Abstract
W przypadku pacjentów w podeszłym wieku, u których powikłania związane z biopsją mogą przewyższać korzyści, rozpoznanie mas trzustkowych jest powszechnie określane jako synonim raka trzustki, a pacjenci są odrzucani bez możliwości dalszej opieki poza opieką paliatywną i wspomagającą. Mimo to, nie wszystkie guzy trzustki są rakami i dlatego należy poszukiwać alternatywnych rozpoznań, zwłaszcza gdy chorzy nie nadają się do inwazyjnych procedur diagnostycznych. Przedstawiamy przypadek chorego w podeszłym wieku, który został przyjęty na oddział chorób wewnętrznych z powodu wcześniej rozpoznanego raka trzustki. Ponowna weryfikacja rozpoznania pozwoliła na zidentyfikowanie masy trzustkowej jako manifestacji ogniskowego zapalenia trzustki w kontekście choroby związanej z IgG4. W związku z tym pacjentka była leczona steroidami z szybką poprawą kliniczną. Ten przypadek kliniczny sugeruje, że choroby autoimmunologiczne powinny być zawsze brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej mas trzustkowych u osób starszych.
1. Wprowadzenie
W wieku podeszłym rozpoznanie mas trzustkowych jest zwykle uważane za wystarczające do rozpoznania raka trzustki i dlatego zalecana jest jedynie opieka paliatywna i wspomagająca. Zgodnie z wieloma wytycznymi, ago-biopsja cienkoigłowa jest zalecana jedynie u pacjentów z nieresekcyjnymi zmianami w celu potwierdzenia rozpoznania i ułatwienia podejmowania decyzji dotyczących chemioterapii i radioterapii. Dlatego też u chorych w podeszłym wieku ocena stosunku korzyści do ryzyka tej procedury oraz brak wskazań do chemioterapii zasadniczo wykluczają wykonywanie biopsji inwazyjnych. Niezależnie od tego, klinicyści powinni brać pod uwagę, że nie wszystkie guzy trzustki są rakami. W szczególności klinicyści powinni stawiać przed sobą dylemat diagnostyczny pomiędzy nieuleczalnym rakiem trzustki a poddającym się leczeniu przewlekłym ogniskowym zapaleniem trzustki o różnym przebiegu. Przedstawiamy przypadek wcześniej opisywanego nieuleczalnego guza trzustki, który przy ponownej ocenie rozpoznania spowodował ogniskowe zapalenie trzustki w kontekście choroby związanej z IgG4.
2. Prezentacja przypadku
W 2013 roku 87-letni mężczyzna został przyjęty do włoskiego szpitala obwodowego z bólem brzucha, utratą masy ciała, żółtaczką i dyskomfortem. Wykonano tomografię komputerową (nie pokazano) jamy brzusznej, która ujawniła obecność masy trzustkowej z rozsianym naciekaniem brzegów narządu i możliwym zajęciem żołądka. Takie podejście obrazowe budziło duże podejrzenie rozpoznania raka trzustki. Ze względu na wiek chorego i upośledzony stan sprawności chorego uznano za niezdolnego do wykonania biopsji trzustki i wypisano go ze szpitala. Nie zaproponowano choremu żadnej specyficznej terapii poza leczeniem paliatywnym. W domu, w ciągu następnych miesięcy, stan pacjenta ulegał wahaniom i charakteryzował się emocjonalnym niepokojem z powodu przypuszczalnej diagnozy. Rok później pacjent zgłosił się z żółtaczką cholestatyczną (bilirubina całkowita 7,2 mg/dl, bilirubina bezpośrednia 5,4 mg/dl, fosfataza alkaliczna 588 I.U./l, gamma-glutamylotransferaza 342 I.U./l), obustronnym obrzękiem ślinianek, rozsianymi węzłami chłonnymi i pogorszeniem ogólnego stanu klinicznego. Z tego powodu chory został przyjęty na oddział ratunkowy naszego szpitala, a następnie przekazany na oddział chorób wewnętrznych z rozpoznaniem progresji raka trzustki. Jednak przedłużające się przeżycie chorego, w stosunku do przypuszczalnego agresywnego rozpoznania nowotworu, oraz ogólna wydolność chorego skłoniły nas do ponownej oceny rozpoznania raka trzustki. Badanie tomografii komputerowej potwierdziło obecność masy trzustkowej (ryc. 1(a) i 1(b)). Aby lepiej ocenić charakter masy trzustkowej, wykonano badanie NMR. Jak przedstawiono na rycinie 2, zmiana ta była wysoce podejrzana o pochodzenie zapalne. Co więcej, obrzęk ślinianek i rozlana gruczolakowatość pacjenta sugerowały zaburzenia immunologiczne z ogniskowym zajęciem trzustki. Wśród najbardziej prawdopodobnych rozpoznań skupiliśmy się na chorobie związanej z IgG4 i chorobie Castlemana. Rutynowe markery autoimmunizacji (przeciwciała przeciwjądrowe, anty-dsDNA, test Reuma) były ujemne, podobnie jak pANCA i cANCA. Stwierdzono natomiast wysoki poziom immunoglobuliny poliklonalnej w surowicy (IgG 2922 mg/dl). Ze względu na wiek pacjentki oraz dotychczasowy, bardzo wymagający pod względem emocjonalnym wywiad, zdecydowaliśmy się nie wykonywać u niej adenopatii ani biopsji ślinianek i ograniczyć analizę do oznaczenia dawki immunoglobuliny IgG4. Podwyższona dawka IgG4 (IgG4 1070 mg/dl, (wartości prawidłowe 20-250 mg/dl)) wskazywała na chorobę związaną z IgG4. Pacjent otrzymał steroidy w małej dawce, co spowodowało nagłą i radykalną poprawę stanu klinicznego, cofnięcie się obrzęku ślinianek i gruczolaków oraz ustąpienie objawów brzusznych. Po siedmiomiesięcznej obserwacji pacjentka nie prezentowała żadnych objawów patologicznych, a jej stan sprawności uległ znacznej poprawie.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
Ten przypadek kliniczny wyraźnie uczy nas, że nie wszystkie masy trzustkowe są synonimem raka trzustki. Koncepcja ta ma istotne implikacje zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, u których rozpoznanie masy trzustkowej z reguły nie jest poddawane dalszej diagnostyce biopsyjnej. Jeśli wiek lub stan kliniczny nie pozwalają na wykonanie biopsji zmiany w trzustce, należy zdecydowanie zalecić ocenę wszystkich alternatywnych rozpoznań, nawet jeśli występują one rzadko. W szczególności klinicyści powinni zawsze brać pod uwagę ogniskowe zmiany zapalne trzustki jako rozpoznania alternatywne. Tutaj opisujemy alternatywną, trudną diagnozę choroby związanej z IgG4. Choroba związana z IgG4 jest chorobą o podłożu immunologicznym, charakteryzującą się patologicznie naciekiem komórek plazmatycznych zawierających IgG4 z towarzyszącym włóknieniem w zaangażowanych narządach. Cechą histopatologiczną choroby związanej z IgG4 jest gęsty naciek limfoplazmocytarny, charakteryzujący się co najmniej 10 komórkami IgG4 dodatnimi na pole dużej mocy i zorganizowany w piętrowy wzór. Ponadto obserwuje się obliteracyjne zapalenie żył i naciek eozynofilowy. Nacieki te często dotyczą gruczołów łzowych, ślinianek i trzustki, ale inne narządy mogą wykazywać podobne nacieki. U tego pacjenta, chociaż rozpoznanie nie zostało potwierdzone biopsją zmiany, na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych (choroba zapalna trzustki z zajęciem ślinianek i gruczolaków oraz wysokie stężenie IgG4 w surowicy) podejrzewano chorobę związaną z IgG4. Leczenie polega na podawaniu małych dawek steroidów z dobrym odsetkiem odpowiedzi na leczenie i przedłużoną poprawą jakości życia.
Zgoda
Przed złożeniem niniejszej pracy uzyskano świadomą zgodę pacjenta.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z niniejszym opisem przypadku.
Wkład Autorów
Alessandro Morotti i Dario Gned w równym stopniu przyczynili się do powstania tej pracy.
Podziękowania
Autorzy dziękują wszystkim członkom Oddziału Chorób Wewnętrznych III, w Szpitalu San Luigi, Orbassano, Włochy.
Dziękuję.