Brak skutecznego testu przesiewowego sprawia, że diagnozowanie raka jajnika na tyle wcześnie, że można go wyleczyć, jest wyzwaniem. Rak jajnika jest najbardziej śmiertelnym spośród wszystkich nowotworów ginekologicznych i piątą główną przyczyną zgonów z powodu raka wśród kobiet w Stanach Zjednoczonych. Na szczęście rosnąca liczba badań wykazała, że – wbrew powszechnej mądrości – rak jajnika daje wczesne objawy, choć często są one subtelne i łatwe do przeoczenia.
Aby pomóc lekarzom pierwszego kontaktu (PCP) w szybszym rozpoznaniu tych objawów, The Clinical Advisor rozmawiał z dwiema uznanymi w kraju ekspertkami, Barbarą A. Goff, MD, i Alice Spinelli, MSN, ARNP. Dr Goff, uważana za jednego z czołowych badaczy objawów raka jajnika, jest profesorem położnictwa i ginekologii oraz dyrektorem Oddziału Onkologii Ginekologicznej w University of Washington School of Medicine w Seattle. Pani Spinelli, pielęgniarka ginekologiczno-onkologiczna, pracuje w Gynecologic Oncology of Brevard w Melbourne, Fla. Jest ona również przeszłym prezesem Stowarzyszenia Pielęgniarek Onkologów Ginekologicznych.
Pytanie: Dlaczego rak jajnika był historycznie tak trudny do zdiagnozowania?
Dr Goff: Jajniki znajdują się głęboko w ciele, więc nie są dostępne do bezpośredniego badania palpacyjnego lub wizualizacji. Wśród kobiet i klinicystów istniał deficyt wiedzy na temat tej choroby i sposobów jej diagnozowania. ani Spinelli: Pojawiające się objawy są niejasne i mają raczej charakter żołądkowo-jelitowy niż ginekologiczny. Kiedy te kobiety w końcu udają się do swoich lekarzy pierwszego kontaktu, często zaczynają od wykonania badań gastrologicznych. Zespół jelita drażliwego jest najczęstszym błędnym rozpoznaniem raka jajnika. Chcemy, aby lekarze pierwszego kontaktu uwzględniali raka jajnika jako rozpoznanie różnicowe i rozpoczynali od badania miednicy. Niewykonywanie badań miednicy jest główną przyczyną opóźnień. Podobnie jest z wiekiem. Lekarze pierwszego kontaktu często zakładają, że kobiety poniżej 40 roku życia nie mogą mieć raka jajnika. Nie jest to prawdą.
Q:Czy często występują wczesne objawy?
Dr Goff: Nasze badania wykazały, że u ponad 90% kobiet, u których zdiagnozowano raka jajnika, występują wczesne objawy, choć często pozostają one nierozpoznane. Brałem udział w badaniach, które doprowadziły do stworzenia indeksu objawów do wykorzystania w badaniach przesiewowych pacjentek, u których prawdopodobieństwo rozwoju raka jajnika jest największe (Cancer. 2007;109:221-227). Do najczęstszych objawów należą bóle miednicy lub brzucha, wzdęcia brzucha, parcie na mocz, częstość oddawania moczu, uczucie sytości po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu oraz trudności w jedzeniu. Zazwyczaj u kobiet występuje kilka z tych objawów, ale u niektórych tylko jeden. W każdym przypadku, kobiety będą miały te objawy stosunkowo często w krótkim okresie czasu (JAMA. 2004;291:2705-2712).
Pani Spinelli: Jeśli pacjentka jest w okresie przedmenopauzalnym, rozpoznanie raka jajnika może być jeszcze trudniejsze. 30-letnia kobieta z masą w przydatkach powinna zostać wysłana do ginekologa ogólnego w celu dalszej oceny. Natomiast 70-letnia kobieta, u której brzuch jest tak rozdęty, że wygląda na ciężarną, powinna zostać skierowana do onkologa ginekologa (klinicysty najbardziej wykwalifikowanego do wykonywania operacji raka jajnika).
Continue Reading
Q:Co mogą zrobić lekarze POZ, aby uświadomić pacjentkom objawy raka jajnika?
Dr Goff: Kobiety muszą wiedzieć, że niektóre objawy, które wydają się niejasne i łagodne, mogą takie nie być. Lekarze pierwszego kontaktu mają obecnie znacznie mniej czasu, który mogą poświęcić pacjentkom. Pomocny może być indeks objawów. Lekarze POZ nie muszą edukować pacjentek per se, ale muszą być świadomi, które objawy mogą być związane z rakiem jajnika.
Pani Spinelli: Karty objawów są dostępne w Ovarian Cancer National Alliance (patrz „Gdzie uzyskać więcej informacji”). Umieść je w swojej poczekalni razem z ulotkami na temat pigułek antykoncepcyjnych. Wskazane może być również badanie ultrasonograficzne miednicy i badanie antygenu nowotworowego (CA) 125. Powiedz pacjentkom, co bierzesz pod uwagę. Nie „chroń” kobiet przed możliwością zachorowania na raka.
Q:Czy lekarze POZ powinni wykonywać badania w kierunku raka jajnika?
Dr Goff: Chciałabym, aby lekarze POZ korzystali z naszej listy kontrolnej objawów, aby decydować, kto powinien poddać się badaniom diagnostycznym. Potrzebne są jednak dodatkowe badania, aby sprawdzić, jak skuteczny będzie wskaźnik objawów. Jeśli na podstawie objawów podejrzewa się raka jajnika, kolejnym krokiem jest badanie miednicy, a następnie przezpochwowe badanie ultrasonograficzne (z badaniem CA 125 lub bez). Badania przesiewowe w populacji ogólnej nie są zalecane, z wyjątkiem kobiet z mutacjami genetycznymi lub historią rodziny, które stawiają je w grupie podwyższonego ryzyka.
Pani Spinelli: Nie ma testu przesiewowego dla raka jajnika. Oznaczenie CA 125 nie jest dobrym badaniem przesiewowym, ponieważ ma niską czułość i swoistość. Rutynowe badania przesiewowe prowadzą do niepotrzebnych testów, wydatków i udręki psychicznej. Endometrioza, na przykład, może fałszywie podnosić poziom CA 125. Z drugiej strony, tylko 50% pacjentek z wczesnym rakiem jajnika ma podwyższone stężenie CA 125. Najlepszym sposobem prowadzenia badań przesiewowych jest wsłuchiwanie się w skargi pacjentek i uwzględnianie raka jajnika w diagnostyce różnicowej.
Q:Które pacjentki powinny być badane?
Dr Goff: Ponieważ rak jajnika jest stosunkowo rzadki i istnieje tak wiele wyników fałszywie dodatnich, aktualne zalecenia mówią, że tylko pacjentki z podwyższonym ryzykiem na podstawie wywiadu osobistego lub rodzinnego powinny być poddawane badaniom przesiewowym w kierunku tej choroby. Jednakże, jeśli pacjentki skarżą się na objawy z listy kontrolnej, należy wykonać badanie miednicy i badanie rektowaginalne. Jeśli są jakiekolwiek nieprawidłowości, przejdź bezpośrednio do badania ultrasonograficznego. Jeśli badanie miednicy jest w normie, rozważ poczekanie. Nawet przy normalnym badaniu, możesz rozważyć przezpochwowe badanie ultrasonograficzne.
Q:Które kobiety są w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na raka jajnika?
Dr Goff: Na zwiększone ryzyko narażona jest osoba, u której stwierdzono raka piersi przed menopauzą lub w rodzinie występował rak piersi przed menopauzą, rak jajowodu, rak piersi u mężczyzn, pierwotny rak otrzewnej i rak jelita grubego. ani Spinelli: Każdy, kto ma w rodzinie znaną mutację genetyczną BRCA, jest w grupie podwyższonego ryzyka. Zwiększa to ryzyko w ciągu całego życia o 27%-44%. Innym znanym powiązaniem genetycznym jest dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego lub zespół Lyncha. Około 3% osób z rakiem jelita grubego jest nosicielami tego genu, który zwiększa szanse na rozwój raka jajnika o około 13%.
Q:Czy lekarze POZ mogą zrobić cokolwiek, aby pomóc kobietom zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka jajnika?
Dr Goff: Tabletki antykoncepcyjne zmniejszają ryzyko zachorowania na raka jajnika, nawet u kobiet, u których ryzyko to jest zwiększone. Kobiety, które mają dzieci, wydają się być w grupie zmniejszonego ryzyka. Podwiązanie jajowodów zmniejsza ryzyko. Dobre odżywianie, regularne ćwiczenia fizyczne i utrzymanie prawidłowej wagi są ważne w zapobieganiu wszystkim nowotworom.
Pani Spinelli: Tabletki antykoncepcyjne mogą zmniejszyć ryzyko nawet o 50% i chronić kobiety nawet przez 10 lat po zaprzestaniu ich stosowania.
Q:W jakich okolicznościach lekarze POZ powinni zalecać badania genetyczne w kierunku raka jajnika?
Dr Goff: U każdej pacjentki należy zebrać wywiad rodzinny i jeśli wskazuje on na istnienie ryzyka, umówić się na spotkanie z doradcą genetycznym. Doradca genetyczny może ocenić ryzyko i zalecić wykonanie badań.
Ms. Spinelli: Nikt nie powinien poddawać się badaniom bez uzyskania porady.
Q:W jaki sposób potwierdza się rozpoznanie raka jajnika?
Dr Goff: Poprzez operację. Badanie ultrasonograficzne może jedynie stwierdzić obecność lub brak masy. Potrzebna jest diagnoza tkankowa. Chociaż czasami wykonuje się biopsję igłową, raka jajnika najczęściej rozpoznaje się za pomocą laparoskopii lub laparotomii.
Q:W jakim stopniu, jeśli w ogóle, lekarze POZ powinni być zaangażowani w stałą opiekę nad pacjentkami z rakiem jajnika?
Dr Goff: Lekarze POZ są ważni w kierowaniu kobiet do odpowiednich specjalistów. Wskaźniki przeżycia są lepsze, gdy kobiety są leczone przez onkologów ginekologów. Poza tym ważne jest, aby pacjentki utrzymywały stały kontakt z lekarzem rodzinnym, aby upewnić się, że ich ciśnienie tętnicze jest utrzymywane, szczepienia przeciw grypie są aktualne, a podstawowe problemy zdrowotne są monitorowane.
Ms. Spinelli: Komunikuj się. Jeśli widzimy kogoś i zajmujemy się jego operacją i chemioterapią, nie obciążamy pacjenta całą odpowiedzialnością za komunikację.
Q:Jakie są perspektywy dla kobiet, u których zdiagnozowano dziś raka jajnika?
Dr Goff: Dla kobiet zdiagnozowanych wcześnie perspektywy są dobre; 70%-80% z nich przeżyje pięć lub więcej lat. W przypadku pacjentek z zaawansowaną chorobą, u których wykonano optymalną cytoredukcję (brak resztek raka po operacji), wskaźniki przeżycia wynoszą od 30% do 35%. Dla tych, u których nie wykonano cytoredukcji, odsetek wyleczeń wynosi od 15% do 20%.
Q:Jakie są najnowsze metody leczenia?
Dr Goff: Istnieją dwa etapy leczenia. Pierwszą z nich jest operacja, podczas której rak jajnika zostaje zdiagnozowany, a choroba poddana cytoredukcji. Drugą fazą jest chemioterapia. Chemioterapia dootrzewnowa jest stosowana w przypadku, gdy nowotwór został optymalnie zredukowany za pomocą cytoredukcji. W przeciwnym razie chemioterapia jest podawana dożylnie.
Ms. Spinelli: U 85% kobiet z rakiem jajnika rozpoznaje się go w zaawansowanym stadium (III lub IV). Wykazano, że chemioterapia dootrzewnowa (u kobiet, u których w czasie operacji można usunąć cały guz brutto) w połączeniu z chemioterapią dożylną zwiększa przeżywalność o 16 miesięcy.
Q:Co jest na horyzoncie, jeśli chodzi o nowe metody leczenia?
Dr Goff: Terapie celowane, które atakują specyficzne czynniki wzrostu nowotworu, a nie wszystkie szybko dzielące się komórki. Terapie celowane są zwykle mniej toksyczne niż konwencjonalna chemioterapia.
Ms. Spinelli: Jedną z najbardziej ekscytujących nowych technologii jest proteomika, która bada wzorce białek we krwi. Wczesne badania przeprowadzone na 100 kobietach z rakiem jajnika wykazały niemal stuprocentową dokładność w wykrywaniu raka jajnika, nawet bardzo wczesnego.
Technologia ta jest szybko rozwijana, a użyteczne narzędzie do badań przesiewowych będzie, miejmy nadzieję, dostępne w ciągu pięciu lat. Gdy rak jajnika zostanie wykryty w I stadium, jest w 95% uleczalny.
Pani Hordern jest niezależnym autorem tekstów medycznych w Missouri City w Teksasie.
Z wydania Clinical Advisor z 18 maja 2007 r.
Dziennik „Clinical Advisor”.