Ryzyko powikłań położniczych przy leczeniu dysplazji szyjki macicy

Dysplazja szyjki macicy jest schorzeniem często spotykanym przez ginekologa. Jest ona albo leczona (poprzez wycięcie lub ablację) albo monitorowana, w zależności od stopnia zaawansowania zmiany, wywiadu cytologicznego, historii choroby i celów rozrodczych. Dysplazja szyjki macicy często pojawia się u kobiet w wieku reprodukcyjnym. Dlatego przy podejmowaniu decyzji o leczeniu lub monitorowaniu, jak również przy wyborze metody leczenia, należy rozważyć wpływ na reprodukcję.

Tło

Około dwie trzecie infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego ustępuje w ciągu roku, a ponad 90% w ciągu 2 lat. Podobnie, zmiany o niskim stopniu zaawansowania w śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN 1) często ustępują. Zmiany o wysokim stopniu zaawansowania (CIN 2 i CIN 3) ustępują rzadziej, przy czym odpowiednio 5% i 12%-40% zmian ulega progresji do raka inwazyjnego. W związku z tym zwykle zalecane jest leczenie.

Metody leczenia obejmują wycięcie i ablację. Metody wycięcia obejmują konizację zimnym nożem (CKC), procedurę elektrochirurgicznego wycięcia pętli (LEEP) lub laser. Ablacja zazwyczaj obejmuje krioterapię lub laser. Obie metody mają podobną skuteczność.1

Obstetric implications

Potencjalne ryzyko położnicze związane z leczeniem CIN obejmuje niepłodność, spontaniczną aborcję, przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPROM), przedwczesny poród i śmiertelność okołoporodową/neonatalną. Ryzyko to jest omówione indywidualnie poniżej. Mechanizmy, które zostały zasugerowane dla tych powikłań obejmują zmniejszoną ilość śluzu szyjkowego, blizny szyjki utrudniające poczęcie lub rozwarcie, utratę objętości szyjki macicy, rozpad kolagenu i procesy immunologiczne spowodowane zmniejszoną obroną fizyczną lub zmianami mikrobiomu.

Płodność

Badania wykazały, że leczenie nie wydaje się utrudniać poczęcia. Ogólny wskaźnik ciąż jest wyższy wśród leczonych kobiet niż u kobiet nieleczonych. Wskaźniki ciąż nie różnią się wśród kobiet zamierzających zajść w ciążę lub wśród kobiet próbujących zajść w ciążę przez ponad 12 miesięcy, z zastrzeżeniem, że badania te są niejednorodne.2,3

Poronienia

Nie zaobserwowano różnicy w całkowitym (mniej niż 24 tygodnie) wskaźniku poronień lub wskaźniku poronień w pierwszym trymestrze (mniej niż 12 tygodni) wśród kobiet leczonych i nieleczonych. Jednakże wskaźnik poronień w drugim trymestrze jest znacząco wyższy wśród kobiet leczonych (współczynnik ryzyka, 2,60).2 Ryzyko to jest najbardziej zauważalne po konizacji laserowej lub LEEP.4 Może również istnieć związek pomiędzy ablacją a utratą ciąży.

Przedwczesny poród i PPROM

Kilka badań i metaanaliz wskazuje na związek pomiędzy przedwczesnym porodem a leczeniem CIN przy użyciu LEEP lub CKC. W przypadku CKC istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego porodu przedwczesnego (ryzyko względne, 2,78), skrajnego porodu przedwczesnego (ryzyko względne, 5,33) i niskiej masy urodzeniowej (ryzyko względne, 2,86).5 LEEP wiąże się z tymi samymi wynikami, aczkolwiek ryzyko jest niższe niż w przypadku CKC.6 Ryzyko porodu przedwczesnego jest jeszcze niższe w przypadku ablacji.7

To zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego nie wydaje się zależeć od obecności krótkiej szyjki macicy w czasie ciąży, jednak zwiększanie rozmiaru wycinka wiąże się ze wzrostem powikłań położniczych. Powtórny zabieg wycięcia wiąże się z prawie trzykrotnym wzrostem częstości porodu przedwczesnego (iloraz szans, 2,8).8

Ryzyko PPROM jest około 2-krotnie wyższe u leczonych metodą LEEP, a częstość PPROM jest wyższa u leczonych metodą CKC w porównaniu z LEEP.9,10

Inne powikłania

Ciąża pozamaciczna i częstość przerywania ciąży mogą być wyższe u leczonych kobiet w porównaniu z nieleczonymi.2 Nie wydaje się jednak, aby istniało zwiększone ryzyko śmiertelności okołoporodowej/noworodkowej, cięcia cesarskiego lub przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodków u kobiet leczonych zabiegami wycięcia macicy.6

Wskazówki dla praktyki

• Z uwagi na możliwość wystąpienia niekorzystnych powikłań położniczych po zabiegach wycięcia dysplazji szyjki macicy, ginekolodzy powinni ściśle przestrzegać wytycznych American Society for Colposcopy and Cervical Pathology przy określaniu zasadności interwencji w dysplazji. Decyzja o leczeniu, a nie monitorowaniu dysplazji u kobiety, która planuje w przyszłości macierzyństwo, powinna być podjęta wspólnie z pacjentką po dokładnym omówieniu ryzyka i korzyści wynikających z każdej z tych dróg.
• Kobiety poniżej 30 roku życia nie powinny być poddawane badaniom przesiewowym w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka, zarówno ze względu na dużą częstość jego występowania, jak i wysoki odsetek samoistnego ustępowania.
• W przypadku kobiet w wieku rozrodczym z CIN 2 i odpowiednią kolposkopią, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology popiera monitorowanie za pomocą cytologii i kolposkopii co 6 miesięcy przez rok lub wycięcie. Natomiast kobiety z CIN 3, nieodpowiednią kolposkopią, wcześniejszym rakiem szyjki macicy, ekspozycją na dietylostilbestrol lub obniżoną odpornością powinny być poddane zabiegowi wycięcia.
• Wybierając metodę wycięcia (LEEP lub CKC), chirurdzy powinni wybrać technikę najbardziej odpowiednią dla patologii pacjentki, ale powinni wziąć pod uwagę obserwowany wyższy odsetek PPROM, porodów przedwczesnych i noworodków z niską masą urodzeniową wśród tych, które otrzymały CKC, oraz dostosować wielkość wycięcia do konkretnej zmiany.
• Rozważmy zalecenie 12-miesięcznego odstępu między leczeniem a zajściem w ciążę, aby zapewnić ustąpienie dysplazji dużego stopnia. Co więcej, ryzyko położnicze może wzrosnąć w ciągu 12 miesięcy po leczeniu.

Dr Robbins jest rezydentem na wydziale położnictwa i ginekologii Uniwersytetu Karoliny Północnej w Chapel Hill. Dr Rossi jest adiunktem w oddziale onkologii ginekologicznej na UNC, Chapel Hill. Zgłosili, że nie mają istotnych ujawnień finansowych.

1. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul;205(1):19-27.

2. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29;(9):CD008478.

3.