Abstract
Background. Agenezja Müllera, znana również jako zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera (MRKHS), niepowodzenie w rozwoju żeńskich narządów moczowo-płciowych, zwykle skutkuje całkowicie zwężoną lub wgłębioną pochwą, z których obie są niefunkcjonalne w wieku dorosłym bez mechanicznego poszerzenia lub chirurgicznej rekonstrukcji. Przypadek. Dwudziestoletnia heteroseksualna kobieta w stadium V wg Tannera, z normalnymi funkcjami seksualnymi od czasu coitarche, zgłosiła się z głównym problemem pierwotnego braku miesiączki. Stwierdzono u niej aplastyczne pączki macicy, nieobecne endometrium/szyjkę macicy, prawidłowe jajniki i niezwykle dobrze rozwiniętą dolną część pochwy, co jest rzadką postacią MRKHS. Omawiamy mechanizmy, dzięki którym mogła powstać ta anomalia. Podsumowanie & Wnioski. Przypadek ten rozszerza kliniczną prezentację MRKHS o normalnie wyglądającą pochwę z nienaruszoną funkcją seksualną od pierwszego spotkania seksualnego, podnosząc interesujące pytania dotyczące podstawowej embriologii leżącej u jej podstaw.
1. Wprowadzenie
Przewody Müllera są sparowanymi przewodami przylegającymi do grzbietu moczowo-płciowego, które dają początek górnej części żeńskiego układu rozrodczego. Nieprawidłowy rozwój górnego odcinka żeńskich dróg moczowo-płciowych skutkuje szerokim spektrum nieprawidłowości anatomicznych układu ginekologicznego i urologicznego. Agenezja Müllera, znana również jako zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera (MRKHS), stanowi wadę rozwojową układu moczowo-płciowego o szacowanej częstości występowania 1/4500 żywych urodzeń żeńskich, charakteryzującą się brakiem lub aplazją macicy, szyjki macicy i/lub górnej części pochwy bez lub z towarzyszącym zajęciem układu urologicznego i innych narządów (odpowiednio MRKHS typu I i typu II).
Zależnie od poszczególnych struktur i stopnia zaawansowania, takie nieprawidłowości mogą być wykryte przy urodzeniu lub mogą pozostać klinicznie niezauważone do czasu braku menarche lub skarg na dyspareunię/dysfunkcję seksualną przy próbach aktywności seksualnej. Agenezja pochwy podczas rozwoju embrionalnego często prowadzi do całkowitego braku pochwy, a nawet do pozostałości małego wgłębienia pochwy u dorosłych. Tutaj opisujemy niezwykły przypadek MRKHS u zdrowej, wcześniej aktywnej seksualnie kobiety, która w wieku 20 lat zgłosiła się z pierwotnym amenorrhea i okazało się, że ma aplastyczne pączki macicy, nieobecne endometrium i nieobecną szyjkę macicy, ale z dobrze rozwiniętą dolną pochwą z nienaruszonymi funkcjami seksualnymi. Ten przypadek podkreśla unikalną odmianę MRKHS z normalnie wyglądającą pochwą i nienaruszonymi funkcjami seksualnymi bez żadnej interwencji medycznej lub chirurgicznej, rozszerzając tym samym kliniczną prezentację tego schorzenia.
Oświadczona zgoda została uzyskana od pacjentki w celu wykorzystania jej informacji medycznych do tego opisu przypadku.
2. Przypadek
20-letnia kobieta z Hondurasu przedstawiła się 3/20/2018 ze swoją przybraną matką na normalny ginekologiczny egzamin roczny z główną skargą, że nigdy nie miała miesiączki. Brakowało jej dostępu do opieki ginekologicznej w Hondurasie i dlatego nigdy wcześniej nie była oceniana przez ginekologa. Pierwszy kontakt seksualny miała w wieku 17 lat i zgłosiła, że kilka razy odbyła penetracyjny stosunek pochwowy, chociaż w momencie oceny nie była obecnie aktywna seksualnie. Wcześniejszy wywiad seksualny obejmował jednego partnera płci męskiej, stosowanie prezerwatyw w celu ochrony przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową oraz dobre funkcje seksualne. Co ważne, nigdy nie odczuwała niskiej satysfakcji seksualnej ani dyspareunii. Jej znany wywiad rodzinny był ograniczony, ale był znaczący dla kuzynki, która również nigdy nie miała miesiączki i babci ze strony matki, która miała guza mózgu nieokreślonego typu. Nie przyjmowała żadnych leków, a jej jedyną alergią była penicylina, na którą nie udokumentowano żadnej reakcji. Zaprzeczała paleniu tytoniu i używaniu narkotyków, alkohol spożywała sporadycznie. Zaprzeczyła występowaniu jakichkolwiek guzków w piersiach, mas, wydzieliny z sutków, bólu piersi, nadmiernego owłosienia na twarzy/ciele, bólu brzucha/miednicy, zmian w narządach płciowych, wysypki lub świądu.
W badaniu fizykalnym jej parametry życiowe były w granicach normy, a wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 25,51. Była czujna i zorientowana, nie odczuwała ostrego niepokoju. Szyja nie wykazywała powiększonych węzłów chłonnych ani tyreomegalii. Piersi były dobrze rozwinięte, bez mas, tkliwości i wydzieliny, w stadium V wg Tannera. Brzuch był miękki i niebolesny. Badanie ginekologiczne nie wykazało żadnych zmian chorobowych, a wzór owłosienia łonowego u dorosłej kobiety był prawidłowy, stadium Tannera V. Szyjka macicy nie była możliwa do zbadania palpacyjnie ani wizualnie. Macica nie była wyczuwalna palpacyjnie i nie uwidoczniono żadnych mas w przydatkach. Pochwa miała normalny wygląd, mierzyła 8 cm, miała średnicę dwóch palców i była bez krwawienia lub wydzieliny. Cewka moczowa miała prawidłowy wygląd. Pacjentka była chętna do współpracy, z odpowiednim nastrojem i afektem.
W świetle prezentacji pacjenta, przezbrzuszne / przezpochwowe USG zostało wykonane w dniu 3/22/2018, które ujawniło obustronne resztkowe macice z brakiem docenionego endometrium (Figura 1). Prawa resztka macicy była bardziej widoczna w porównaniu z lewą. Szyjka macicy nie została zobrazowana. Przezpochwowo i przezbrzusznie uwidoczniono zawierające pęcherzyki jajniki, których wielkość i wygląd były obustronnie prawidłowe, co ostatecznie wykluczyło obecność jąder i skutecznie wykluczyło zespół wrodzonej niewrażliwości na androgeny (CAIS). Nie uwidoczniono żadnych torbieli ani mas jajnikowych. Nie uwidoczniono płynu w worku zażołędnym.
Ultrasonografia wykazująca obustronne aplastyczne lewe (góra) i prawe (dół) półpasiec z jajnikami o prawidłowej wielkości.
Kolejny rezonans magnetyczny miednicy bez i z kontrastem wykonany w dniu 4/4/2018 r. wykazał brak szyjki macicy, obustronne jednorodne wzmacniające się pączki macicy w obrębie miednicy o wymiarach 3,0 × 1,7 × 2,3 cm po stronie prawej, 2,9 × 1,7 × 2,6 cm po stronie lewej. Górna jedna trzecia pochwy była nieobecna, podczas gdy dolne dwie trzecie były obecne. Prawy jajnik był normalnej wielkości, o wymiarach 2,8 × 1,4 × 1,6 cm, z licznymi normalnymi pęcherzykami jajnikowymi. Lewy jajnik był również prawidłowej wielkości, o wymiarach 2,1 × 1,5 × 1,9 cm, z licznymi prawidłowymi pęcherzykami jajnikowymi i 1 cm lewym ciałkiem żółtym. Stwierdzono śladowe ilości fizjologicznego wolnego płynu. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych. Pęcherz moczowy był bez zmian. W cewce moczowej zauważono 2 przylegające do siebie drobne struktury torbielowate, przylegające do prawego tylnego aspektu ujścia zewnętrznego cewki moczowej, mierzące odpowiednio 0,6 cm i 0,3 cm, najbardziej zgodne z małymi torbielami gruczołu Skene. Razem, wyniki pierwotnej amenorrhea, prawidłowe jajniki i żeńskie drugorzędowe cechy płciowe oraz aplazja macicy z brakiem szyjki macicy i górnej jednej trzeciej pochwy, były zgodne z diagnozą MRKHS.
Późniejsza analiza biochemiczna została przeprowadzona w celu dalszego potwierdzenia diagnozy MRKHS. Poziomy estriolu, hormonu folikulotropowego (FSH), hormonu luteinizującego (LH), testosteronu całkowitego i hormonu anty-Müllerowskiego (AMH) były w granicach normy, co ponownie potwierdziło diagnozę MRKHS (Tabela 1). Pacjentka odmówiła wykonania analizy kariotypu z powodu ograniczeń finansowych.
|
|||||||||||||||||||||||||||
Z uwagi na powszechnie znany związek pomiędzy MRKHS a nieprawidłowościami anatomicznymi układu moczowego , w dniu 4/20/2018 wykonano badanie USG nerek, które wykazało prawidłowe nerki obustronne, brak dowodów na wodonercze oraz brak dowodów na masę zniekształcającą kontur lub cieniującą kamicę nerkową. Obustronne strumienie moczowodowe zostały zademonstrowane na kolorowym Dopplerze i nie zaobserwowano dystalnego hydrouretera. Tak więc nasza pacjentka wykazywała cechy MRKHS typu I.
Po usłyszeniu diagnozy nasza pacjentka była zaniepokojona, szczególnie w odniesieniu do przyszłych perspektyw reprodukcyjnych; jednakże przez 45 minut udzielano jej porad z obecną macochą/opiekunem w zakresie implikacji diagnozy i opcji reprodukcyjnych, takich jak wykorzystanie surogatki do donoszenia ciąży dla niej. Pod koniec spotkania pacjentka wyraziła wdzięczność za udzielone informacje i usługi oraz zaproponowano jej kontynuację leczenia w razie potrzeby.
Pod koniec ostatniego badania kontrolnego (sierpień 2018 r.) pacjentka miała się dobrze w wieku 21 lat, mieszkała ze wspierającą macochą i nie była aktywna seksualnie.
3. Podsumowanie & Wnioski
MRKHS reprezentuje spektrum anomalii urogenitalnych wynikających z niepowodzenia w prawidłowym uformowaniu się górnych żeńskich dróg rodnych (pochodnych przewodu Müllera) podczas embriogenezy. W przypadku MRKHS typu I, pacjentki wykazują różny stopień wrodzonej aplazji macicy i górnej części pochwy, bez zaangażowania pozagenetycznego i z prawidłowymi drugorzędowymi cechami płciowymi. Przypadki MRKHS typu II wiążą się z wadami nerek, kręgów, słuchu i / lub serca w uzupełnieniu do wyżej wymienionych anomalii ginekologicznych.
Niezależnie od podtypu, większość pacjentów dotkniętych MRKHS wykazuje aplazję pochwy, z rudymentarnym dołeczkiem pochwy mierzącym od 1 do 4 cm, który, nieleczony, może uniemożliwić stosunek prącia z pochwą lub prowadzić do dysfunkcji seksualnej i / lub dyspareunii, choć nie we wszystkich przypadkach. Należy podkreślić, że wiele kobiet z MRKHS lub CAIS zgłasza odpowiednie funkcje seksualne, w tym stosunki prąciowo-pochwowe, na poziomie wyjściowym, a metody niechirurgiczne lub chirurgiczne mogą być korzystne tylko dla wybranych kandydatek, które doświadczają dysfunkcji seksualnych przypisywanych nieprawidłowościom anatomicznym. Podobnie, rzeczywista długość pochwy kobiety może być słabym surogatem doznań seksualnych, a lekarze nie powinni zakładać, że krótka długość pochwy oznacza nieodpowiednie funkcje seksualne. Raczej kobiety mogą postrzegać, że ich pochwy są „zbyt małe”, co może prowadzić do stresu psychologicznego, który musi być rozwiązany przez lekarza, ale który nie może dokładnie odzwierciedlać potencjał dla satysfakcjonujących doświadczeń seksualnych. Zarządzanie dla tych, którzy pragną interwencji ma na celu poprawę funkcji seksualnych i waha się od niechirurgicznych do chirurgicznych, w tym seryjnego rozszerzenia pochwy (pierwsza linia) i chirurgiczne neovagina konstrukcji (druga linia) . Leczenie tych kobiet musi koncentrować się na psychologicznej gotowości do aktywności seksualnej oraz na wszelkich obawach i lękach, jakie mogą one odczuwać. Jak zauważył jeden z recenzentów, istnieją dwa cenne źródła, o których powinni wiedzieć lekarze opiekujący się pacjentkami z MRKHS: grupa wsparcia BEAUTIFUL YOU (https://www.beautifulyoumrkh.org) oraz Accord Alliance (https://www.accordalliance.org), organizacja, która wymienia wiele grup wsparcia dla osób dotkniętych zaburzeniami rozwoju seksualnego. Będziemy doradzać naszej pacjentce w sprawie tych zasobów i zachęcamy innych do tego samego.
Opisujemy przypadek kobiety z MRKHS z dobrze ukształtowaną dolną pochwą i zadowalającą funkcją seksualną od momentu pierwszego stosunku oraz z historią seksualną obejmującą jedynie garstkę wcześniejszych penetracyjnych spotkań seksualnych, u której jedyną dolegliwością był pierwotny brak miesiączki. Jednym z ograniczeń naszego raportu jest to, że nie mieliśmy dostępu do długości pochwy przed rozpoczęciem stosunku płciowego i dlatego nie jesteśmy w stanie jednoznacznie stwierdzić, czy stosunek płciowy odegrał rolę w rozszerzeniu pochwy, chociaż uważamy, że ta możliwość jest mniej prawdopodobna, biorąc pod uwagę jej historię seksualną. Ponadto nie byliśmy w stanie potwierdzić kariotypu pacjentki, co stanowiłoby dodatkowe wsparcie dla rozpoznania MRKHS zamiast CAIS, chociaż obecność włosów łonowych, dowody sonograficzne i MRI na obecność jajników oraz prawidłowy profil hormonalny kobiety przy braku uformowanej macicy i górnej części pochwy przemawiają za MRKHS (Rycina 1 i Tabela 1). Niemniej jednak, cechy kliniczne i badania obrazowe, zwłaszcza MRI, który był również uzyskany w tym przypadku, są wystarczające do postawienia diagnozy MRKHS . Jednak w przypadkach niejednoznacznych, takich jak nasz, należy wykonać badanie kariotypu w celu potwierdzenia diagnozy.
W każdym razie, stawiamy hipotezę, że w przypadku naszej pacjentki zatoka moczowo-płciowa, odpowiedzialna za powstanie dolnych dwóch trzecich pochwy, mogła ulec niezwykle rozległej proliferacji w 4. i 5. miesiącu życia zarodkowego, dając początek bardziej wydłużonej i dobrze skanalizowanej pochwie niż to, co zwykle się rozwija. Mogłoby to zrekompensować skurcz i zwężenie, które w przeciwnym razie wystąpiłyby w obliczu aplastycznej górnej części pochwy (uterovaginal primordium). Podczas gdy większość przypadków MRKHS jest sporadyczna, w podgrupie pacjentów wykazano mutacje w genach rodziny WNT. Biorąc pod uwagę dobrze ugruntowaną rolę sygnalizacji WNT w proliferacji komórkowej, dysregulacja tego szlaku u naszej pacjentki mogła przyczynić się do jej fenotypu, choć pozostaje to obecnie nieznane. Jedną z historycznych cech zgodnych z genetyczną przyczyną MRKHS jest krewna pacjentki, która również wykazywała pierwotny amenorrhea. Jednakże dalsza ocena i badania byłyby konieczne, aby potwierdzić diagnozę u jej krewnej, a badania genetyczne każdej z tych kobiet mogłyby potencjalnie ujawnić leżący u podłoża polimorfizm lub mutację (choć może to być kosztowne).
Jako alternatywne wyjaśnienie, nasza pacjentka mogła przejść bardziej długotrwały okres wzrostu dolnej części pochwy podczas embriogenezy, niż ma to miejsce zazwyczaj, kompensując aplazję górnych dróg rodnych. Wiadomo, że normalna pochwa dorosłego człowieka w stanie spoczynku ma długość liniową ~40-100 mm, chociaż dokładne czynniki genetyczne lub środowiskowe determinujące tę ostateczną długość pozostają nie do końca poznane. Być może przypadki takie jak ten, który prezentujemy, posłużą do wzbudzenia nowego zainteresowania w rewizji złożonych procesów embriologicznych leżących u podstaw rozwoju żeńskich dróg rodnych.
Podsumowując, przedstawiamy tutaj nietypowy przypadek MRKHS z dobrze rozwiniętą dolną pochwą przy braku szyjki macicy i aplastycznych pączków macicy, u aktywnej seksualnie kobiety bez dysfunkcji seksualnych. Ten przypadek pokazuje, że agenezja/wypuklenie pochwy i słabe funkcje seksualne nie są niezbędnymi cechami MRKHS, dostarczając dowodów, które zaprzeczają tradycyjnym poglądom na rozwój Mülleriana.
Skróty
| MRKHS: | Zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera |
| MRI: | Magnetic resonance imaging. |
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają żadnych konkurencyjnych interesów finansowych.
Podziękowania
Praca była wspierana przez National Institutes of Health (NIH) Grant 1F30MH110103 (dla GWK). Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center pokrywa koszty publikacji.