Mammografia jest „złotym standardem” w przemyśle medycznym jako narzędzie do badań przesiewowych w kierunku raka piersi od prawie czterech dekad, a procedura ta jest z wielkim zapałem narzucana kobietom przez lekarzy, programy zdrowia publicznego i organizacje zajmujące się walką z rakiem. Jednak coraz więcej dowodów naukowych wskazuje na to, że mammografia może być nie tylko o wiele mniej skuteczna, niż nam się wydaje, ale także ma liczne wady, które masowo dotykają kobiety. Czytaj dalej, aby dowiedzieć się o głównych wadach mammografii, o tym, co badania zalecają w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi oraz o obiecujących alternatywach wykrywania raka piersi.
Krótka historia mammografii
Mammograficzne badania przesiewowe w kierunku raka piersi zostały po raz pierwszy wprowadzone pod koniec lat 70-tych XX wieku, a na początku lat 80-tych zostały szeroko włączone do praktyki klinicznej. Przed rozpowszechnieniem mammografii badania wykrywające raka piersi opierały się głównie na samobadaniu piersi i klinicznych badaniach piersi przeprowadzanych przez lekarzy. W początkowym okresie stosowania mammografii badanie to stosowano tylko u kobiet z grupy wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi; dotyczyło to kobiet, u których w przeszłości występował rak piersi, których matka lub siostry chorowały na raka piersi lub które przekroczyły 50. rok życia.
Przedział czasu do dnia dzisiejszego pokazuje, że stosowanie mammografii gwałtownie wzrosło. Według najnowszych danych 66,8 procent kobiet w wieku powyżej 40 lat miało w ciągu ostatnich dwóch lat wykonaną mammografię, rocznie odbywa się średnio 15 milionów wizyt w gabinecie lekarskim, podczas których zlecono lub wykonano mammografię, a dodatkowe 3 miliony wizyt ambulatoryjnych zleciło lub wykonało mammografię (1).
Mimo tego ogromnego wzrostu wykorzystania mammografii istnieje znaczna liczba badań wskazujących, że powszechna, nadmiernie entuzjastyczna praktyka mammograficzna w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci miała niewielki lub żaden wpływ na wskaźniki umieralności na raka piersi (2). W rzeczywistości badania wskazują, że przesiewowe badania mammograficzne mogą przynieść więcej szkody niż pożytku. Mammografia wykazała szereg negatywnych skutków, w tym nadrozpoznawalność raka piersi, niepotrzebne leczenie raka piersi, nadmierny stres psychologiczny, nadmierne narażenie na promieniowanie oraz poważne ryzyko pęknięcia guza i rozprzestrzeniania się komórek rakowych (3, 4).
Czy badania mammograficzne mogą przynieść więcej szkody niż pożytku? #breastcancer
Mammography Screening Leads to Breast Cancer Overdiagnosis and Overtreatment
A 17-W trwającym 17 lat badaniu przeprowadzonym w Danii w latach 1980-2010 oceniano częstość występowania zaawansowanych (> 20 mm) i niezaawansowanych (≤ 20 mm) guzów raka piersi u kobiet w wieku od 35 do 84 lat, które albo regularnie poddawano badaniom przesiewowym w kierunku raka piersi, albo nie poddawano takim badaniom. Gdyby mammografia była skuteczna w zmniejszaniu częstości występowania zaawansowanych raków piersi, należałoby zaobserwować zmniejszenie częstości występowania zaawansowanych guzów u kobiet, które poddały się badaniom przesiewowym. Nie stwierdzono jednak różnicy w częstości występowania zaawansowanych nowotworów między grupami poddanymi i niepoddanymi badaniom przesiewowym. Ponadto w grupie poddanej badaniom przesiewowym stwierdzono znaczną nadrozpoznawalność raka piersi – w przybliżeniu co trzeci guz inwazyjny i przypadek raka przewodowego in situ (DCIS) stanowił nadrozpoznawalność raka piersi. Oznacza to, że dzięki mammografii przesiewowej u zdrowych kobiet zdiagnozowano raka piersi. Kobiety te musiały następnie radzić sobie z poważnym stresem psychologicznym związanym z diagnozą raka, jak również z licznymi fizycznymi szkodami związanymi z leczeniem raka, podczas gdy w rzeczywistości ich guzy nie były nowotworami wymagającymi leczenia (5).
W przeglądzie systematycznym opublikowanym kilka lat wcześniej znaleziono bardzo podobne wyniki; w Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Australii, Szwecji i Norwegii wskaźnik nadrozpoznawalności w zorganizowanych programach przesiewowych w kierunku raka piersi wynosił 52 procent, co oznacza, że jeden na trzy nowotwory w populacji objętej badaniami przesiewowymi był zdiagnozowany zbyt późno (6).
Dalsze badania wykazały, że przesiewowe badania mammograficzne doprowadziły do zwiększonego wykrywania małych guzów, ale tylko nieznacznie zmniejszyły częstość występowania guzów zaawansowanych. Wiele z małych guzów wykrywanych przez mammografię to nadrozpoznawalne przypadki raka piersi. Te małe guzy to narośla, które, gdyby pozostawić je w spokoju, nigdy nie rozwinęłyby się do zaawansowanego stadium. Jednak mammografia diagnozuje je jako raka, co z kolei powoduje, że niezliczone kobiety są przekonywane do poddania się leczeniu raka, z wszystkimi jego szkodami i skutkami ubocznymi, a bez żadnych korzyści. W odniesieniu do skromnego zmniejszenia liczby dużych guzów piersi odnotowanego powyżej, zmniejszenie to zostało przypisane ulepszonemu leczeniu raka piersi, a nie mammografii przesiewowej (7).
Mammografia selektywnie wykrywa bardziej korzystne guzy
Mammografia ma tendencję do selektywnego identyfikowania guzów o korzystnych cechach molekularnych, które są cechami ułatwiającymi leczenie raka piersi, oferując lepsze rokowanie. Wynika to z faktu, że guzy o korzystnych cechach mają tendencję do wolniejszego wzrostu, a więc istnieje większe okno czasowe, w którym mogą być wykryte przez mammografię przesiewową. W przypadku mammografii przesiewowej te korzystne guzy są zwykle diagnozowane na długo przed wystąpieniem objawów. Zjawisko to nazywane jest próbkowaniem na podstawie długości trwania (length-bias sampling) i odnosi się do statystycznego zniekształcenia wyników, które występuje, gdy badania przesiewowe identyfikują przypadki choroby przed wystąpieniem objawów, co sprawia wrażenie, że czas przeżycia dla danej choroby wydłuża się dzięki badaniom przesiewowym. Jednak korzystne nowotwory zazwyczaj odpowiadają na leczenie równie skutecznie w momencie prezentacji klinicznej (kiedy pojawiają się objawy), jak w momencie rozpoznania za pomocą mammografii, więc wcześniejsze wykrycie za pomocą mammografii przesiewowej nie przekłada się na zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi (8).
Gęstość tkanki piersi wpływa na zdolność mammografii do skutecznego wykrywania guzów. Tkanka piersi o niskiej gęstości ułatwia mammografii wizualizację guzów niż tkanka piersi o wyższej gęstości. W tłustej piersi czułość mammografii wynosi 98 procent; w bardzo gęstej piersi czułość spada do zaledwie 48 procent (9). Jest to istotna kwestia, ponieważ u kobiet po menopauzie (podgrupa naszej populacji, która poddaje się regularnym badaniom mammograficznym) tkanka piersi o dużej gęstości wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi, a także z obecnością guzów o bardziej agresywnych cechach, takich jak większe guzy i guzy negatywne dla receptorów estrogenowych. Względna łatwość, z jaką mammografia wykrywa korzystne guzy, doprowadziła do przeszacowania wpływu mammografii przesiewowej na umieralność z powodu raka piersi (10).
Radiation from Mammography May Increase Risk of Breast Cancer
Skumulowany efekt rutynowego przesiewowego badania mammograficznego może zwiększać ryzyko rozwoju raka piersi wywołanego promieniowaniem (11). Obecne zalecenia dotyczące przesiewowych badań mammograficznych doprowadziły do tego, że kobiety rozpoczynają je w młodszym wieku i częściej poddają się badaniom przesiewowym; zwiększyło to ilość promieniowania, na które narażone są piersi, a skutki tego nie są trywialne. Ponadto kobiety, które są narażone na promieniowanie w innych celach lub kobiety, które są nosicielkami genu BRCA (podatność na raka piersi), są w jeszcze większym stopniu narażone na negatywne skutki promieniowania mammograficznego (12).
Mimo że nie jest to bezpośrednie odzwierciedlenie wpływu mammografii na ryzyko zachorowania na raka piersi, inne badania badające wpływ diagnostycznego prześwietlenia klatki piersiowej na ryzyko zachorowania na raka piersi wykazały, że ekspozycja na promieniowanie medyczne zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi (13).
Mammografia może rozrywać guzy i rozprzestrzeniać komórki złośliwe
Mammografia polega na ściśnięciu piersi między dwiema płytkami w celu rozłożenia tkanki piersi do obrazowania. Dzisiejsze urządzenia mammograficzne wywierają na piersi nacisk o sile 42 funtów. Nie dziwi więc, że może to powodować znaczny ból. Z uciskiem na piersi wiąże się jednak także poważne zagrożenie dla zdrowia. Do pęknięcia otoczki guza nowotworowego potrzeba zaledwie 22 funtów nacisku (14). W związku z tym nacisk wywierany podczas procedury mammograficznej może potencjalnie doprowadzić do pęknięcia istniejących guzów i rozprzestrzenienia się złośliwych komórek do krwiobiegu (15).
Konflikty interesów a zalecenia dotyczące mammografii
W literaturze medycznej istnieje znaczna stronniczość w odniesieniu do mammografii. Doprowadziło to do znacznej nadrozpoznawalności raka piersi i nadmiernego leczenia, a także znacząco wpłynęło na postrzeganie przez kobiety rzekomej skuteczności mammografii.
Przegląd literatury 171 artykułów w czasopiśmie Evidence-Based Medicine wykazał, że znaczna liczba badań dotyczących skuteczności mammografii została opublikowana przez grupy interesów i autorów zainteresowanych badaniami mammograficznymi. Artykuły w czasopismach naukowych dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka piersi napisane przez autorów, którzy mają własny interes w praktyce mammograficznej, mają tendencję do podkreślania potencjalnych korzyści z mammografii, przy jednoczesnym bagatelizowaniu lub całkowitym odrzuceniu głównych szkód, takich jak nadmierna diagnostyka i nadmierne leczenie. Autorzy mogą mieć interes w promowaniu mammografii, jeżeli uzyskują dochody z programów badań mammograficznych lub jeżeli publikują w czasopismach naukowych powiązanych z grupami interesów politycznych, takich jak American Cancer Society, które ma powiązania finansowe z producentami sprzętu mammograficznego (16, 17).
Z powodu konfliktu interesów badania wykorzystywane do opracowywania zaleceń dotyczących protokołów badań mammograficznych są stronnicze i nie odzwierciedlają w sposób prawdziwy skuteczności mammografii w zmniejszaniu umieralności na raka piersi. Ma to duży wpływ na rozwój programów badań mammograficznych (18).
Postrzeganie korzyści z mammografii a rzeczywistość
W badaniu postrzegania mammografii przez amerykańskie kobiety 717 z 1 003 kobiet (71.5 proc.) stwierdziło, że ich zdaniem mammografia zmniejsza ryzyko zgonu z powodu raka piersi o co najmniej połowę, a 723 kobiety (72,1 proc.) sądziły, że na 1000 kobiet zaproszonych na badania przesiewowe można zapobiec co najmniej 80 zgonom. Jednak na podstawie amerykańskich statystyk umieralności mammografia przesiewowa zapobiega mniej więcej jednemu zgonowi na 1000 kobiet poddanych badaniom przesiewowym. Ze względu na wpływ propagandy mammograficznej wyobrażenia kobiet na temat skuteczności mammografii są zbyt optymistyczne i nawet w niewielkim stopniu nie odzwierciedlają rzeczywistej skuteczności mammografii w zapobieganiu zgonom z powodu raka piersi (19).
Badania wykazały również, że kobiety lepiej poinformowane o ryzyku nadmiernego wykrycia i zdiagnozowania raka piersi związanym z badaniami mammograficznymi są mniej skłonne do udziału w badaniach mammograficznych (20).
Informed Choice Is in Jeopardy
Badania wskazują, że kobiety chcą mieć wyważone informacje i dzielić się decyzją ze swoim lekarzem, jeśli chodzi o to, czy zdecydują się na mammografię przesiewową, czy nie. Wiele kobiet twierdzi jednak, że nigdy nie zostały poinformowane o wadach mammografii, takich jak ryzyko postawienia zbyt wielu diagnoz, niepotrzebne leczenie raka, nadmierne narażenie na promieniowanie oraz możliwość pęknięcia guza. Brak zrównoważonych informacji na temat mammografii dostarczanych kobietom zagraża ich zdolności do podejmowania własnych decyzji dotyczących opieki zdrowotnej (21).
Podejmowanie decyzji dotyczących mammografii
Jaka jest najlepsza decyzja w odniesieniu do mammografii? Jest to pytanie, nad którym prawdopodobnie zastanawia się wiele kobiet w miarę narastania krytyki tej techniki diagnostycznej. Prawda jest taka, że wytyczne dotyczące zalecanej częstotliwości badań mammograficznych oraz wieku, w którym należy rozpocząć badania, różnią się w zależności od organizacji lub komitetu. American Cancer Society twierdzi, że kobiety w wieku od 40 do 44 lat powinny mieć możliwość rozpoczęcia corocznych badań przesiewowych w kierunku raka piersi, kobiety w wieku od 45 do 54 lat powinny wykonywać badania mammograficzne co roku, kobiety w wieku 55 lat i starsze powinny przechodzić na badania mammograficzne co dwa lata, a badania przesiewowe powinny być kontynuowane tak długo, jak długo kobieta cieszy się dobrym zdrowiem (22). U.S. Preventive Services Task Force ma bardziej liberalne zalecenia i sugeruje, że decyzja o rozpoczęciu badań mammograficznych przed 50. rokiem życia powinna być „decyzją indywidualną”, że kobiety w wieku 50-74 lat powinny wykonywać badania mammograficzne co dwa lata oraz że nie ma wystarczających dowodów na to, że kobiety powyżej 75. roku życia powinny w ogóle wykonywać badania mammograficzne (23).
W świetle tych wszystkich informacji należy podkreślić, że badania mammograficzne są bardzo osobistą decyzją, którą należy podjąć z pomocą bezstronnego lekarza i z pełną świadomością potencjalnych wad. Kobiety powinny być również w pełni poinformowane o alternatywnych narzędziach do badań przesiewowych w kierunku raka piersi. Niektóre z tych alternatywnych narzędzi mogą być pomocnymi technikami uzupełniającymi mammografię, a inne mogą w rzeczywistości zastąpić badania mammograficzne.
Alternatywne narzędzia przesiewowe
Alternatywne narzędzia przesiewowe w stosunku do mammografii obejmują kliniczne badanie piersi, mammografię cyfrową, ultrasonografię i termografię.
- Kliniczne badanie piersi (CBE) jest fizycznym badaniem piersi przeprowadzanym przez wyszkolonego pracownika służby zdrowia. Dodanie przesiewowej mammografii do klinicznego badania piersi nie zmniejszyło ryzyka śmiertelności z powodu raka piersi, co wskazuje, że CBE jest bardzo skutecznym narzędziem przesiewowym (24). Jednak CBE jest zwykle nadal łączone z co najmniej jednym dodatkowym rodzajem narzędzia przesiewowego, takim jak termografia lub ultrasonografia.
- Mammografia cyfrowa umożliwia rejestrowanie obrazów piersi w formacie cyfrowym, a nie na kliszy, jak w przypadku tradycyjnej mammografii. Badania wykazują, że mammografia cyfrowa jest co najmniej tak samo czuła i swoista, jeśli nie bardziej czuła i swoista, niż mammografia na kliszy. Ponadto mammografia cyfrowa ma te zalety w porównaniu z mammografią na kliszy, że operator ma natychmiastowy dostęp do obrazów, obrazy mogą być przechowywane w komputerach, a także można je ulepszać i manipulować nimi, co pozwala na wizualizację subtelnych zmian w strukturze tkanki w piersi (25). Chociaż mammografia cyfrowa nadal wiąże się z uciskiem piersi, wykorzystuje mniejszą dawkę promieniowania niż mammografia filmowa. Mammografia cyfrowa może wkrótce stać się nowym samodzielnym „złotym standardem” w wykrywaniu raka piersi.
- Termografia wykorzystuje technologię podczerwieni do wykrywania stanów zapalnych w tkance piersi. Jest nieinwazyjna, nie emituje promieniowania, może być wykonywana w czasie ciąży i w przeciwieństwie do mammografii skutecznie uwidacznia gęstą tkankę piersi. Badania termograficzne wykazują wysoką czułość i swoistość. Za jedną z wad tego narzędzia uznaje się wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich. Jednak te fałszywie dodatnie wyniki mogą być w rzeczywistości nieprawidłowymi wzorcami termicznymi, które zapowiadają przyszły nowotwór, który nie zaczął jeszcze rosnąć do fizycznie wykrywalnych rozmiarów. Teorię tę potwierdzają badania, w których termografia wykrywała nieprawidłowe wzorce cieplne w piersiach na kilka lat przed postawieniem diagnozy raka piersi. Termografia może być zatem cennym narzędziem przesiewowym ze względu na zdolność do wykrywania zmian czynnościowych w tkance piersi przed pojawieniem się zmian strukturalnych, które występują w stanie nowotworowym (26, 27, 28).
- Ultradźwięki są nieinwazyjnym narzędziem diagnostycznym, które nie emituje promieniowania i jest bezpieczne do stosowania w czasie ciąży. Ultrasonografia wykazała zdolność do wykrywania raka piersi z szybkością porównywalną do mammografii, a jednocześnie jest bardzo ekonomiczna i przyjazna dla pacjenta. Potencjalną wadą jest to, że USG może nie być w stanie wykryć guzów o wielkości mniejszej niż 1 cm. Ponadto, ultrasonografia jest narzędziem wysoce zależnym od operatora i wymaga zaangażowania wykwalifikowanego sonologa. Niemniej jednak, ultrasonografia jest bardzo obiecującym narzędziem do badań przesiewowych w kierunku raka piersi i może pewnego dnia stać się samodzielną alternatywą dla mammografii (29).
.