Zastosowanie wykresów objętościowych częstości oddawania moczu i dzienniczków oddawania moczu

Wprowadzenie

Objawy ze strony układu moczowego są powszechne i mogą być spowodowane stanami wpływającymi na drogi moczowe lub jako wynik choroby wpływającej na inne układy (na przykład niewydolność serca wiąże się z nokturią). Dokładna diagnoza jest niezbędna, aby zapewnić szybkie, skuteczne leczenie przyczyny.

Używanie wykresów do zapisywania czasu oddawania moczu i objętości oddawanego moczu w okresie czasu daje obiektywną miarę wydajności pęcherza. Wykresy są zazwyczaj wypełniane przez pacjentów po tym, jak zostali oni nauczeni przez pracownika służby zdrowia, jak to robić. Dostarczają one nieocenionych informacji i są używane w następujących okolicznościach:

• Jako część wstępnej oceny objawów ze strony dolnych dróg moczowych (National Institute for Health and Care Excellence, 2010);
• W celu pomocy w diagnozie jako część oceny trzymania moczu (NICE, 2013);
• Jako punkt odniesienia w planowaniu reżimu ćwiczenia pęcherza;
• W celu zaplanowania indywidualnego programu toaletowego;
• W celu mierzenia postępów podczas leczenia, na przykład pęcherza nadreaktywnego.

Informacje, które muszą być zapisane na karcie będą określone przez osobę oceniającą i oparte na możliwościach pacjenta, który musi być w stanie bezpiecznie oddać mocz do pojemnika oraz zmierzyć i zapisać objętość płynu.

Co jest mierzone i kiedy

Wykresy są różne; niniejszy artykuł jest zgodny z definicjami Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (Abrams i in., 2002), które uznają trzy główne rodzaje zapisów:

• Wykres czasu mikcji: zapisuje czas mikcji w ciągu dnia i nocy;
• Wykres objętości mikcji (FVC): zapisuje objętość wydalanego moczu, jak również czas każdego mikcji, w ciągu dnia i nocy;
• Dziennik pęcherza: zapisuje czas mikcji i objętość wydalanego moczu, epizody nietrzymania moczu, stosowanie podpasek, inne informacje, takie jak stopień pilności, stopień nietrzymania moczu oraz przyjmowanie i rodzaj płynów.

Karty lub dzienniczki powinny być wypełniane przez minimum trzy dni (NICE, 2013), chociaż zwykle stosuje się okres 3-7 dni; jest to zalecane przez Europejskie Stowarzyszenie Urologii (Lucas i in., 2014). Należy poprosić pacjenta o uwzględnienie dni pracy i wypoczynku, jeśli ma to zastosowanie, ponieważ może to wskazywać na czynniki zaostrzające. Wykresy powinny zawierać kolumnę czasu obejmującą każdy okres 24-godzinny; może ona być pusta, aby pacjent mógł wstawić czasy, ale często jest oznaczona w odstępach godzinnych.

Dziennik pęcherza moczowego będzie prawdopodobnie używany jako część oceny trzymania moczu, aby pomóc w diagnozie i poinformować o planie leczenia. Jest to nieocenione narzędzie, dające punkt odniesienia, w stosunku do którego można monitorować postępy, co pomaga motywować pacjentów.

Przygotowanie i instrukcje

Aby zapewnić zapisywanie dokładnych, znaczących danych, pracownicy służby zdrowia powinni pomóc pacjentom zrozumieć, co jest wymagane i wzmocnić znaczenie wykresu w diagnozowaniu i zarządzaniu ich stanem.

Praktycy powinni:

• Określić wymagane informacje w oparciu o ocenę;
• Ocenić możliwości pacjenta przy podejmowaniu decyzji o tym, co należy zapisać i upewnić się, że nie jest on narażony na ryzyko upadku podczas oddawania moczu do pojemnika;
• Potwierdzić, że pacjent rozumie pomiary płynów;
• Zapewnić odpowiednią kartę do zapisywania informacji.

Powinni oni powiedzieć pacjentom:

• Żeby używali dzbanka do mierzenia objętości moczu i zapisywali to na karcie w zależności od czasu;
• Jeżeli pacjenci nie używają dzbanka, aby mierzyli zawartość kubków/szklanek, których używają i zapisywali to. Zapisywanie objętości napojów jest łatwiejsze, jeśli znana jest już objętość pojemnika. Lekarz prowadzący może to zrobić dla pacjentów, którzy nie są w stanie tego zrobić;
• Umyć i wysuszyć dzbanek po każdym użyciu, zachowując go tylko do tego celu;
• Zacząć zapisywanie od pierwszej pustej przestrzeni po wstaniu z łóżka;
• Żeby, jeśli nie są w stanie zmierzyć objętości moczu – na przykład, kiedy korzystają z publicznej toalety lub ponieważ otwierają jelita w tym samym czasie – aby zaznaczyć to w kolumnie obok czasu;
• Zapisuj czas, kiedy zażywa się przepisany lek moczopędny, ponieważ zwiększa on ilość oddawanego moczu;
• Zapisuj czas kładzenia się spać i wstawania.
  • Centralne zestawienie wyników

    Kiedy karta zostanie zwrócona, osoba oceniająca powinna zestawić informacje dla każdego dnia, aby zidentyfikować:

    • Częstotliwość dzienna: liczba wypróżnień zarejestrowanych podczas godzin czuwania, w tym ostatnie wypróżnienie przed snem i pierwsze wypróżnienie po wstaniu rano;
    • Nokturia: liczba opróżnień zarejestrowanych w czasie snu, gdzie każde opróżnienie poprzedzone było snem i po nim następowało;
    • Częstotliwość 24-godzinna – całkowita liczba opróżnień w ciągu dnia i epizodów nokturii w określonym okresie 24-godzinnym (Abrams i wsp., 2002).
      

      Interpretacja wyników

      Porównanie wyników z tym, co jest uważane za normalne funkcjonowanie pęcherza może wskazać obszary dysfunkcji i być użyte do potwierdzenia diagnozy.

      Należy pamiętać, że trudno jest zdefiniować „normalne” lub zdrowe funkcjonowanie pęcherza (Lukacz i wsp., 2011), ponieważ normalne parametry zależą od wieku i płci, jak również wielu innych czynników wewnętrznych i zewnętrznych, takich jak przyjmowanie płynów i ich rodzaj.

      Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji definiuje częstość oddawania moczu jako skargę pacjenta na zbyt częste oddawanie moczu w ciągu dnia (Abrams i in., 2002), co pokazuje, że należy również wziąć pod uwagę postrzeganie objawów przez pacjenta.

      Jako wskazówkę, „normalne” parametry objętości i częstości oddawania moczu u dorosłych o przeciętnej wadze i wzroście przedstawiono w tabeli 1 (w załączeniu).

      Częstotliwość dzienna

      Normalna częstość wynosi od pięciu do ośmiu wypróżnień w ciągu 24 godzin. Duże spożycie płynów może zwiększyć częstotliwość.

      Nokturia

      Powstawanie w godzinach snu z potrzebą jednorazowego wypróżnienia może być uważane za normalne.

      Jeśli nokturia jest nadmierna, lekarz powinien upewnić się, że pacjent budzi się z powodu chęci oddania moczu, a nie z innych pierwotnych powodów, takich jak ból, i po prostu oddaje mocz w czasie snu.

      Wytwarzanie hormonu antydiuretycznego wazopresyny zmniejsza się z wiekiem, więc osoby starsze mogą częściej oddawać mocz w nocy. Z wielomoczem nocnym mamy do czynienia, kiedy zwiększona część 24-godzinnego wydalania moczu występuje w nocy (zwykle w godzinach, kiedy pacjent jest w łóżku). Dokładna definicja zależy od wieku i uważa się, że jest obecna, gdy ponad 20% (młodzi dorośli) do 33% (osoby powyżej 65 roku życia) moczu jest produkowane w nocy. Nocne wydalanie moczu nie obejmuje ostatniego oddania moczu przed snem, ale obejmuje pierwsze oddanie moczu rano (van Kerrebroeck i in., 2002). Osoby starsze z nocnym wielomoczem powinny być oceniane w celu wykluczenia podstawowych, niezdiagnozowanych chorób serca.

      Maksymalna objętość oddawanego moczu

      Normalna pojemność czynnościowa pęcherza u dorosłych wynosi około 300-400 ml (Lukacz i wsp., 2011), chociaż często odnotowuje się objętości 500-600 ml. Największe opróżnienie pęcherza następuje zwykle po wstaniu z łóżka; w ciągu dnia pęcherz opróżnia się z mniejszą objętością.

      Całkowita objętość oddanego moczu

      Całkowita objętość oddanego moczu zależy od wielu czynników, ale ogólnie, u zdrowej osoby dorosłej, powinna wynosić 1500-2000 ml. Pacjenci, którzy ograniczają spożycie płynów, ponieważ obawiają się epizodów nietrzymania moczu, będą mieli niskie wydalanie moczu, co może zaostrzyć objawy, ponieważ zagęszczony mocz może zarówno zwiększyć parcia naglące, jak i ryzyko rozwoju infekcji dróg moczowych.

      Niskie oddawanie moczu, które nie jest związane z niskim spożyciem płynów powinno być zbadane.

      Przyjmowanie płynów i ich rodzaj

      Przeciętna dorosła osoba w dobrym stanie zdrowia będzie wymagała przyjmowania płynów w ilości 30 ml na kg masy ciała w ciągu 24 godzin (Kobriger, 2005). Stosując to wyliczenie, osoba dorosła ważąca 67kg powinna spożywać dziennie około 2,010ml. Bezpieczeństwa Żywności (2010) zaleca, aby kobiety spożywały 2l, a mężczyźni 2,5l.

      Kofeina powoduje diurezę, częstość oddawania moczu i parcia naglące przy mniejszej objętości pęcherza (Lohsiriwat et al, 2011). Jest to kłopotliwe dla niektórych pacjentów, którzy mogą skorzystać z porady dotyczącej stopniowego zmniejszania ich spożycia napojów zawierających kofeinę.

      Studia przypadków

      Poniższe fikcyjne studia przypadków ilustrują różne rodzaje czynności lub dysfunkcji pęcherza.

      Normalna czynność pęcherza

      Tabela 1 (w załączeniu) pokazuje FVC Sary Smith, 38-letniej pracownicy służby zdrowia z normalną czynnością pęcherza. W ciągu trzech dni, wykres pokazuje:

      • Częstotliwość mikcji: 6-7 razy w ciągu 24 godzin;
      • Nokturia: do jednego razu w ciągu 24 godzin;
      • Całkowita objętość wydalona w ciągu 24 godzin: 1,900-2,000ml;
      • Maksymalna ilość wypróżnień: 500ml.

      Stresowe nietrzymanie moczu

      Tabela 2 (w załączeniu) przedstawia dzienniczek pęcherza 29-letniej Sue Green, która lubi ćwiczenia i jogging. Ma ona dwoje dzieci, z których najmłodsze ma dziewięć miesięcy. Ma wyciek moczu przy wysiłku i nie ma częstości ani parć naglących. W ciągu jednego dnia wykres pokazuje:

      • Częstotliwość dzienna: siedem razy w ciągu 24 godzin;
      • Nokturia: raz w ciągu 24 godzin;
      • Całkowita objętość oddanego moczu w ciągu 24 godzin: 1,925ml;
      • Maksymalna objętość oddawanego moczu: 450ml;
      • Przeciek przy wysiłku: pięć razy w ciągu 24 godzin;
      • Pomoc w utrzymaniu moczu: zakup własnych wkładek do majtek na wypadek przecieku;
      • Przyjmowanie płynów: 2,080ml w ciągu 24 godzin.

      Przyjmowanie płynów i czynność pęcherza pani Green mieszczą się w normie, poza epizodami przecieku. Inne badania obejmowały analizę moczu i badanie fizykalne. Następnie postawiono diagnozę wysiłkowego nietrzymania moczu i rozpoczęto schemat leczenia zindywidualizowanymi ćwiczeniami mięśni dna miednicy.

      Pęcherz nadreaktywny

      Tabela 3 (w załączeniu) pokazuje dzienniczek pęcherza George’a Emertona, 48-letniego nauczyciela przedmiotów ścisłych. Skarży się on na parcie na mocz i wycieka z niego mocz, jeśli nie jest w stanie szybko dojść do toalety. Pewnego razu musiał wziąć z klasy biały fartuch, aby przykryć swoje ubranie, ponieważ nie mógł opanować parcia na mocz w drodze do toalety. Ponieważ nie był w stanie zmierzyć swoich wypróżnień, został poproszony o zaznaczenie w kolumnie za każdym razem, kiedy oddał mocz.

      Jeden dzień z trzydniowych wykresów pokazuje:

      • Częstotliwość dzienna: 12 razy w ciągu 24 godzin;
      • Nokturia: dwa razy w ciągu 24 godzin;
      • Całkowita objętość oddanego moczu w ciągu 24 godzin: nie zanotowano;
      • Maksymalna ilość oddanego moczu: nie odnotowano;
      • Przeciek z naglącą potrzebą wystąpił raz w ciągu 24 godzin;
      • Pomoc w utrzymaniu moczu: nie stosowano podpasek;
      • Pobór płynów: 1450 ml, na co składa się sześć filiżanek mocnej czarnej kawy i kufel piwa.

      Z wykresu pana Emertona wynika, że oczywiste powody do niepokoju to niskie spożycie płynów i ilość mocnej czarnej kawy. Dodatkowo, piwo jasne może podrażniać pęcherz u niektórych osób. Po przeprowadzeniu badania moczu w celu wykluczenia infekcji dróg moczowych i pełnej oceny trzymania moczu, panu Emertonowi zalecono początkowo stopniowe ograniczenie napojów zawierających kofeinę, zastąpienie ich napojami bezkofeinowymi i zapewnienie, że jego spożycie płynów wyniesie około 2 l w ciągu 24 godzin. Za cztery tygodnie zostanie poddany przeglądowi pod kątem postępów i dalszego leczenia, badania i skierowania, jeśli będzie to konieczne.

      Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

      Pięćdziesięciopięcioletnia Jenny Carter skarżyła się na częstotliwość oddawania moczu, pilność i wycieki moczu, jeśli nie jest w stanie szybko dotrzeć do toalety. Ból podbrzusza pojawia się, gdy jej pęcherz się wypełnia. Poza tym jest sprawna i aktywna, ale jest bardzo zmęczona z powodu częstotliwości oddawania moczu w ciągu dnia i nokturii występujących co godzinę.

      Jeden dzień z trzydniowego dzienniczka pokazuje:

      • Częstotliwość w ciągu dnia: 17 razy w ciągu 24 godzin;
      • Nokturia: siedem razy w ciągu 24 godzin;
      • Całkowita objętość oddanego moczu w ciągu 24 godzin: 1,665ml plus przeciek;
      • Maksymalna objętość oddawanego moczu: 90 ml;
      • Przeciek z silnym parciem naglącym: pięć razy w ciągu 24 godzin;
      • Pomoc w utrzymaniu moczu: trzy prostokątne podpaski;
      • Pobór płynów: 2,150 ml.

      Dziennik pęcherza potwierdził nasilenie objawów pani Carter. Analiza moczu i badanie pochwy nie wykazały żadnych nieprawidłowości, wykluczono też zaparcia. Badanie ultrasonograficzne po oddaniu moczu wykazało, że jej pęcherz został całkowicie opróżniony. Skierowanie do urologa doprowadziło do wykonania badań urodynamicznych; wykazały one znaczny wzrost ciśnienia w pęcherzu podczas wypełniania, co skutkowało silnym parciem naglącym z wysokim ciśnieniem i wyciekiem przy 90 ml. Cystoskopia i biopsja potwierdziły śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego jako przyczynę objawów. Może to być trudny stan do opanowania i pani Carter omawia opcje z urologiem.

      Wnioski

      Wykresy czynności pęcherza i przyjmowania płynów dają bezcenne informacje osobie oceniającej, ale znaczenie wykresu i potrzeba dokładności muszą być wyjaśnione pacjentowi wypełniającemu go. Chociaż te wykresy są tylko częścią oceny objawów pęcherza, żadna ocena nie jest bez nich kompletna. Objawy wyjaśnione ustnie mogą być łatwo źle zinterpretowane, dlatego obiektywny pomiar czynności pęcherza jest niezbędny dla poparcia prawidłowej diagnozy i leczenia.

      Kluczowe punkty

      • Określanie czynności pęcherza i przyjmowania płynów jest ważne dla zbadania objawów i postawienia diagnozy
      • Ważne jest zrozumienie, co jest rejestrowane i dlaczego
      • Pacjenci muszą być oceniani, aby upewnić się, że są w stanie rejestrować wymagane informacje

      .

      • Pacjenci muszą rozumieć znaczenie dokładnego zapisywania informacji
      • Wypełniona karta stanowi podstawę do dalszej dyskusji z zespołem trzymania moczu/urologii
      Abrams P et al (2002) The standardisation of terminology of lower urinary tract function: raport Podkomisji Standaryzacyjnej Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji. Neurourology and Urodynamics; 21: 2, 167-178.
      Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (2010) Scientific opinion on dietary reference values for water. EFSA Journal; 8: 3, 1459.
      Kobriger AM (2005) Hydration: Utrzymanie: Dehydration, Laboratory Values, and Clinical Alterations. Chilton, WI: Kobriger Presents.
      Lohsiriwat S et al (2011) Effect of caffeine on bladder function in patients with overactive bladder symptoms. Urology Annals; 3: 1, 14-18.
      Lucas MG et al (2014) Guidelines on Urinary Incontinence. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology.
      Lukacz ES et al (2011) A healthy bladder: a consensus statement. International Journal of Clinical Practice; 65: 10, 1026-1036.
      National Institute for Health and Care Excellence (2013) The Management of Urinary Incontinence in Women. London: NICE.
      National Institute for Health and Care Excellence (2010) The Management of Lower Urinary Tract Symptoms in Men. London: NICE.
      van Kerrebroeck P et al (2002) The standardisation of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and Urodynamics; 21: 2, 179-183.