod ręką? Jakie leki warto mieć pod ręką w nagłych przypadkach? A co z pacjentami, którzy są stabilni i wymagają niezawodnej terapii przewlekłej?
W 2009 r. American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) opublikowało konsensus podsumowujący zalecenia dotyczące postępowania w ostrej i przewlekłej niewydolności serca u psów.1 Okazuje się, że większość psów z niewydolnością serca wtórną do wady zastawki przedsionkowo-komorowej lub kardiomiopatii rozstrzeniowej można odpowiednio leczyć za pomocą stosunkowo niewielkiej grupy leków. W ostrych sytuacjach leki te obejmują furosemid, pimobendan i określone terapie ratunkowe (dodatkowy tlen, nitroprusydek sodu i leki uspokajające w celu opanowania niepokoju związanego z dusznością). W warunkach przewlekłych panel ACVIM zaleca furosemid, inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) i pimobendan.1 Większość z tych leków ma wiele efektów i korzyści, dlatego warto zrozumieć, jak pasują one do terapeutycznej układanki.
Furosemid
Dla wielu klinicystów furosemid jest lekiem moczopędnym z wyboru u pacjentów z obrzękiem płuc, wysiękiem opłucnowym lub wodobrzuszem, głównie dlatego, że usunięcie nagromadzonego płynu jest wczesnym celem terapeutycznym, niezbędnym do ustabilizowania stanu pacjenta.
POWIĄZANIA:
- Powikłania anestezjologiczne u psów z chorobami serca
- Kiedy należy leczyć chorobę zastawki mitralnej u psów?
Furosemid działa w pętli Henlego w nerkach w celu ułatwienia wydalania z moczem wody, sodu, chlorków, potasu i jonów wodorowych. Działanie furosemidu zależy od odpowiedniego przepływu krwi przez nerki, dlatego jego skuteczność może być zmniejszona u pacjentów ze zmniejszoną perfuzją nerek.2
Furosemid zmniejsza objętość płynów (a następnie ciśnienie napełniania żył) i obciążenie wstępne. W warunkach ostrych zalecana dawka zależy od nasilenia obrzęku u pacjenta. Korzystne może być podawanie dożylne (1-4 mg/kg, powtarzane co 1-2 godziny do 12 mg/kg/dobę), infuzja dożylna o stałej szybkości (1 mg/kg/godzinę) lub podskórne bądź domięśniowe (1-4 mg/kg).2,3 W leczeniu przewlekłym furosemid można podawać doustnie w dawce 1 do 2 mg/kg co 12 godzin, a w przypadku progresji choroby dawki można zwiększać do 4 do 6 mg/kg doustnie co 8 godzin.1
Mimo że furosemid jest podstawowym lekiem moczopędnym zalecanym w konsensusie ACVIM, może nie być jedyną opcją. Torsemid, również należący do grupy diuretyków pętli Henlego, jest czasem stosowany w zaawansowanych przypadkach CHF, gdy wysokie dawki furosemidu są nieskuteczne. W prospektywnym, randomizowanym, krótkoterminowym badaniu opublikowanym w 2017 r. torsemid nie był gorszy od furosemidu pod względem kontroli objawów klinicznych i wydłużenia przeżycia u psów z CHF.4
Inny lek moczopędny, spironolakton, jest korzystny w przypadku konieczności oszczędzania potasu i może być podawany jednocześnie z furosemidem u pacjentów, którzy nie reagują odpowiednio na furosemid lub sam torsemid. Hydrochlorotiazyd, tiazydowy lek moczopędny, który hamuje wchłanianie zwrotne sodu, wody i chlorków w dystalnych kanalikach nerkowych, jest czasami stosowany z furosemidem u psów, które nie reagują na monoterapię furosemidem lub na leczenie skojarzone furosemidem (lub torsemidem) i spironolaktonem.
Inhibitory ACE
Inhibitory ACE są ważne w przeciwdziałaniu skurczowi naczyń związanemu z CHF i hamowaniu retencji płynów. W długoterminowym leczeniu CHF inhibitor ACE ma tę zaletę, że zmniejsza obciążenie komór. Leki te pomagają również chronić serce, nerki i naczynia krwionośne przed uszkodzeniem spowodowanym działaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron.2 Najczęściej stosowane leki to enalapril (0,25-0,5 mg/kg mc. doustnie dwa razy dziennie) i benazepril (0,25-0,5 mg/kg mc. doustnie). W trakcie terapii należy monitorować wartości nerek i elektrolitów.
Pimobendan
Pimobendan jest często określany jako lek rozszerzający naczynia krwionośne, ponieważ ma działanie zarówno inotropowe, jak i rozszerzające naczynia. Ten ważny lek kardiologiczny stał się podstawą terapii niewydolności serca, a konsensus ACVIM uznaje go za odpowiedni w leczeniu zarówno ostrej, jak i przewlekłej choroby w dawce 0,25-0,3 mg/kg doustnie co 12 godzin.
Pimobendan zwiększa rzut serca poprzez poprawę skurczu mięśnia sercowego i zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego.5 Może również zmniejszać częstość akcji serca.6 Może również zmniejszać częstość akcji serca.3 Jest on wskazany do leczenia łagodnej, umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności serca spowodowanej zastawką przedsionkowo-komorową lub kardiomiopatią rozstrzeniową i stanowi ważny element terapii. Pimobendan, podawany dwa razy na dobę, ma szybki początek działania, trwający od 1 do 3 godzin i utrzymujący się przez 8 do 12 godzin.5,6 Pimobendan ma znaczenie w leczeniu zmniejszonego rzutu serca związanego z nadciśnieniem płucnym oraz (stosowanego w połączeniu z digoksyną) w leczeniu migotania przedsionków, chociaż zastosowania te są niezarejestrowane.2
W ostrych stanach chorobowych pimobendan można podawać razem z tlenem uzupełniającym, nitroprusydkiem sodu, lekami moczopędnymi i innymi lekami stosowanymi w nagłych przypadkach w celu ustabilizowania stanu pacjenta, złagodzenia objawów klinicznych i poprawy stanu hemodynamicznego. Długoterminowa terapia wielu psów z CHF obejmuje połączenie pimobendanu, inhibitora ACE i furosemidu (samodzielnie lub w połączeniu z innym lekiem moczopędnym), ponieważ cele terapii przewlekłej obejmują modulację stanu hemodynamicznego (np. poprawę rzutu serca, normalizację ciśnienia krwi żylnej i tętniczej), spowolnienie postępu choroby, opanowanie objawów klinicznych, poprawę jakości życia i wydłużenie czasu przeżycia.1,7
Badania wykazały, że pimobendan może poprawić i wydłużyć życie psów z CHF. 8-10 W 1 randomizowanym, wieloośrodkowym, zaślepionym badaniu psy z CHF, którym podawano pimobendan, przeżyły znacznie dłużej (mediana, 267 vs 140 dni) w porównaniu z psami, którym nie podawano pimobendanu (ryc. 1).
Dłuższe przeżycie i mniejszą liczbę nawrotów obrzęku płuc u psów otrzymujących pimobendan wykazano ponadto w wieloośrodkowym badaniu psów z CHF z 2017 r. W tym retrospektywnym badaniu 1 grupa psów otrzymywała pimobendan w standardowych dawkach (0,20-0,48 mg/kg doustnie co 12 godzin), inna otrzymywała pimobendan w małej dawce (0,05-0,19 mg/kg doustnie co 12 godzin), a trzecia grupa nie otrzymywała pimobendanu.10 Wszystkie psy otrzymywały konwencjonalne leki, takie jak diuretyki i inhibitory ACE.
Badacze stwierdzili, że psy otrzymujące którąkolwiek z dawek pimobendanu żyły znacznie dłużej i były mniej narażone na nawrót obrzęku płuc niż psy otrzymujące konwencjonalną terapię, która nie obejmowała pimobendanu (ryc. 2). Ten pozytywny wpływ na objawy kliniczne i długość życia podkreśla znaczenie terapii pimobendanem u psów z CHF.
Wnioski
Ponieważ większość przyczyn CHF jest nieodwracalna, leczenie koncentruje się na łagodzeniu objawów klinicznych, poprawie jakości życia i stanu hemodynamicznego oraz wydłużeniu czasu przeżycia. Opcje terapeutyczne obejmują leki i modyfikację diety, a na horyzoncie pojawiają się zaawansowane metody, takie jak terapia genowa. Oczywiście, nie każdy pacjent będzie reagował w ten sam sposób, dlatego najlepszym podejściem jest indywidualizacja leczenia w oparciu o wyniki badań diagnostycznych i potrzeby pacjenta.
- Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. J Vet Intern Med. 2009;23(6):1142-1150. doi: 10.1111/j.1939-1676.2009.0392.x.
- Bonagura JD, Keene BW. Leki stosowane w leczeniu niewydolności serca u psów. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:762-772.
- Plumb DC. Plumb’s Veterinary Drug Handbook. 8th ed. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2015.
- Chetboul V, Pouchelon JL, Menard J, et al; TEST study investigators. Short-term efficacy and safety of torasemide and furosemide in 366 dogs with degenerative mitral valve disease: the TEST Study. J Vet Intern Med. 2017;31(6):1629-1642. doi: 10.1111/jvim.14841.
- Boswood A. Heart failure: clinical management. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Cote E, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2017:1163-1176.
- Vetmedin . St. Joseph, MO: Boehringer Ingelheim Vetmedica, Inc; 2013. vetmedin.com/documents/vetmedin_pi.pdf. Dostęp 3 sierpnia 2018 r.
- Keene BW, Bonagura JD. Postępowanie w niewydolności serca u psów. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:772-784.
- Lombard CW, Jöns O, Bussadori CM. Clinical efficacy of pimobendan versus benazepril for the treatment of acquired atrioventricular valvular disease in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2006;42(4):249-261. doi: 10.5326/0420249.
- Häggström J, Boswood A, O’Grady M, et al. Effect of pimobendan or benazepril hydrochloride on survival times in dogs with congestive heart failure caused by natural occurring myxomatous mitral valve disease: the QUEST study. J Vet Intern Med. 2008;22(5):1124-1135. doi: 10.1111/j.1939-1676.2008.0150.x.
- Mizuno M, Yamano S, Chimura S, et al. Efficacy of pimobendan on survival and reoccurrence of pulmonary edema in canine congestive heart failure. J Vet Med Sci. 2017;79(1):29-34. doi: 10.1292/jvms.16-0069.
.