Złamania miednicy

Epidemiologia

Złamania miednicy mogą być obserwowane w każdej grupie pacjentów. Jak w przypadku wielu urazów, istnieje dwumodalna dystrybucja z młodszymi mężczyznami uczestniczącymi w urazach wysokoenergetycznych i starszymi kobietami prezentującymi się po niewielkich urazach.

Prezentacja kliniczna

Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się po urazie z bólem miednicy/biodra. Często są unieruchamiani przez załogę karetki pogotowia po przybyciu na miejsce i potencjalnie mają inne zagrażające życiu stany związane z urazami wysokoenergetycznymi.

Patologia

Etiologia

Większość złamań miednicy jest wynikiem urazu 3:

Złamania niewydolności miednicy są częste u osób starszych.

Rodzaj złamania, który występuje jest wynikiem rodzaju urazu (uderzenie lub kompresja), zaangażowanej energii i wytrzymałości kości.

Potencjalna chorobowość związana z tymi złamaniami jest związana z zaangażowaniem pierścienia miednicy. Urazy powodujące przerwanie ciągłości pierścieni miednicy mają znacznie gorsze rokowanie.

Urazy bezpośrednie o niskiej do umiarkowanej energii zazwyczaj powodują pojedyncze i zlokalizowane złamania. Urazy kompresyjne powodują złamania, które obejmują pierścień miednicy i są niestabilne.

Klasyfikacja

Cztery główne siły zostały opisane w wysokoenergetycznych tępych urazach, które skutkują niestabilnymi złamaniami miednicy, jak opisano w klasyfikacji Younga i Burgessa 1,3,5:

• kompresja przednio-tylna: skutkuje otwartą książką lub sprężystymi złamaniami miednicy
• kompresja boczna: skutkuje miednicą windswept
• ścinanie pionowe: skutkuje złamaniem Malgaigne’a lub złamaniem rączki od wiadra
• połączone mechaniczne: występują, gdy zaangażowane są dwa różne wektory siły i skutkują złożonym wzorem złamania

Klasyfikacja Tile’a złamań miednicy oparta jest raczej na stabilności niż mechanizmie i jest uważana za prekursora systemu Younga i Burgessa.

Izolowane, stabilne złamania miednicy mogą również wystąpić w kontekście mechanizmów o niższej energii lub urazów sportowych:

• złamanie panewki
• złamanie ramienia łopatki
• złamanie skrzydła kości biodrowej (złamanie Duverneya)
• złamania z przemieszczeniem (np.ASIS, grzebień kości biodrowej, guz kulszowy)

Urazy towarzyszące

Krwotok miednicy

Złamania miednicy niosą ze sobą znaczne ryzyko niekontrolowanego krwawienia z miednicy, a wykrwawienie ze złamań miednicy jest realną możliwością. Może to spowodować krwotok miednicowy, udowy i/lub zaotrzewnowy. Zabieg angioembolizacji miednicy powinien być rozważony u pacjentów z dowodami uporczywej utraty krwi bez dowodów na krwawienie wewnątrzbrzuszne przed chirurgicznym unieruchomieniem 3,4.

Urazy wyższego stopnia, które powodują poważne rozerwanie więzadeł miednicy, mają większy związek z urazami naczyniowymi z powodu bliskiej odległości naczyń miednicy od głównych więzadeł i kości miednicy 7.

Krwawienie z miednicy może pochodzić z uszkodzonych tętnic, żył lub z samej złamanej kości. Większość krwawień (80%) występuje przy niskim ciśnieniu z powodu urazu żył lub krwi sączącej się ze złamanych kości. Krwawienie pod wysokim ciśnieniem (20%) pochodzi z urazu tętnic 7.

Inne powikłania

• pęknięcie pęcherza moczowego 4
• pęknięcie cewki moczowej 4

Cechy radiograficzne

Cechy radiograficzne są zróżnicowane i nawet w przypadku poważnych i ciężkich urazów mogą być subtelne na zwykłych zdjęciach radiologicznych.

Zdjęcie rentgenowskie

Zdjęcie rentgenowskie jest szybkim i prostym badaniem, które wykryje większość złamań miednicy. Mogą być one trudne do oceny z powodu złożoności kształtu kości krzyżowej, miednicy i bliższej nasady kości udowej.

TK

TK jest metodą z wyboru do dokładnego obrazowania złożonych złamań panewki i pierścienia miednicy. Po wykonaniu wstępnego zdjęcia RTG, często wymagane jest wykonanie TK w celu dokładnej oceny złamania i często pomaga w podjęciu decyzji o leczeniu operacyjnym.

TK z fazą tętniczą i żylną jest bardzo czułe w wykrywaniu krwawienia z miednicy i często pozwala odróżnić jego przyczyny. Czasami faza opóźniona może być korzystna, aby umożliwić różnicowanie pomiędzy aktywnym krwawieniem tętniczym a zamkniętym uszkodzeniem naczyniowym, na przykład tętniakiem rzekomym 7. Fazy opóźnione mogą również pomóc w rozróżnieniu między krwawieniem a złamaniami fragmentów kości. Spektralna tomografia komputerowa z wirtualną rekonstrukcją bez kontrastu (VNC) również umożliwia różnicowanie tych dwóch jednostek.

Objawy uszkodzenia tętnic obejmują 7:

• zaburzone zwężenie lub obrys tętnicy (reprezentujące uszkodzenie intimy, zakrzepicę, skurcz naczyń, lub krwotok śródścienny)
• intraluminalne liniowe ubytki wypełnienia (reprezentujące rozwarstwienie)
• ogniskowe wylewanie się kontrastu (reprezentujące tętniaka rzekomego)
• aktywne wynaczynienie kontrastu (reprezentujące uszkodzenie śródścienne lub przecięcie)
• odcięcie tętnicy lub brakwidoczność (reprezentujące zakrzepicę lub przecięcie)
• wczesna opakeracja żył w fazie tętniczej (reprezentująca przetokę tętniczo-żylną)

Najczęściej uszkadzanymi tętnicami są:

• tętnica biodrowa wewnętrzna
• tętnica pośladkowa górna (w złamaniach ściany bocznej miednicy i złamaniach obejmujących otwór kulszowy większy)
• tętnica obturatorowa (w złamaniach ściany bocznej miednicy)
• tętnica obturatorowa (w złamaniach ściany bocznej (w złamaniach ściany bocznej miednicy)
• tętnica pudendalna wewnętrzna (w złamaniach ściany bocznej miednicy i dolnej gałęzi kości łonowej)

Najczęstszymi uszkodzonymi żyłami są żyły splotu przedkrzyżowego i żyły przedpęcherzowe.

Cystografia CT jest wykorzystywana do wykrywania uszkodzenia pęcherza moczowego u pacjentów z krwiomoczem lub sugestią pęknięcia pęcherza, jak np. wolny płyn otrzewnowy o gęstości wody 7.

Leczenie i rokowanie

Leczenie i rokowanie zależą od rodzaju urazu.

Wskazano, że wstępna stabilizacja złamań miednicy przez osoby udzielające pierwszej pomocy na miejscu zdarzenia, a następnie przez personel oddziałów ratunkowych, za pomocą łączników miednicy i prześcieradeł poprawia wyniki leczenia 6.

Proste złamania kości łonowej leczy się przez unieruchomienie. Wieloczęściowe złamania panewki wymagają rekonstrukcji przez doświadczonego operatora. Złożone złamania pierścienia miednicy mogą wymagać zewnętrznej fiksacji. U tych pacjentów rokowanie jest częściowo zależne od chorób współistniejących i innych powiązanych urazów.

Złamania miednicy niosą ze sobą znaczną śmiertelność i zachorowalność. Zanotowano, że ~75% zgonów przedszpitalnych w wyniku kolizji pojazdów mechanicznych jest wtórnych do złamań miednicy.3.