Introduction
Odma opłucnowa, gromadzenie się gazu w jamie opłucnej, jest spowodowana urazem, procesami zakaźnymi, takimi jak gruźlica, lub powstaje samoistnie. Spontaniczna odma opłucnowa powstaje albo na podłożu innych patologii, takich jak mukowiscydoza, rozedma płuc i choroby tkanki łącznej, albo jest uważana za pierwotną, jeśli nie występują żadne z tych predyspozycji. W pierwotnej samoistnej odmie opłucnowej (PSP) makroskopowo widoczne obszary osłabienia na opłucnej trzewnej (tzw. pęcherze lub bulle) są obecne u większości pacjentów i często są obustronne .
PSP występuje do 10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, z roczną częstością występowania około 20/100000 pacjentów rocznie. Czynnikami ryzyka są wysoki wzrost i niski wskaźnik masy ciała. Palenie tytoniu jest również zewnętrznym czynnikiem ryzyka.
Patofizjologia
Mimo, że PSP jest definiowane jako występujące bez uchwytnej etiologii, jest ono związane z pewnymi zmianami strukturalnymi płuc i opłucnej. Zazwyczaj obecne są pęcherze i bańki, głównie w koniuszkowych częściach płuc. W niektórych przypadkach, niespecyficzny przewlekły proces zapalny dystalnych dróg oddechowych może być zidentyfikowany w badaniu histologicznym.
Prezentacja kliniczna i ocena
Typowy pacjent jest wysokim, szczupłym, młodym mężczyzną, skarżącym się na nagły początek ostrego bólu w klatce piersiowej, czasami związanego z intensywną aktywnością. Pacjent może wykazywać tachypnea, ale zazwyczaj nie ma klinicznie wykrywalnej sinicy. Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący jawnych lub ukrytych wcześniejszych odmy opłucnowej, a także wywiad rodzinny w kierunku chorób tkanki łącznej. Jeśli u pacjenta występują kliniczne kryteria zespołu Marfana, wskazana jest konsultacja kardiologiczna i wykonanie badania echokardiograficznego. W wybranych przypadkach należy rozważyć i wykluczyć choroby zakaźne i przewlekłe, takie jak gruźlica i mukowiscydoza. Ocenia się parametry życiowe, a w przypadku wystąpienia duszności, tachypnea lub niskiego wysycenia tlenem należy niezwłocznie podać tlen uzupełniający.
W celu oceny odmy opłucnowej wykonuje się zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w płaszczyźnie czołowej i bocznej. Stopień ciężkości odmy wraz z objawami określają najwłaściwsze leczenie.
Liczba anomalii wykrytych na radiogramach (pogrubienie opłucnej: pęcherzyki/bulle; nierówności opłucnej i zrosty opłucnej) koreluje z ogólnym ryzykiem nawrotu choroby.
Większość lekarzy zastrzega wykonanie tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej u pacjentów z nawracającą odmą opłucnową.
Leczenie
Nie ma uniwersalnego konsensusu dotyczącego leczenia PSP. Całkowite ryzyko nawrotu PSP wynosi 30, 62 i 82% odpowiednio po pierwszym, drugim i trzecim epizodzie. W związku z tym postępowanie nieoperacyjne, polegające na obserwacji małych odmy opłucnowej lub drenażu cewnikiem/rurką klatki piersiowej u chorych z objawami, wydaje się racjonalne w początkowym okresie. Interwencja chirurgiczna jest uzasadniona w przypadku pacjentów powracających z więcej niż jednym epizodem odmy opłucnowej lub osób, które planują angażować się w działania wysokiego ryzyka (takie jak na przykład latanie lub nurkowanie). Ponadto bulle lub pęcherze w obrazie diagnostycznym są istotnym powodem do resekcji i pleurodezy, ponieważ u tych chorych częstość nawrotów jest większa. Opublikowano konsensus dotyczący postępowania w określonych scenariuszach klinicznych pierwotnej samoistnej odmy opłucnowej, który może służyć jako wskazówka.
Postępowanie operacyjne polega na wycięciu wszystkich zidentyfikowanych krwawień lub pęcherzyków wraz z pleurodezą lub pleurektomią koniuszkowej jamy opłucnej.
Resekcja pęcherzyków i pleurodeza poprzez torakoskopię lub minitorakotomię okazały się równie skuteczne pod względem częstości nawrotów, częstości powikłań i długości pobytu pooperacyjnego, chociaż satysfakcja pacjenta po torakoskopii okazała się wyższa .
Co ciekawe, pęcherzyki lub bańki są wykrywane tylko w 71% przypadków w czasie operacji, a rzeczywiste miejsce przecieku powietrza jest identyfikowane tylko w 26% przypadków. Istnieją kontrowersje, czy resekcja płuca koniuszkowego powinna być wykonywana „na ślepo”, jeśli nie zidentyfikowano anomalii opłucnej trzewnej.
Pojawiają się również kontrowersje, czy bezobjawowe, kontralateralne krwawienia wykryte w TK powinny skłonić chirurga do wykonania obustronnej resekcji i pleurodezy. Jednak w jednym z badań ryzyko nawrotu odmy opłucnowej zmniejszyło się z 17% do 0%, gdy zabieg wykonano jednocześnie po obu stronach w czasie obserwacji 18 miesięcy. Co więcej, w badaniu pediatrycznym wszystkie dzieci z potwierdzonymi przez CT krwawieniami, u których nie wykonano operacji po tej stronie, ostatecznie prezentowały nawrót .
Ale chociaż resekowana tkanka może wykazywać różne zmiany makroskopowe i mikroskopowe, wyniki histopatologiczne nie zmieniły późniejszej terapii klinicznej w badaniu obejmującym 64 przypadki . Dlatego przydatność wysyłania wyciętych wycinków płuc do analizy histologicznej w przypadkach z typowym PSP jest co najmniej dyskusyjna.
Technika torakoskopowa
Pacjent jest układany w pozycji odleżynowej kontralateralnej do strony objawowej. Zazwyczaj wykonuje się technikę 3 trokarów. W większości przypadków stosuje się instrumenty i optykę 5 mm, szczególnie dlatego, że zapewniają one większy nacisk na tkankę niż instrumenty 3 mm. Pierwszy trokar umieszczany jest w 5. lub 6. przestrzeni międzyżebrowej na linii środkowo-pachowej. Następnie dokonuje się inspekcji powierzchni płuca, a pozostałe trokary umieszcza się w zależności od umiejscowienia ewentualnych krwawień. Ponieważ są one najczęściej zlokalizowane koniuszkowo, umieszczenie ich nisko w klatce piersiowej zwykle pozwala na uzyskanie odpowiedniej przestrzeni roboczej, a także ułatwia pleurodezę górnej części klatki piersiowej. Jeśli chirurg planuje wykonanie blebektomii/resekcji płuca za pomocą staplera endoskopowego, trokar o odpowiedniej średnicy musi być umieszczony strategicznie, szczególnie biorąc pod uwagę odległość kątowania od szczęk staplera, jeśli kątowanie jest pożądane lub konieczne, aby dotrzeć do tkanek. Torakoskop powinien mieć kąt optyczny 30° lub 45°, aby umożliwić odpowiednią inspekcję wszystkich struktur.
Wybiórcza intubacja płuc nie jest wymogiem, ale w jednym z badań stwierdzono, że może ona skrócić czas operacji i zmniejszyć odsetek powikłań śródoperacyjnych. W większości przypadków insuflacja przestrzeni opłucnowej dwutlenkiem węgla przy ciśnieniu około lub nieco powyżej PEEP może zoptymalizować przestrzeń roboczą.
Najpierw wszystkie płaty płuca i jego powierzchnie opłucnowe są oceniane pod kątem obecności krwawień i pęcherzyków oraz innych anomalii (ryc. 1). Większość chirurgów preferuje użycie staplera endoskopowego do resekcji zmian (ryc. 2), chociaż zaproponowano również endoskopowe pętle i endoskopowe szycie. Po wycięciu możliwych do zidentyfikowania pęcherzyków i baniek wykonuje się pleurodezę lub pleurektomię. Do pleurodezy można użyć gąbki z gazy lub sterylnego noża elektrokauteryzacyjnego, ścierając szczególnie górną część jamy opłucnej. Niektórzy chirurdzy uzupełniają pleurodezę mechaniczną środkiem sklerotyzującym, takim jak minocyklina, tetracyklina lub talk. Alternatywnie można rozebrać opłucną ciemieniową nacinając ją podłużnie kauterem haczykowym, a następnie chwytając luźny koniec grasperem i „zwijając” opłucną wokół narzędzia (ryc. 3). Wykazano, że pleurektomia i pleurodeza są równie skuteczne. Rurka piersiowa jest umieszczana przez jeden z portów i utrzymywana na ssaniu przez 24-48 godzin, aby upewnić się, że płuco jest w pełni rozprężone, a powierzchnia trzewna przylega do ściany klatki piersiowej.
Ryc. 1: Pęcherz (długa strzałka) widoczny w lewym płacie dolnym u nastolatka z nawracającą odmą opłucnową. Widoczne jest również włókniste pasmo (krótka strzałka) prowadzące w kierunku szczytu płata górnego, gdzie znajduje się obszar zbliznowaciałej opłucnej, będący następstwem wcześniej pękniętego pęcherzyka.
Rycina 2: Pęcherzyk płata dolnego resekowany przy użyciu staplera endochirurgicznego.
Ryc. 3: W tym przypadku pleurektomia została wykonana poprzez podłużne nacięcie opłucnej za pomocą elektrokautera, uchwycenie wolnego brzegu i „zwinięcie” go na chwytaku.
Opieka pooperacyjna i powikłania
Odsetek nawrotów jest znacząco wyższy u pacjentów poddanych wyłącznie blebectomii w porównaniu z tymi, u których wykonano jednocześnie blebectomię i pleurodezę . Ogólnie, częstość nawrotów pooperacyjnych wynosi około 5%. Inne długoterminowe powikłania są rzadkie. Chociaż brak jest danych na temat tego, kiedy podróż samolotem po leczeniu chirurgicznym samoistnej odmy opłucnowej jest bezpieczna, większość autorytetów sugeruje odczekanie co najmniej 2 tygodni po uzyskaniu efektu radiologicznego.
Podsumowanie
Leczenie nawrotowej samoistnej odmy opłucnowej polega na chirurgicznym usunięciu pęcherzyków i baniek z jednoczesną pleurodezą lub pleurektomią. Chociaż metoda torakoskopowa jest co najmniej tak samo bezpieczna i skuteczna jak metoda otwarta, wiąże się ona z wyższą ogólną satysfakcją pacjenta w okresie pooperacyjnym.
1. Grundy S, Bentley A, Tschopp J. Primary spontaneous pneumothorax: A diffuse disease of the pleura. Respirateion 2012;83:185-9
2. MacDuff A, Arnold A, Harvey J: Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65:ii18-ii31
3. Ayed AK1, Chandrasekaran C, Sukumar M. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax: clinicopathological correlation. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:221-5
4. Ganesalingam R1, O’Neil RA, Shadbolt B, Tharion J. Radiological predictors of recurrent primary spontaneous pneumothorax following non-surgical management. Heart Lung Circ 2010;19:606-10
5. Gobbel W. Spontaneous pneumothoorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:331-45
6. Baumann MH1, Strange C, Heffner JE et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119:590-602
7. Foroulis CN1, Anastasiadis K, Charokopos N et al. A modified two-port thoracoscopic technique versus axillary minithoracotomy for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax: a prospective randomized study. Surg Endosc 2012;26:607-14
8. Chou SH1, Li HP, Lee JY, Chang SJ et al. Is prophylactic treatment of contralateral blebs in patients with primary spontaneous pneumothorax indicated? J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1241-5
9. Nathan N1, Guilbert J, Larroquet M et al. Efficacy of blebs detection for preventive surgery in children’s idiopathic spontaneous pneumothorax. World J Surg 2010;34:185-9
10. Khan OA1, Tsang GM, Barlow CW, Amer KM. Routine histological analysis of resected lung tissue in primary spontaneous pneumothorax – is it justified? Heart Lung Circ 2006;15:137-8
11. Cheng YL, Huang TW, Lee SC, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery using single-lumen endotracheal tube anaesthesia in primary spontaneous pneumothorax. Respirology 2010;15:855-9
12. Liu YH, Chao YK, Wu YC et al. Bullae ablation in primary spontaneous pneumothorax. World J Surg 2009;33:938-42
13. Cheng YJ, Kao EL. Prospective comparison between endosuturing and endostapling in treating primary spontaneous pneumothorax. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004;14:274-7
14. Chen J, Hsu H, Huang P et al. Thoracoscopic Pleurodesis for Primary Spontaneous Pneumothorax With High Recurrence Risk: A Prospective Randomized Trial. Ann Surg 2012;255:440-5
15. Loubani M, Lynch V. Video assisted thoracoscopic bullectomy and acromycin pleurodesis: an effective treatment for spontaneous pneumothorax. Respir Med 2000;94: 888-90
16. Sakurai H. Videothoracoscopic surgical approach for spontaneous pneumothorax: review of the pertinent literature. World J Emerg Surg. 2008;3:23
17. Cheatham ML1, Safcsak K. Air travel following traumatic pneumothorax: when is it safe? Am Surg 1999;65:1160-4
Autor
Oliver J. Muensterer, MD, PHD
Division of Pediatric Surgery
New York Medical College,
Valhalla, NY 10595