Andrew Lane, MD
PGY 4, Greenville Health System
Mentor: Lauren Demosthenes, MD
Scenariusz kliniczny A
17-letnia G1 @ 35 weeks przedstawiona na triage L+D w celu oceny porodu. Lekarz dyżurny stwierdził, że nie jest w ciąży. Jednak podczas oceny stwierdzono, że w ciągu 4 godzin obserwacji kilkakrotnie miała ciśnienie krwi w granicach 140-160/90-110. Badania w kierunku stanu przedrzucawkowego obejmowały Hgb 11,2, płytki krwi 225,000/mikrolitr, kreatynina 0,5 mg/dl, AST 17 IU/L, AST 26 IU/L, LDH 173 IU/L i kwas moczowy w surowicy 3,5 mg/dl.
Pacjentka została przyjęta do szpitala w celu zebrania 24-godzinnego białka moczu, co wymagało pobytu przez 2 noce. Opuściła 2 dni szkoły. Białko w moczu wynosiło 294 mg/24 godz. Wykonano szczegółowe badanie wzrostu i profil biofizyczny w ramach programu Maternal-Fetal Medicine. Została wypisana z rozpoznaniem nadciśnienia ciążowego.
Scenariusz kliniczny B
17-letnia pacjentka G1 w 35 tygodniu przedstawiona na triage L+D w celu oceny porodu. Lekarz dyżurny stwierdził, że pacjentka nie rodzi, jednak podczas oceny stwierdzono u niej kilkakrotnie ciśnienie tętnicze w granicach 140-160/90-110 w ciągu 4-godzinnego okresu obserwacji. Badania w kierunku stanu przedrzucawkowego obejmowały: Hgb 11,2, płytki krwi 225 000/mikrolitr, kreatynina 0,5 mg/dl, AST 17 IU/L, AST 26 IU/L i LDH 173 IU/dl. Wykonano punktowe oznaczenie stosunku białka do kreatyniny, które dało wynik 0,23 mg/dl.
Pacjentka została wypisana po 4 godzinach z rozpoznaniem nadciśnienia ciążowego.
Pytania do dyskusji
- Przedyskutuj przydatność oznaczenia kwasu moczowego w diagnostyce stanu przedrzucawkowego.
- Przedyskutuj, w jaki sposób stosunek p:c może być wykorzystany w diagnostyce stanu przedrzucawkowego.
- Jakie są wskazania do przyjęcia pacjenta w celu wykluczenia lub wykluczenia stanu przedrzucawkowego?
Koszty Scenariusz A
Opłaty za wizytę:
Ocena poziomu IV: $1,420.00
Kompletna morfologia krwi: $74.80
Kompletny panel metaboliczny: $199.00
Dehydrogenaza mleczanowa: $70.00
Kwas moczowy w surowicy: $41.40
Białko moczowe:kreatynina: $48.50
Opłaty szpitalne:
23-godzinna obserwacja Opłata podstawowa: $1,275.13
24-godzinna analiza moczu na obecność białka: $34.50
Ultrasonografia przez Medycynę Matczyno-Płodową: $764.10
Inne: $1,674.29
Ogółem: $5,601.72
Koszty Scenariusza B
Opłaty za przewóz:
Opłata podstawowa za ocenę IV poziomu: $1,420.00
Kompletna morfologia krwi: $74.80
Kompletny panel metaboliczny: $199.00
Dehydrogenaza mleczanowa: $70.00
Białko moczowe:kreatynina: $48.50
Opłaty całkowite: $1,812.30
Moment dydaktyczny
Kwas moczowy w surowicy (SUA) jest markerem stresu oksydacyjnego, uszkodzenia tkanek i dysfunkcji nerek. Jego dostępność i niski koszt sprawiają, że jest on potencjalnie użytecznym biomarkerem w przewidywaniu stanu przedrzucawkowego i jego powikłań. Przeprowadzono kilka badań dotyczących wykorzystania SUA do przewidywania ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego jako biomarkera we wczesnej ciąży, uzyskując sprzeczne wyniki (1). Inną potencjalną rolą SUA jest przewidywanie niekorzystnych wyników matczynych i płodowych u kobiet, u których już rozpoznano stan przedrzucawkowy. Badania na ten temat są bardzo sprzeczne (2-3). ACOG nie zaleca stosowania SUA do żadnego z tych celów. Jednakże ACOG zaleca wykonywanie SUA w ciążach z przewlekłym nadciśnieniem, aby pomóc w wykluczeniu przyczyn potencjalnie uleczalnego nadciśnienia wtórnego oraz w ocenie uszkodzenia narządów końcowych (4).
ACOG obecnie zaleca diagnozowanie stanu przedrzucawkowego na podstawie wartości 24-godzinnej lub P:C w pojedynczym moczu (4). Wykazano, że stosunek > 0,3 mg/dl spełnia lub przekracza 300 mg białka w 24-godzinnym moczu (5).
Ta pacjentka przeszła zarówno niepotrzebne badania, jak i niepotrzebną hospitalizację w celu postawienia diagnozy, która mogła zostać postawiona na oddziale triage. SUA nie jest konieczny ani zalecany do rozpoznania stanu przedrzucawkowego. Stosunek P:C jest wystarczający do oceny białkomoczu w diagnostyce stanu przedrzucawkowego. Połączenie łagodnego zakresu ciśnienia krwi w odstępie 4 godzin i negatywnych wyników badań laboratoryjnych pozwoliło na postawienie diagnozy nadciśnienia ciążowego, wykluczając jednocześnie stan przedrzucawkowy na oddziale triage’u.
- Cnossen JS, de Ruyter-Hanhijarvi H, van der Post JA, Mol BW, Khan KS, ter Riet G. Accuracy of serum uric acid determination in predicting pre-eclampsia: a systematic review. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(5):519-525.
- Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, Coomarasamy A, Khan KS, Tests in Prediction of Pre-eclampsia Severity review g. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. Apr 2006;113(4):369-378.
- Koopmans CM, van Pampus MG, Groen H, Aarnoudse JG, van den Berg PP, Mol BW. Accuracy of serum uric acid as a predictive test for maternal complications in pre-eclampsia: bivariate meta-analysis and decision analysis. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. Sep 2009;146(1):8-14.
- American College of O, Gynecologists, Task Force on Hypertension in P. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstetrics and gynecology. Nov 2013;122(5):1122-1131.
- Wheeler TL, 2nd, Blackhurst DW, Dellinger EH, Ramsey PS. Usage of spot urine protein to creatinine ratios in the evaluation of preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. May 2007;196(5):465 e461-464.
Data publikacji: 7/14/2015