Dyskusja
Naczynia udowe są ważnym miejscem dostępu naczyniowego. Żyła udowa jest użytecznym miejscem dla centralnego dostępu żylnego u dzieci, a przezskórne nakłucie tętnicy udowej jest najczęstszym sposobem dostępu do układu tętniczego dla procedur diagnostycznych i interwencyjnych.
Przypadkowe nakłucie tętnicy udowej jest uznanym powikłaniem dostępu żylnego do żyły udowej i może wystąpić w do 10% procedur. Nakłucie tętnicy może być powikłane przez tworzenie się krwiaka okołotętniczego, przetoki tętniczo-żylne, tętniaki rzekome, zakrzepicę i krwotok.
Dla celowego nakłucia tętnicy udowej, wskaźnik powikłań w miejscu nakłucia wynosi od 0,11 do 0,47% . Tętnica udowa wspólna jest zwykle miejscem z wyboru do nakłucia tętnicy. Nakłucia dystalnie od rozwidlenia tętnicy udowej wspólnej wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia urazów po cewnikowaniu, takich jak tętniak rzekomy, krwiak, przetoka tętniczo-żylna i niedrożność naczyń związana z cewnikiem. Nakłucie powyżej więzadła pachwinowego do tętnicy biodrowej zewnętrznej grozi krwawieniem wewnątrz- lub zaotrzewnowym. Przypadkowe nakłucia żył są często nierozpoznawane, a wskaźniki mogą być podobne do tych podawanych dla przypadkowych nakłuć tętnic podczas dostępu żylnego. Powikłania obejmują krwiak, zakrzepicę i przetokę tętniczo-żylną.
Tradycyjnie przyjęty układ anatomiczny naczyń pachwinowych, przedstawiony w tekstach anatomicznych, przedstawiono na rycinie 1.
Uproszczony schemat anatomiczny przedstawiający klasyczne boczne położenie tętnicy udowej w stosunku do żyły udowej w pachwinie, przerysowany z wielu tekstów anatomicznych.
Standardowe teksty anatomiczne stwierdzają , że żyła udowa leży za tętnicą na wierzchołku trójkąta udowego, 10 cm poniżej więzadła pachwinowego . Nasze wyniki badań ultrasonograficznych sugerują, że rysunek na rycinie 2 lepiej oddaje rzeczywiste stosunki anatomiczne.
Ta rycina odnosi się do najczęściej obserwowanych przekrojowych ultrasonograficznych wyglądów z uproszczoną trójwymiarową reprezentacją rozmieszczenia tętnicy i żyły na trzech poziomach badanych. Obrazy ultrasonograficzne pokazują, od góry do dołu, tętnicę udową wspólną przechodzącą nad i przyśrodkowo nad żyłą udową, dzielącą się na tętnicę udową górną i głęboką, tętnicę udową powierzchowną, która w końcu leży powierzchownie nad żyłą 4 cm poniżej więzadła pachwinowego. Dla uproszczenia, podział tętnicy na jej gałęzie nie jest pokazany na rysunku linii.
Tętnica, zamiast być boczna do żyły, była bardziej powierzchowna. Zaobserwowaliśmy nakładanie się tętnicy nad żyłą w obrębie trójkąta udowego w większości naszych przedmiotów, dobrze w 10-cm odległości między więzadłem a wierzchołkiem trójkąta udowego. Bliżej do więzadła pachwinowego, częstotliwość nakładania się była mniej ale to było jeszcze większe niż oczekiwałoby według literatury.
Mogliśmy znaleźć żadne studia , które implikowały anatomiczną zmienność w obrębie trójkąta udowego jak przyczyniający się do komplikacji. Badanie dysekcji przeprowadzone przez Boscha et al. znalazło żyłę leżącą przyśrodkowo do tętnicy przy więzadle pachwinowym we wszystkich oprócz jednego z 35 badanych kadawerów; pozostały kadawer miał tętnicę udową całkowicie nakładającą się na żyłę w tym punkcie. Oni znaleźli średnią odległość od więzadła pachwinowego do miejsca , gdzie żyła zaczyna przechodzić za tętnicą by być 6.6 cm (zakres 0.0-11.0 cm) i tylko w trzech przypadkach był ten pomiar mniej niż 4 cm.
Wyraźnie wykazaliśmy, że wbrew standardowym tekstom anatomicznym, wspólna tętnica udowa i tętnica udowa powierzchowna zachodzą na żyłę udową w znaczącej liczbie badanych. Ponadto, stopień i częstotliwość nakładania się tętnicy udowej powierzchownej wzrasta jak naczynia przechodzą w kierunku wierzchołka trójkąta udowego. Nasze ustalenia mogą różnić się od wcześniejszych prac, ponieważ są oparte na pomiarach in vivo.
Nasze wyniki sugerują, że istnieją jedynie niewielkie marginesy bezpieczeństwa w odniesieniu do odpowiedniego miejsca kaniulacji. Stosując technikę „ślepą”, igła jest wprowadzana do tkanek pod kątem, a zatem końcówka igły może nie znajdować się blisko miejsca wkłucia. Nasze wyniki sugerują, że „bezpieczna” odległość 2-4 cm poniżej więzadła daje niewielkie pole do popełnienia błędu, zwłaszcza że badanie kliniczne pachwiny nie pozwoliło w sposób użyteczny przewidzieć anatomii naczyniowej.
Kaniulacja żyły udowej powinna być wykonana jak najbliżej więzadła pachwinowego, co minimalizuje ryzyko nakłucia tętnicy udowej wspólnej lub powierzchownej. Kaniulacja tętnicy udowej również powinna nastąpić jak najbliżej więzadła pachwinowego, aby uniknąć niezamierzonej kaniulacji tętnicy udowej powierzchownej. Nasze wyniki potwierdzają spostrzeżenia innych autorów sugerujących, że anatomiczne punkty orientacyjne nie są wiarygodne w lokalizacji rozwidlenia tętnicy udowej. Istotnie, samo więzadło pachwinowe jest słabo wyczuwalne palpacyjnie i zajmuje zmienne położenie w stosunku do środkowej części głowy kości udowej, co jest częstym punktem orientacyjnym wykorzystywanym przez radiologów do wyboru odpowiedniego miejsca kaniulacji.
Ultrasound guidance of needle insertion reduces the incidence of complications . Uważamy, że ultrasonografia powinna być stosowana bardziej rutynowo, szczególnie w „trudniejszych” przypadkach dostępu naczyniowego do tętnicy udowej, takich jak osoby otyłe i te z koagulopatią lub chorobą naczyń obwodowych. Wiedza o różnicach w anatomicznej relacji tych naczyń zmniejszy, mamy nadzieję, wskaźniki komplikacji ślepych technik używanych do kaniulacji albo żyły udowej albo tętnicy.