Punkcja lędźwiowa

Autor: Julia Dixon MD i David Richards MD
Editor: Tom Morrissey MD PhD

Punkcja lędźwiowa jest często wykonywaną procedurą na oddziale ratunkowym. Najczęściej stosuje się ją diagnostycznie w celu wykrycia zakażeń OUN, krwotoku podpajęczynówkowego i procesów zapalnych. Może mieć również znaczenie terapeutyczne u pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem śródczaszkowym (IIH, pseudotumor cerebri). Przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego świadczeniodawcy muszą być dobrze zorientowani w różnych podejściach do tej procedury i świadomi potencjalnych powikłań. Jak w przypadku każdej procedury, dobre przygotowanie jest kluczem do pomyślnego wyniku.

Cele

Ten moduł przygotuje Cię do:

1. Wymienić wskazania do LP
2. Wyjaśnić ryzyko i korzyści związane z uzyskaniem świadomej zgody
3. Opisać technikę zabiegu
4. Zlecić i zinterpretować badania laboratoryjne dot. CSF
5. Wymień powikłania
6. Zauważ specjalne uwagi u wybranych pacjentów

Wskazania do nakłucia lędźwiowego

1. Znaki i objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, i gruźliczego)
2. Pogorszony stan psychiczny bez innej wyraźnej etiologii
3. Podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego
4. Objawy stwardnienia rozsianego lub zespołu Guillan-Barre’a
5. Łagodzenie objawów IIH

Przeciwwskazania

1. Koagulopatia (w tym doustne antykoagulanty)
2. Trombocytopenia (typowo płytki krwi poniżej 20,000 uzasadniają transfuzję przed zabiegiem)
3. Znany proces wewnątrzczaszkowy powodujący efekt masy
4. Zapalenie komórek lub ropień skóry w miejscu zabiegu
5. Podejrzenie ropnia nadtwardówkowego

Uzyskanie świadomej zgody

Informację o zgodzie należy uzyskać w języku ojczystym pacjenta. Świadczeniodawca powinien używać prostych terminów zrozumiałych dla pacjenta i jasno wyjaśnić, dlaczego zabieg jest wskazany, oraz opisać procedurę. Ryzyko zabiegu obejmuje ból głowy po punkcji (10-30%), krwiak nadtwardówkowy, krwiak podtwardówkowy, uszkodzenie nerwów, niedowład połowiczy, przepuklinę podwsierdziową (<1%), objawy radikularne, guz nadtwardówkowy, utrzymujący się wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i suchy kran. Należy wyraźnie zaznaczyć, że istotne powikłania są bardzo rzadkie i wyjaśnić korzyści płynące z zabiegu, jak również wymienić alternatywne rozwiązania.

Technika zabiegu

Dobry film dotyczący wykonywania nakłucia lędźwiowego można znaleźć w kolekcji filmów proceduralnych New England Journal Of Medicine.

Pierwszym krokiem jest zebranie materiałów eksploatacyjnych. W wielu placówkach dostępne są gotowe zestawy zawierające większość materiałów, z wyjątkiem sterylnych rękawiczek. Zawsze dobrze jest mieć dodatkową igłę i dodatkowy środek znieczulenia miejscowego.

Sterylne rękawiczki	Rurki zbiorcze (4)
Maska	Monometr z zaworem trójdrożnym
Betadyna lub chlorheksadyna	Strzykawka o pojemności 5 cm3
Znieczulenie miejscowe – Lidokaina 1 lub 2%	Lidokaina 1 lub 2%	18G lub tępa igła
Jałowa serweta lub ręcznik	25G lub 27G igła
Igła rdzeniowa ***	Analiza ogólnoustrojowa

*** Idealnie 20G lub 22G – większe igły wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia bólu głowy po punkcji i utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Igły kręgosłupowe mają różne długości i są specjalnie wykonane z końcówkami okluzyjnymi, aby zapobiec efektowi cięcia końcówki igły podczas penetracji opony twardej. Niektóre z nich mają specjalne końcówki (np. Whitacre lub Sprotte), których zadaniem jest rozciągnięcie włókien opony twardej, a nie ich przecięcie.

Pytanie do Autora: Czy mamy zgodę na wykorzystanie tego zdjęcia?

Kolejnym krokiem jest ułożenie pacjenta. (ryc. 1) Być może trzeba będzie najpierw zwalczyć ból, aby ułatwić pacjentowi komfort i współpracę. Niemowlęta i małe dzieci będą znajdowały się w pozycji bocznej odleżynowej, leżąc na lewym lub prawym boku. Niemowlęta mogą być trzymane przez inną osobę, z zachowaniem ostrożności, aby nie pogorszyć stanu oddechowego pacjenta poprzez zbyt ciasne skulenie niemowlęcia.

Dorośli i większe dzieci są układani na boku i proszeni o wygięcie pleców w łuk, jak kot, z kolanami przyciągniętymi do klatki piersiowej i podbródkiem schowanym w dół. Biodra i barki należy ustawić prostopadle do łóżka, nie skręcając przy tym kręgosłupa. Dorośli mogą również mieć procedurę wykonywaną w pozycji siedzącej z nogami nad krawędzią łóżka, plecami wygiętymi w łuk i podbródkiem schowanym w dół, oferując poduszkę do przytulenia może pomóc utrzymać pacjentów w tej pozycji. To może ułatwić znalezienie punktów orientacyjnych u pacjentów otyłych, ale ciśnienie otwarcia nie może być dokładnie zmierzone u pacjentów siedzących.

Dobre pozycjonowanie i identyfikacja punktów orientacyjnych jest KLUCZEM do pomyślnego wykonania zabiegu.

Aby zidentyfikować punkty orientacyjne, należy obmacać przednie grzebienie biodrowe, wyobrażona linia łącząca dwa grzebienie biodrowe przecina wyrostek kolczysty L4. Obmacaj wyrostki kolczyste na poziomie tej linii, starannie identyfikując linię środkową. Igła rdzeniowa powinna być wprowadzona do przestrzeni międzykręgowej L2-L3, L3-L4 lub L4-L5. Zaznaczyć przestrzeń międzyprzedziałową w linii pośrodkowej za pomocą markera na skórze lub przez nacięcie skóry nasadką igły.

Przygotować i obłożyć pacjenta stosując technikę sterylną. Oczyścić co najmniej 10 cm obszar za pomocą betadyny lub chloroheksadyny, wykonując ruchy okrężne. Jeżeli zestaw jest wyposażony w gotowe obłożenia, należy użyć pełnego obłożenia pomiędzy plecami a łóżkiem oraz obłożenia z fenurami nad plecami. Można również użyć sterylnych ręczników.

Używając 1% lub 2% lidokainy, wykonaj znieczulenie miejscowe. Obmacaj punkty orientacyjne i wprowadź igłę znieczulającą w tę samą przestrzeń, początkowo wykonując podskórne koło, a następnie kierując igłę do przestrzeni międzykolcowej, aby zapewnić głębsze znieczulenie. Sondowanie igłą anestezjologiczną może również pomóc w identyfikacji lokalizacji wyrostków kolczystych, gdy są one trudne do zbadania palpacyjnie. USG może być również pomocne w lokalizacji kostnych punktów orientacyjnych u pacjentów chorobliwie otyłych

Przygotuj manometr i rurki do pobierania materiału. Wiele manometrów składa się z dwóch części, które należy połączyć. Podłącz manometr do zaworu trójdrożnego w pozycji pionowej, pokrętło na zaworze wskazuje na port, który jest wyłączony.

Użyj bocznej części niedominującej ręki, aby oprzeć się o plecy pacjenta i ustabilizować końcówkę igły między palcem wskazującym a kciukiem. Użyj dominującej ręki do wywierania nacisku i przesuwania igły z założonym trzpieniem. Krawędź skośna igły powinna być równoległa do włókien więzadła, które biegną od stóp do głów. Skos będzie skierowany ku górze, gdy pacjent znajduje się na boku oraz w prawo lub w lewo, gdy pacjent siedzi w pozycji wyprostowanej. Igła powinna być skierowana lekko doogonowo, w kierunku pępka pacjenta (patrz rycina).

Przechodzić przez skórę, tkankę podskórną, więzadło nadkolcowe, więzadło międzykolcowe i w końcu więzadło krzyżowe (ligamentum flavum). Podczas przechodzenia przez więzadło flavum często można wyczuć odgłos kliknięcia. Usunąć trzpień i poszukać przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Jeśli nie ma płynu mózgowo-rdzeniowego, powoli przesuwaj igłę o 1-2 mm, wyjmij trzpień i poszukaj przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Jeśli igła powierzchownie trafi w kość, prawdopodobnie trafiła w wyrostek kolczysty i należy ją przekierować w kierunku rostralnym lub ogonowym. Jeśli igła dotyka kości głębiej, najprawdopodobniej dotknęła wyrostka poprzecznego, co wskazuje na konieczność zmiany kierunku igły na prawy/lewy. Upewnij się, że wycofujesz igłę do przestrzeni podskórnej bez odrywania końcówki od pacjenta i przekierowujesz kąt przed ponownym wyważeniem igły

Gdy płyn mózgowo-rdzeniowy jest uwidoczniony, przymocuj manometr do igły i pozwól płynowi przepłynąć i zmierz ciśnienie. Użyj jednej ręki do ustabilizowania igły, niewielkie wahania występują przy oddychaniu. Normalne ciśnienie dla dorosłych mieści się w zakresie 7-18 cmH2O. Użyj probówek do pobierania, aby uzyskać około 1 ml płynu na probówkę. (ryc. 2)

Wymienić trzpień przed usunięciem igły z ciała pacjenta. Oczyścić miejsce wkłucia i założyć czysty opatrunek. Nie ma przekonujących danych na poparcie zaleceń dotyczących odpoczynku w łóżku po zabiegu, jednak większość lekarzy zaleca pacjentom leżenie płasko przez godzinę.

Badania laboratoryjne

Sprawdź płyn, trzymając go przed białą kartką papieru w dobrym świetle.

Czy jest mętny, mętny lub krwisty?

• Tuba 1: Liczba komórek i różnicowanie
• Tuba 2: Barwienie metodą Grama, posiewy bakteryjne i wirusowe
• Tuba 3: Glukoza, białko, elektroforeza białek (jeśli wskazane)
• Tuba 4: Druga liczba komórek i różnicowanie.
• Część 3 lub 4 może być użyta do badań specjalnych lub dodatkowych hodowli

.

.

.

CSF Interpretacja
	Glukoza (50-.80mg/dL)	Białko (15-.45mg/dL)	WBC <5komórek/uL)	RBC (0-…500 komórek/uL*)		Inne
Bakteryjne zapalenie opon mózgowych	Niski	Podwyższony, >50	Podwyższony 500-10,000, PMN predominance	Normal		+Gram Stain, Wysokie ciśnienie otwarcia
Wirusowe zapalenie opon mózgowych	Normalny	Normalny do lekko podwyższonego	Podwyższony, 6-1000, Przewaga limfocytów	Zmienna		Wysokie stężenie RBC może być widoczne w opryszczkowym zapaleniu mózgu
Gruźlica	Low	High	High	Normal
Krwotok podpajęczynówkowy	Normal	Normal	Normal	Wysoka +xantho-chromia		Jeśli w probówce 4 jest mniej niż 500 komórek/uL najprawdopodobniej urazowa*
Guillan Barre Syndrom	Normalny	Wysoki	Normalny	Normalny
Multiple Sclerosis	Normal	Normal	Normal	Normal	Paski oligoklonalne pasma w elektroferezie

* normalna liczba RBC w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi zero, ale traumatyczne krany są częste z powodu nadtwardówkowego splotu naczyniowego. Nie ma jednoznacznego konsensusu co do tego, „jak niska liczba krwinek jest akceptowalna” podczas oceny w kierunku SAH. Liczba krwinek czerwonych powinna się zmniejszać od Rurka1 > Rurka 4. Korelacja z klinicznym podejrzeniem jest często potrzebna, a kran może wymagać powtórzenia.

Powikłania

1. Ból głowy po punkcji, najczęstszy (10-30%). Wynika z obniżenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego lub utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Zwykle dobrze reaguje na dożylną terapię kofeiną lub znieczulenie zewnątrzoponowe plastrami z krwią.
2. Bardzo rzadkie. W przypadku gwałtownego pogorszenia stanu neurologicznego po punkcji należy natychmiast wykonać ponowny obraz pacjenta i skonsultować się z neurochirurgiem. Patrz „uwagi specjalne” poniżej.
3. Krwiak nadtwardówkowy lub podtwardówkowy. Rozwija się od kilku godzin do kilku dni po zabiegu. Zawsze oceniaj to u pacjentów powracających na ostry dyżur po ostatniej punkcji.
4. Guzy naskórkowe

Rozważania specjalne

1. Generalnie punkcja może być wykonana bez wcześniejszej tomografii komputerowej głowy u pacjentów neurologicznie nieuszkodzonych. Powodem do wykonania najpierw TK byłoby wykluczenie efektu masy, który mógłby zwiększyć szansę przepukliny po usunięciu płynu mózgowo-rdzeniowego. Istnieje kilka populacji pacjentów, u których należy wykonać CT głowy przed punkcją: pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia masy wewnątrzczaszkowej. Należą do nich pacjenci z obniżoną odpornością, np. chorzy na HIV, oraz pacjenci z ogniskowym deficytem neurologicznym, obniżonym stanem psychicznym lub z obrzękiem brodawkowatym. Badanie TK nie wyklucza całkowicie możliwości wystąpienia zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego.
2. Jeśli podejrzenie zakażenia OUN jest duże, nie należy dopuścić, aby wykonanie punkcji opóźniło podanie odpowiednich antybiotyków empirycznych. Wstępne leczenie antybiotykami może zmniejszyć wydajność posiewów płynów. Opóźnianie leczenia u ciężko chorych pacjentów będzie miało negatywny wpływ na ich rokowanie!

1. Euerle B. 2013 Spinal Puncture and Cerebrospinal Fluid Examination (60). In Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine.
2. Reichman E. 2004 Nakłucie lędźwiowe (96). In Emergency Medicine Procedures.
3. Silver B. Nakłucie lędźwiowe. N Engl J Med. 2007 Jan 25;356(4):424-5
4. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 NEJM Videos.
5. Punkcja lędźwiowa (n.d) In UCSF Procedures Training. Retrieved from http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/lumbarpuncture/
6. Doherty CM, Forbes RB. Diagnostyczne nakłucie lędźwiowe. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102.
7. http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/neurological/lumbar_puncture_lp_92,P07666

.