Abstrakt
Glikol etylenowy, metanol i glikol dietylenowy są łatwo dostępne w wielu produktach domowych i komercyjnych. Alkohole te same w sobie są stosunkowo nietoksyczne, jednak ich kwaśne metabolity są toksyczne i mogą powodować znaczną zachorowalność i śmiertelność. W niniejszym opracowaniu opisujemy śmiertelny przypadek masywnego spożycia glikolu etylenowego przez samobójcę z rekordowo wysokim poziomem (1254 mg/dl) i obrazami badania histologicznego nerek ujawniającymi imponujące odkładanie się kryształów szczawianu wapnia. Wyniki autopsji wykazały również dowody łagodnego obrzęku mózgu.
1. Wprowadzenie
Glikol etylenowy, metanol i glikol dietylenowy są łatwo dostępne w wielu produktach domowych i komercyjnych, takich jak płyny przeciw zamarzaniu, płyny do spryskiwaczy i dodatki do paliw. Glikol etylenowy jest bezbarwny, bezwonny i ma słodki smak; te właściwości czynią go źródłem przypadkowego i celowego spożycia. W przeciwieństwie do etanolu i alkoholu izopropylowego, których toksyczność związana jest z cząsteczką alkoholową, toksyczność glikolu etylenowego, metanolu i glikolu dietylenowego związana jest z ich kwaśnymi metabolitami powstającymi w wyniku utleniania przez dehydrogenazę alkoholową (ADH) i dehydrogenazę aldehydową. Kwas glikolowy i kwas szczawiowy są toksycznymi metabolitami glikolu etylenowego. US National Poison Data System z 2014 r. sugeruje, że spośród substancji najczęściej związanych ze spożyciem przez ludzi, częstość ekspozycji na toksyczne alkohole pozostaje przeważająca .
Kardynalnymi cechami toksyczności glikolu etylenowego są nietrzeźwość lub encefalopatia, szeroka luka anionowa kwasica metaboliczna, odkładanie się kryształów szczawianu wapnia w moczu i ostre uszkodzenie nerek. Prawie wszystkie układy narządów mogą być dotknięte, co prowadzi do niewydolności wielonarządowej; kryształy szczawianu wapnia można znaleźć w mózgu, płucach, nerkach i sercu. Klinicznie wyraźna toksyczność jest zwykle obserwowana przy spożyciu 1 g/kg (około 2,6 uncji u osoby o wadze 75 kg) lub przy stężeniu glikolu etylenowego w surowicy >20 mg/dL .
2. Prezentacja przypadku
37-letni mężczyzna z historią depresji został znaleziony bez reakcji w swoim domu z dwiema pustymi litrowymi butelkami płynu niezamarzającego i listem pożegnalnym w pobliżu. Skontaktowano się z Pogotowiem Ratunkowym i przewieziono pacjenta do lokalnego szpitala gminnego. Po przybyciu do szpitala zewnętrznego pacjent miał 4 punkty w skali Glasgow Coma Score, oddech Kussmaula i prawidłową hemodynamikę; został zaintubowany dotchawiczo. Wstępne badanie gazometryczne krwi tętniczej wykazało pH 6,79 z pCO2 37 mmHg, pO2 115 mmHg i wodorowęglanami 5,5 mEq/L. Testy przesiewowe na obecność salicylanów, acetaminofenu i narkotyków były negatywne. W badaniach chemicznych krwi stwierdzono: glukozę 232 mg/dl, wodorowęglany 8,4 mEq/l, kreatyninę 1,5 mg/dl i lukę anionową 33. Pacjent został przewieziony do naszego ośrodka, a centrum kontroli zatruć zostało powiadomione o podejrzeniu spożycia glikolu etylenowego.
Po przybyciu do naszego ośrodka, około 3,5 godziny po początkowej prezentacji, pacjent nie reagował na żadne środki uspokajające. Jego ciśnienie krwi wykazywało tendencję spadkową, choć nadal mieściło się w granicach normy, miał tachykardię i gorączkę. Jego źrenice były ospałe, ale reaktywne, a oddech spontaniczny. Jego wartości laboratoryjne były godne uwagi: pH żylne 6,78, luka anionowa 43, osmolalność osocza 828 mOsm/kg, luka osmolalna 483 mOsm/kg i mleczan w surowicy >30 mEq/L. W jego moczu wykryto kryształy szczawianu wapnia. Jego poziom glikolu etylenowego wynosił 1254 mg/dl. Badanie przesiewowe na obecność innych lotnych alkoholi było negatywne.
Pacjent otrzymał dawkę obciążającą fomepizolu po przybyciu na miejsce i został włączony do przerywanej hemodializy. W ciągu kilku minut po rozpoczęciu dializy doszło u niego do zatrzymania krążenia. Po przywróceniu spontanicznego krążenia rozpoczęto u niego wspomaganie ciśnienia tętniczego i zmieniono na ciągłą terapię nerkozastępczą. Pozostał na fomepizolu, podawano mu również tiaminę i foliany. W ciągu kilku godzin źrenice chorego stały się nieruchome i rozszerzone, wystąpiła postępująca hipotensja, bezdech, dysfunkcja autonomiczna i spłaszczenie fal na elektroencefalogramie. Pacjent zmarł po 22 godzinach od pierwszej prezentacji. W badaniu autopsyjnym stwierdzono łagodny obrzęk mózgu z niedotlenieniowo-niedokrwiennym uszkodzeniem neuronów oraz kryształy szczawianu wapnia w kanalikach nerkowych (ryc. 1).
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
W sytuacjach, w których okoliczności wystąpienia są nieznane, ciężka kwasica metaboliczna z dużą luką anionową i luką osmolarną może być pierwszą wskazówką do zatrucia glikolem etylenowym; obecność kryształów szczawianu wapnia w moczu jest zasadniczo diagnostyczna. Wczesne rozpoznanie i leczenie takiego zatrucia są najważniejsze dla pomyślnego wyniku leczenia. Ten przypadek jest wyjątkowy ze względu na ilość spożytego glikolu etylenowego i początkowe stężenie w surowicy 1254 mg/dl, które jest prawie 1,5 raza wyższe niż poprzednio odnotowane rekordowo wysokie poziomy. Niestety, pomimo wiedzy o spożyciu w momencie prezentacji i leczenia opartego na dowodach naukowych, pacjent nie przeżył.
Główne metody leczenia zatrucia glikolem etylenowym obejmują hamowanie ADH, aby zapobiec tworzeniu się toksycznych kwaśnych metabolitów i hemodializę. Hamowanie ADH może być osiągnięte przez podawanie etanolu, konkurencyjnego substratu ADH, lub fomepizolu, silnego konkurencyjnego inhibitora ADH. Etanol ma nieprzewidywalną farmakokinetykę wymagającą intensywnego monitorowania stężenia w surowicy, może pogarszać encefalopatię i powoduje hipoglikemię. Ponadto terapię etanolem należy łączyć z hemodializą. Fomepizol ma jednak dobrze scharakteryzowaną farmakokinetykę, nie wymaga monitorowania stężenia w surowicy i w wielu przypadkach może wyeliminować konieczność hemodializy. Tiamina i pirydoksyna mogą być również podawane w celu promowania metabolizmu toksycznych metabolitów do łagodnych produktów końcowych. Wytyczne praktyki American Academy of Clinical Toxicology stanowią, że fomepizol powinien być stosowany jako środek pierwszego rzutu, a etanol powinien być stosowany, jeśli fomepizol nie jest dostępny .
Podsumowując, opisujemy śmiertelny przypadek zatrucia glikolem etylenowym z rekordowo wysokim poziomem i imponującą depozycją szczawianu wapnia w kanalikach nerkowych. Ważne jest, aby mieć wysoki indeks podejrzliwości dla toksycznego zatrucia alkoholem i wcześnie rozpocząć leczenie, jeśli podejrzewa się spożycie lub w obecności kwasicy metabolicznej o nieznanej etiologii. Zalecana jest współpraca z ośrodkiem kontroli zatruć lub toksykologiem.
Konflikt interesów
Autor nie deklaruje konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Podziękowania
Autor dziękuje dr Dennisowi J. Firchau, Department of Pathology, za dostarczenie obrazów widocznych na rycinie 1, oraz dr Gregory’emu Schmidtowi za pomoc w przygotowaniu manuskryptu.
Dziękuję dr.