Podczas leczenia anafilaksji epinefryna jest zazwyczaj podawana drogą domięśniową (IM). Jest to metoda skuteczna i ratująca życie. Jedną z zalet podawania IM jest natychmiastowe zastosowanie (bez konieczności uzyskania dostępu dożylnego), w tym poprzez automatyczne wstrzyknięcie przez pacjenta.
Epinefryna podawana drogą dożylną jest bez wątpienia najlepszym rozwiązaniem w przypadku samoleczenia pacjenta, dla osób udzielających pierwszej pomocy i w przypadku natychmiastowego leczenia na oddziale ratunkowym. Epinefryna podawana dożylnie ma jednak pewne zalety w przypadku pacjentów w obrębie szpitala, którzy mają już dostęp do kroplówki (np. anafilaksja okołooperacyjna lub anafilaksja wywołana lekami na oddziale intensywnej terapii).
Ten post ma dotyczyć pacjentów, którzy mają wcześniejszy dostęp dożylny i są prowadzeni przez resuscytatora, który czuje się komfortowo, stosując dożylną epinefrynę (np. na oddziale intensywnej terapii lekarze mogą mieć większą łatwość w stosowaniu dożylnej epinefryny niż dożylnej). Realistycznie rzecz biorąc, ten scenariusz dotyczy tylko niewielkiej mniejszości przypadków anafilaksji. W zdecydowanej większości przypadków epinefryna podawana dożylnie jest prawdopodobnie najlepszym rozwiązaniem – dlatego nie należy błędnie interpretować tego postu jako zniechęcającego do stosowania epinefryny podawanej dożylnie.
Potencjalne zalety epinefryny podawanej dożylnie w anafilaksji
Dla pacjentów z wcześniejszym dostępem naczyniowym epinefryna podawana dożylnie ma kilka potencjalnych zalet.
(1) Szybszy początek działania
Jedną z wad podawania dożylnego jest opóźniony początek działania tej drogi. Dotyczy to każdego leku – w tym również adrenaliny.
Epinefryna IM potrzebuje kilku minut, aby osiągnąć szczytowe stężenie we krwi. Na przykład, dane przedstawione przez Simonsa w 2001 r. sugerują, że szczytowe stężenie we krwi może nie zostać osiągnięte przez około 10 minut:1
Niektóre artykuły zalecają powtórzenie dawki epinefryny podawanej dożylnie za 5-15 minut w przypadku braku reakcji. Nie ma to sensu farmakokinetycznego; w rzeczywistości jest to potencjalnie nieco niebezpieczne. Pierwsza dawka epinefryny podawanej dożylnie może zacząć działać dopiero po około 5-10 minutach. W związku z tym powtórzenie dawki po 5 minutach prawdopodobnie spowoduje spiętrzenie dawek – druga dawka jest podawana zanim pierwsza zacznie działać, co prowadzi do podania niewłaściwie dużej dawki całkowitej.
Dla porównania, podanie dożylne natychmiast zwiększy stężenie epinefryny we krwi. W przypadku podania dożylnego poziom leku zostanie osiągnięty w ciągu kilku sekund, a nie minut.
(2) Łagodniejsze zmniejszanie dawki
Podana domięśniowo epinefryna może mieć zmienną farmakokinetykę. Na przykład na powyższej rycinie poziom adrenaliny nieco się obniża, ale następnie wzrasta, osiągając drugi szczyt.
Innym problemem związanym z epinefryną podawaną za pomocą IM jest nagłe ustanie skuteczności. Pacjenci mogą początkowo dobrze zareagować, ale po ~30-60 minutach stężenie leku może spaść, co prowadzi do nawrotu anafilaksji. Dokładny czas spadku stężenia leku nie jest do końca przewidywalny, co sprawia, że trudno jest przewidzieć, jak monitorować pacjentów i kiedy ponownie podać epinefrynę dożylnie.
Dla porównania, epinefryna dożylna może być łagodnie zmniejszana w tempie określonym przez lekarza. Znana jest ilość epinefryny, którą otrzymuje pacjent, co może pomóc w wyjaśnieniu, jak pacjent reaguje na leki. Przykłady:
- Jeżeli pacjent pozostaje stabilny po podaniu pojedynczej dawki epinefryny dożylnie, może nie być jasne, czy nie pozostały jakieś resztki epinefryny (co może spowodować pogorszenie stanu pacjenta w późniejszym czasie, kiedy epinefryna całkowicie zaniknie).
- Jeżeli pacjent jest stabilny po przerwaniu wlewu dożylnego epinefryny, to jest jasne, że pacjent jest stabilny klinicznie bez epinefryny.
(3) Zdolność do wycofania leku
Podczas mojego szkolenia spotkałem się z pacjentem, który był leczony z powodu anafilaksji za pomocą epinefryny IM. Następnie wystąpiło u niego nadciśnienie tętnicze, ból w klatce piersiowej i obniżenie odcinka ST. To był po prostu bałagan. Jak powinieneś leczyć tego pacjenta? Jeśli podasz beta-bloker, może to nasilić anafilaksję. Nie wiedzieliśmy dokładnie, jak długo będzie działać epinefryna podawana dożylnie, przez co nie było wiadomo, jak długo będzie trwało niedokrwienie. Podstawowym problemem było to, że podaliśmy pacjentowi więcej epinefryny niż to było możliwe i nie mogliśmy jej wycofać.
Wlew dożylny epinefryny zapewnia większą kontrolę. Jeśli u pacjenta wystąpi zdarzenie niepożądane, można przerwać podawanie epinefryny lub zmniejszyć jej dawkę. W związku z tym stosowanie wlewu epinefryny może w rzeczywistości zachęcać do ogólnego stosowania epinefryny – ponieważ nie trzeba się zobowiązywać do podawania leku przez ~30 minut.
kontrowersyjna opinia: biegły resuscytator z dostępem dożylnym powinien stosować epinefrynę dożylnie
W ostatecznym rozrachunku nie ma naukowego uzasadnienia, aby resuscytator stosował epinefrynę dożylnie w sytuacji, w której istnieje dostęp dożylny i dostępna jest epinefryna dożylna. Podstawowe zasady farmakologii wskazują, że droga dożylna zapewnia szybszy i bardziej niezawodny dostęp do krwiobiegu. W żadnej innej sytuacji do podania amfetaminy nie należałoby preferować drogi dożylnej.
Jedynym uzasadnieniem dla stosowania epinefryny drogą dożylną jest fakt, że lekarze nie czują się komfortowo lub nie są odpowiednio przeszkoleni w stosowaniu epinefryny drogą dożylną. Najlepiej byłoby, gdyby ten problem został rozwiązany poprzez lepsze zrozumienie działania adrenaliny dożylnej, a nie uciekanie od niej.
Ta debata dotycząca stosowania epinefryny dożylnie i dożylnie w anafilaksji toczy się właściwie od przełomu wieków.2 W związku z tym jest mało prawdopodobne, aby została rozstrzygnięta w najbliższym czasie. Na tym blogu z pewnością pojawi się kilka komentarzy, w których będzie mowa o tym, że epinefryna podawana drogą dożylną jest bardziej odporna na idiotyzmy, podczas gdy epinefryna podawana dożylnie jest potencjalnie niebezpieczna.
Jaki jest rozsądny schemat dawkowania epinefryny podawanej dożylnie w anafilaksji?
Nie ma na to solidnych dowodów. Dlatego najlepiej podejść do tego problemu z kilku różnych punktów widzenia. Miejmy nadzieję, że te różne podejścia doprowadzą do znalezienia rozwiązania.
(1) Bardzo zgrubna kalkulacja
Dla dorosłego pacjenta podalibyśmy zwykle ~0,4 mg epinefryny i oczekiwalibyśmy, że będzie to działać przez około 20-40 minut. Jeśli oszacujemy to w przybliżeniu jako wlew ciągły, otrzymamy:
400 mcg / 20 minut = 20 mcg/min
400 mcg / 40 minut = 10 mcg/min
Możemy więc oczekiwać, że początkowy wlew epinefryny powinien być rzędu 10-20 mcg/min. Z pewnością jest to bardzo przybliżone, ale sugeruje ogólny zakres, w którym można rozpocząć miareczkowanie.
Nawiasem mówiąc, odpowiada to dokładnie zalecanej w niektórych publikacjach szybkości początkowego wlewu epinefryny (10-20 mcg/min).3
(2) Obliczenia farmakokinetyczne
Abboud i wsp. oceniali farmakokinetykę dożylnej epinefryny w kontekście wstrząsu septycznego.4 Stwierdzili oni, że farmakokinetykę epinefryny można dobrze wyjaśnić za pomocą jednokompartmentowego modelu farmakokinetycznego. Średnia objętość dystrybucji wynosiła 8 litrów, a okres półtrwania ~3,5 minuty. Na podstawie tych danych obliczono, że stała eliminacji epinefryny (Ke) wynosi 0,2/minutę.
Terapeutyczne stężenie farmakologiczne epinefryny w anafilaksji nie jest dobrze zdefiniowane. Jednak na podstawie pomiarów stężenia leku we krwi osiąganego podczas stosowania standardowych dawek epinefryny podawanej dożylnie, dawkę terapeutyczną można oszacować na około ~5 000 pg/ml (lub ~0,005 mcg/ml) (patrz wykres stężenia epinefryny w surowicy powyżej).
Przy użyciu tych danych możemy oszacować odpowiednią dawkę nasycającą i szybkość infuzji podtrzymującej dla epinefryny w anafilaksji:
- Dawka nasycająca = (Vd)(stężenie terapeutyczne) = (8000 ml)(0.005 mcg/ml) = 40 mcg
- Wlew podtrzymujący = (Vd)(stężenie terapeutyczne)(Ke) = (8000 ml)(0.005 mcg/ml)(0.2/min) = 8 mcg/min
Według tych obliczeń potrzebujemy początkowej dawki ładującej ~40 mcg epinefryny, a następnie wlewu około ~10 mcg/min. Nawiasem mówiąc, to wyjaśnia, dlaczego wyniki kliniczne z dożylną epinefryną są czasami słabe: zdarzenia niepożądane często wynikają z bolusowania szalenie dużych dawek epinefryny (setki mikrogramów).
(3) Dowody kliniczne
W badaniu klinicznym Brown i wsp. z 2014 r. przedstawili udane leczenie anafilaksji wywołanej użądleniem pszczoły przy użyciu wlewu epinefryny.5 Ich protokół obejmował rozpoczęcie wlewu epinefryny w dawce 5-15 mcg/min (w zależności od ciężkości reakcji). Nie ustalono jednak sztywnego limitu szybkości wlewu epinefryny (np. w pewnym momencie zwiększono wlew do 30 mcg/min u chorego, który był najwyraźniej oporny na dożylną epinefrynę, a następnie stwierdzono u niego dysfunkcję linii infuzyjnej).
To badanie jest niewielkie, opisuje zastosowanie dożylnej epinefryny u 19 pacjentów. Wszyscy pacjenci zareagowali szybko, z poprawą objawów i ciśnienia krwi w ciągu 5 minut (z wyjątkiem jednego pacjenta, który wymagał również podania dożylnego krystaloidu). Dwóm pacjentom podano również atropinę z powodu bradykardii. Epinefryna była dobrze tolerowana, bez zauważalnych działań niepożądanych. U dziewięciu pacjentów wystąpił nawrót objawów po przerwaniu wlewu epinefryny, co wymagało ponownego rozpoczęcia leczenia.
Chociaż niewielkie, badanie to dostarcza pewnego wsparcia klinicznego dla stosowania w anafilaksji wlewu epinefryny z szybkością ~5-15 mcg/min. Oczywiście, w rzeczywistości będzie to miareczkowane do efektu.
proponowany schemat dożylnego podawania epinefryny w anafilaksji
Podejście to ma na celu przełożenie farmakologii i powyższych dowodów na prostą strategię postępowania w łóżku chorego.
Bardzo rzadko pacjenci mogą znajdować się na granicy natychmiastowej zapaści sercowo-naczyniowej (peri-arrest). W takiej sytuacji sensowne jest podanie początkowej dawki obciążającej w postaci bolusa 20-50 mikrogramów dożylnie. Jest to zgodne z wcześniejszymi rozważaniami na temat stosowania epinefryny w trybie push-dose. Należy pamiętać, że w tej sytuacji epinefryna podawana dożylnie będzie działała zdecydowanie zbyt wolno (początek działania będzie trwał kilka minut).
Najczęściej można rozpocząć wlew epinefryny z szybkością 20 mcg/min. Celem jest szybkie osiągnięcie terapeutycznego stężenia epinefryny we krwi. Prowadzenie tego wlewu przez ~2 minuty powinno dostarczyć ~40 mcg epinefryny, co powinno szybko doprowadzić stężenie epinefryny we krwi do poziomu terapeutycznego. W przypadku ciężkiego niedociśnienia tętniczego rozsądne może być kontynuowanie podawania epinefryny w dawce 20 mcg/min do czasu, gdy średnie ciśnienie tętnicze wzrośnie powyżej 65 mm.
Podtrzymywanie wlewu epinefryny z prędkością 20 mcg/min zwykle powoduje wystąpienie nadciśnienia tętniczego z nadmierną szybkością. Dlatego po kilku minutach szybkość wlewu należy zmniejszyć do podtrzymującego wlewu 10 mcg/min. U niektórych pacjentów może to być tempo optymalne, ale konieczne będzie ciągłe miareczkowanie:
- Cele początkowe: Przy pierwszym rozpoczęciu wlewu celem jest dostarczenie odpowiedniej dawki epinefryny (w celu zatrzymania anafilaksji) bez wywoływania nadmiernej tachykardii lub nadciśnienia tętniczego.
- Kolejne cele: Gdy pacjent naprawdę się odwróci (np. po ~15 minutach), cele nieco się zmieniają. Celem w tym momencie jest odstawienie wlewu epinefryny, bez powodowania nawrotu anafilaksji.
Prawdopodobnie największą słabością wlewu epinefryny w anafilaksji jest niechęć do jego odstawienia. Brak aktywnego odstawienia wlewu epinefryny może spowodować, że chory otrzyma niepotrzebnie dużą całkowitą dawkę epinefryny. Dlatego też aktywne odstawianie leku powinno rozpocząć się wcześnie i być dość agresywne. Niezbędne jest oczywiście ścisłe monitorowanie, z ponownym włączeniem epinefryny w przypadku nasilenia objawów. W idealnym przypadku należy natychmiast rozpocząć podawanie innych leków stosowanych w anafilaksji (np. leków przeciwhistaminowych i steroidów), aby ułatwić szybkie odstawienie epinefryny.
- Epinefryna dożylna ratuje życie pacjentom bez dostępu dożylnego. Jest to niewątpliwie terapia pierwszego rzutu dla większości pacjentów z anafilaksją. Celem tego postu nie jest zniechęcenie do stosowania epinefryny IM.
- Epinefryna podawana dożylnie ma kilka potencjalnych zalet w porównaniu z epinefryną podawaną dożylnie, w tym szybszy początek działania i większą możliwość miareczkowania.
- Jeśli u pacjenta rozwinie się anafilaksja podczas pobytu w szpitalu (z istniejącym wcześniej dostępem naczyniowym), epinefryna podawana dożylnie może być doskonałą opcją. Jednak stosowanie dożylnej epinefryny w anafilaksji wymaga zrozumienia, jak prawidłowo dawkować i miareczkować epinefrynę w tym wskazaniu.
powiązane:
- EMCrit CQiR autorstwa Ashley Mogul: IV bolus epinefryny dla anafilaksji: A double-edged sword
- EMCrit Podcast 205: Push Dose Pressors & prior Podcast 6.
-
Simons F, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5):871-873. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11692118Brown A. Anaphylaxis: quintessence, quarrels, and quandaries. Emerg Med J. 2001;18(5):328. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11559597Sadana A, O’Donnell C, Hunt M, Gavalas M. Managing acute anaphylaxis. Intravenous adrenaline should be considered because of the urgency of the condition. BMJ. 2000;320(7239):937-938. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742015.Abboud I, Lerolle N, Urien S, et al. Pharmacokinetics of epinephrine in patients with septic shock: modelization and interaction with endogenous neurohormonal status. Crit Care. 2009;13(4):R120. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19622169Brown S, Blackman K, Stenlake V, Heddle R. Insect sting anaphylaxis; prospective evaluation of treatment with intravenous adrenaline and volume resuscitation. Emerg Med J. 2004;21(2):149-154. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14988337.
- Autor
- Recent Posts
Social MeJosh jest twórcą portalu PulmCrit.org. Jest profesorem nadzwyczajnym w dziedzinie medycyny płuc i opieki krytycznej na Uniwersytecie w Vermont.Social MeNajnowsze posty Josha Farkasa (zobacz wszystkie)- IBCC – Alkoholowe zapalenie wątroby -… 25 marca, 2021 r.
- IBCC – Stupor & Coma – 22 marca, 2021 r.
- PulmCrit Rant – Pośrednia profilaktyka DVT w COVID:We need for better pants – March 19, 2021