Podejście kliniczne do hipokalcemii w okresie noworodkowym i niemowlęcym: Who Should Be Treated?

Abstract

Wprowadzenie. Hipokalcemia jest częstym problemem metabolicznym w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Istnieje konsensus co do leczenia objawowego, podczas gdy poziom wapnia, przy którym należy rozpocząć leczenie i opcje terapeutyczne są nadal kontrowersyjne w bezobjawowej hipokalcemii. Metody. Niniejszy artykuł przeglądowy poświęcony jest hipokalcemii ze szczególnym uwzględnieniem homeostazy wapnia oraz definicji, etiologii, diagnostyki i leczenia hipokalcemii w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Wyniki. Hipokalcemię definiuje się jako stężenie wapnia całkowitego w surowicy <8 mg/dl (2 mmol/L) lub wapnia zjonizowanego <4,4 mg/dl (1.1 mmol/L) dla niemowląt w terminie lub wcześniaków ważących >1500 g przy urodzeniu i całkowitym stężeniu wapnia w surowicy <7 mg/dL (1.75 mmol/L) lub wapnia zjonizowanego <4 mg/dL (1 mmol/L) dla niemowląt z bardzo małą masą urodzeniową ważących <1500 g. Hipokalcemia o wczesnym początku jest na ogół bezobjawowa; dlatego badania przesiewowe w kierunku hipokalcemii w 24. i 48. godzinie po urodzeniu są uzasadnione u niemowląt z dużym ryzykiem rozwoju hipokalcemii. Późno ujawniająca się hipokalcemia, która na ogół jest objawowa, rozwija się po pierwszych 72 godzinach i pod koniec pierwszego tygodnia życia. Nadmierne spożycie fosforanów, hipomagnezemia, niedoczynność przytarczyc i niedobór witaminy D są najczęstszymi przyczynami późnej hipokalcemii. Hipokalcemia powinna być leczona zgodnie z jej etiologią. Podstawą leczenia jest substytucja wapnia. U bezobjawowych noworodków zaleca się podstawowe uzupełnianie wapnia w dawce 40-80 mg/kg/d. Wapń elementarny w dawce 10-20 mg/kg (1-2 mL/kg/dawkę 10% glukonianu wapnia) podaje się w postaci powolnego wlewu dożylnego w ostrym leczeniu hipokalcemii u pacjentów z objawami tężyczki lub drgawek hipokalcemicznych. Wnioski. Ponieważ większość niemowląt z hipokalcemią przebiega zwykle bezobjawowo, należy monitorować stężenie wapnia całkowitego lub zjonizowanego w surowicy u wcześniaków z wiekiem ciążowym <32 tygodni, niemowląt z małym wiekiem ciążowym, niemowląt matek chorych na cukrzycę oraz niemowląt z ciężką zamartwicą prenatalną z wynikiem 1 min w skali Apgar <4. U niemowląt z obniżonym poziomem wapnia należy natychmiast rozpocząć leczenie hipokalcemii, jednocześnie badając jej etiologię.

1. Wprowadzenie

Hipokalcemia jest częstym problemem metabolicznym w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Istnieje konsensus co do postępowania w przypadkach objawowych, natomiast poziom wapnia, przy którym należy rozpocząć leczenie i możliwości terapeutyczne są nadal kontrowersyjne w przypadku hipokalcemii bezobjawowej. Ten artykuł przeglądowy będzie dotyczył hipokalcemii ze szczególnym uwzględnieniem homeostazy wapnia oraz definicji, etiologii, diagnostyki i leczenia hipokalcemii w okresie noworodkowym i niemowlęcym.

2. Rola wapnia u ludzi

Wapń jest zaangażowany w wiele procesów biochemicznych w organizmie, takich jak krzepnięcie krwi, transdukcja sygnałów wewnątrzkomórkowych, przekaźnictwo nerwowe, funkcje mięśni, integralność i funkcje błon komórkowych, aktywność enzymów komórkowych, różnicowanie komórek i mineralizacja kości. Około 99% wapnia w organizmie znajduje się w tkance kostnej, a pozostała część jest obecna w płynie pozakomórkowym. Prawie połowa wapnia znajdującego się w płynie pozakomórkowym jest w zjonizowanej formie aktywnej, podczas gdy 10% jest skompleksowane z anionami, takimi jak fosforan, cytrynian, siarczan i mleczan, a 40% jest związane z albuminami.

3. Czynniki wpływające na poziom wapnia w surowicy

Na poziom wapnia w surowicy wpływa stężenie fosforanów, magnezu, albuminy i wodorowęglanów. Zmiana stężenia albuminy nie zmienia poziomu wapnia zjonizowanego we krwi, ale zmienia pomiar całkowitego poziomu wapnia. Ogólnie rzecz biorąc, stężenie wapnia w osoczu zmniejsza się o 0,8 mg/dl na każde zmniejszenie stężenia albuminy w osoczu o 1,0 g/dl. Jeśli wapń zjonizowany, aktywna forma wapnia, nie jest mierzony bezpośrednio, należy obliczyć wapń skorygowany o zmierzony wapń całkowity i zmierzoną ilość albuminy. Ponadto, pH krwi wpływa na poziom zjonizowanego wapnia. Alkaloza zwiększa ilość wapnia związanego z albuminami i obniża poziom wapnia zjonizowanego, co prowadzi do objawów hipokalcemii. W ostrej alkalozie oddechowej, poziom zjonizowanego wapnia spada do 0,16 mg/dl na każde 0,1 jednostki wzrostu pH. I odwrotnie, w kwasicy metabolicznej, wiązanie wapnia z albuminami jest zmniejszone, a poziom zjonizowanego wapnia wzrasta. Magnez bierze również udział w regulacji wewnątrzkomórkowego uwalniania hormonu przytarczyc. Niski poziom magnezu może zmniejszać aktywność hormonu przytarczyc lub powodować oporność na hormon przytarczyc (PTH), a długotrwały niedobór magnezu hamuje uwalnianie PTH .

Homeostaza wapnia jest utrzymywana przez hormony, takie jak PTH, kalcytonina, witamina D i receptory wyczuwające wapń. PTH zwiększa resorpcję kości, a w konsekwencji stężenie wapnia w surowicy. W nerkach PTH zwiększa aktywność 1-α-hydroksylazy w kanalikach proksymalnych, zwiększając produkcję aktywnej formy 1,25-dihydroksywitaminy D z 25-hydroksywitaminy D. Ponadto PTH zwiększa wydalanie fosforanów oraz reabsorpcję wapnia i magnezu w kanalikach dystalnych. Aktywna postać witaminy D działa na kości, jelita i gruczoły przytarczyczne. Zwiększa mineralizację osteoidu w kościach, a w dużych dawkach powoduje resorpcję. 1,25-dihydroksywitamina D zwiększa również wchłanianie jelitowe jonów wapniowych i fosforanowych oraz zmniejsza wydalanie nerkowe tych jonów. Witamina D hamuje wydzielanie PTH przez gruczoły przytarczyczne. Kalcytonina przede wszystkim zmniejsza resorpcję kości, sprzyja odkładaniu wapnia w kościach na drodze mineralizacji, a w konsekwencji obniża stężenie wapnia w surowicy. Kalcytonina zwiększa również wydalanie jonów wapnia i fosforanowych przez nerki oraz zmniejsza wchłanianie tych jonów w przewodzie pokarmowym.

4. Homeostaza wapnia u płodu i noworodka

Wapń jest przenoszony z krążenia matki do krążenia płodu przez aktywny transport z łożyska w ostatnim trymestrze ciąży. Dlatego też stężenie wapnia we krwi pępowinowej jest wyższe niż we krwi matki w momencie porodu. W okresie ciąży donoszonej stężenie wapnia całkowitego i zjonizowanego w krwi pępowinowej wynosi odpowiednio 10-11 mg/dl (2,5-2,75 mmol/l) i 6 mg/dl (1,5 mmol/l). PTH i kalcytonina nie mogą przenikać przez barierę łożyskową. Peptyd związany z hormonem przytarczyc jest głównym regulatorem pozytywnego bilansu wapniowego w łożysku .

Poporodowy poziom wapnia w surowicy noworodków jest związany z różnymi czynnikami, takimi jak wydzielanie PTH, spożycie wapnia w diecie, nerkowa reabsorpcja wapnia, szkieletowe zapasy wapnia i status witaminy D. Po odłączeniu się noworodka od łożyska w okresie poporodowym, stężenie wapnia całkowitego i zjonizowanego w surowicy zmniejsza się, osiągając fizjologiczny nadir u zdrowego 2-dniowego noworodka urodzonego w terminie. Natomiast poziom fosforanów wzrasta. Tempo i wielkość takiego spadku poziomu wapnia są odwrotnie proporcjonalne do tygodnia ciąży. Takie obniżenie poziomu wapnia jest związane z niedoczynnością przytarczyc, brakiem odpowiedzi narządów docelowych na PTH, zaburzeniami metabolizmu witaminy D, hiperfosfatemią, hipomagnezemią i hiperkalcytonemią w pierwszych dniach życia. Wydzielanie PTH wzrasta w pierwszych 48 h życia, a wraz ze zwiększonym wydzielaniem PTH u noworodka wzrasta jelitowe wchłanianie wapnia i fosforanów, nerkowa reabsorpcja wapnia oraz nerkowe wydalanie fosforanów. Podobnie, poziom wapnia w surowicy zaczyna wzrastać, a poziom fosforanów w surowicy zaczyna spadać. W ciągu pierwszych czterech tygodni po urodzeniu, jelitowa absorpcja i nerkowa reabsorpcja wapnia stają się dojrzałe.

5. Definicja hipokalcemii

Hypokalcemia jest definiowana jako całkowity wapń w surowicy <8 mg/dL (2 mmol/L) lub wapń zjonizowany <4,4 mg/dL (1.1 mmol/L) dla niemowląt w terminie lub wcześniaków ważących >1500 g przy urodzeniu i całkowitym stężeniu wapnia w surowicy <7 mg/dL (1.75 mmol/L) lub wapnia zjonizowanego <4 mg/dL (1 mmol/L) dla niemowląt z bardzo małą masą urodzeniową ważących <1500 g . Główne objawy kliniczne hipokalcemii obejmują bezdech, sinicę, słabe karmienie, wymioty, tachykardię, niewydolność serca, wydłużenie odstępu QT, drażliwość, drżenie, skurcz krtani, tężyczkę, nadpobudliwość, epizody szarpania i drgawek oraz ogniskowe i uogólnione napady drgawkowe. Hipokalcemia noworodkowa o wczesnym początku jest w większości przypadków bezobjawowa.

6. Etiologia hipokalcemii w okresie noworodkowym i niemowlęcym

Na podstawie czasu wystąpienia hipokalcemii określa się ją jako hipokalcemię o wczesnym lub późnym początku.

6.1. Hipokalcemia o wczesnym początku

Zazwyczaj pojawia się w ciągu pierwszych 72 godzin życia. Wczesna hipokalcemia jest spowodowana zwiększonym obniżeniem poziomu wapnia w surowicy, które fizjologicznie występuje w ciągu pierwszych trzech dni u noworodków, oraz opóźnionym wydzielaniem PTH w odpowiedzi na hipokalcemię. Wczesna hipokalcemia noworodków występuje częściej u wcześniaków, noworodków z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu, noworodków z zamartwicą okołoporodową i noworodków matek chorych na cukrzycę.

Około jedna trzecia wcześniaków i większość noworodków z bardzo niską masą urodzeniową ma niski poziom wapnia w surowicy w ciągu pierwszych 48 godzin życia. Przyczyny hipokalcemii u wcześniaków obejmują wczesne przerwanie transferu wapnia przez łożysko, przesadny spadek poziomu wapnia w surowicy, który fizjologicznie występuje po porodzie, zmniejszoną odpowiedź narządów docelowych na PTH i zwiększony poziom kalcytoniny. Główne przyczyny hipokalcemii u niemowląt z zamartwicą to zwiększone obciążenie fosforanami z powodu uszkodzenia komórek, zwiększona produkcja kalcytoniny, niewydolność nerek i zmniejszone wydzielanie PTH. Główną przyczyną hipokalcemii u niemowląt matek chorych na cukrzycę jest hipomagnezemia u matki i niemowlęcia spowodowana zwiększonym wydalaniem magnezu z moczem przez matkę w czasie ciąży. Hipomagnezemia powoduje czynnościową niedoczynność przytarczyc u niemowlęcia. Zwiększona ilość wapnia matki z powodu matczynej nadczynności przytarczyc przechodzi do niemowlęcia przez łożysko i hamuje syntezę PTH płodu i upośledza odpowiedź PTH na poporodową hipokalcemię. Supresja PTH, w tym przypadku, może być ciężka i prowadzić do drgawek we wczesnym okresie noworodkowym i może utrzymywać się przez wiele miesięcy. Hiperkalcemia u matek może przebiegać bezobjawowo. Dlatego w przebiegu wczesnej hipokalcemii noworodków należy oznaczyć stężenie wapnia i PTH w surowicy krwi matki w celu oceny etiologicznej. W tabeli 1 przedstawiono przyczyny hipokalcemii noworodków o wczesnym początku.

6.2. Kto powinien być badany w kierunku hipokalcemii?

Ponieważ większość niemowląt z hipokalcemią o wczesnym początku jest zwykle bezobjawowa, należy oznaczać stężenie wapnia w surowicy, najlepiej zjonizowanego, u niemowląt, u których występują czynniki ryzyka hipokalcemii. Wcześniaki z wiekiem ciążowym <32 tygodnie, niemowlęta matek chorych na cukrzycę i niemowlęta z ciężką zamartwicą prenatalną i 1 minutową punktacją w skali Apgar <4, które są zagrożone hipokalcemią, powinny być badane przesiewowo w 24 i 48 godzinie po urodzeniu. W przypadku niemowląt z ekstremalnie niską masą urodzeniową (masa urodzeniowa <1000 g), poziom wapnia powinien być mierzony w 12, 24 i 48 godzinie po urodzeniu. U wcześniaków z masą urodzeniową 1000-1500 g poziom wapnia jest mierzony w 24 i 48 godzinie po urodzeniu. Monitorowanie poziomu wapnia powinno być kontynuowane do czasu, aż wartości powrócą do normy, a spożycie wapnia będzie odpowiednie.

6.3. Późno pojawiająca się hipokalcemia

Późno pojawiająca się hipokalcemia, która zazwyczaj jest objawowa, występuje po pierwszych 72 godzinach i zazwyczaj do końca pierwszego tygodnia po urodzeniu. Do najczęstszych przyczyn późnej hipokalcemii należą: nadmierne spożycie fosforanów, hipomagnezemia, niedoczynność przytarczyc i niedobór witaminy D. Karmienie mlekiem krowim może powodować hiperfosfatemię, prowadzącą do hipokalcemii. Hipomagnezemia może powodować upośledzone wydzielanie PTH i zmniejszoną odpowiedź obwodową na PTH, co prowadzi do hipokalcemii. Do przyczyn niedoboru witaminy D u noworodków należą: niedobór witaminy D u matki, zaburzenia wchłaniania, niewydolność nerek oraz choroby wątroby i dróg żółciowych u niemowląt. W niedoborze witaminy D hipokalcemii towarzyszy zwykle hipofosfatemia. Jeśli hipokalcemii towarzyszy hiperfosfatemia, wówczas za najczęstszą przyczynę należy uznać niedoczynność przytarczyc. Niedoczynność przytarczyc może być pierwotna lub wtórna. Pierwotna niedoczynność przytarczyc może być izolowana lub związana z zespołami chorobowymi, takimi jak zespół DiGeorge’a . Dodatkowo, mutacje aktywujące receptory wyczuwające wapń mogą powodować pierwotną niedoczynność przytarczyc z dziedziczeniem autosomalnym dominującym. W takich mutacjach funkcje kanałów potasowych w nerkach są zahamowane, co prowadzi do zespołu Barttera, hipopotasemicznej zasadowicy metabolicznej, hiperreninemii, hiperaldosteronizmu i hipokalcemii hiperkalciurycznej. Do najczęstszych stanów wśród syndromicznej pierwotnej niedoczynności przytarczyc należą: zespół DiGeorge’a, który charakteryzuje się hipoplazją przytarczyc, hipoplazją grasicy, wrodzonymi wadami serca i anomaliami twarzy oraz zespół CATCH 22 z anomalią serca, anomalią twarzy, asymetryczną płaczliwą twarzą, hipoplazją grasicy, rozszczepem podniebienia, niedoczynnością tarczycy i delecją w chromosomie 22. Oporność na PTH w przebiegu rzekomej niedoczynności przytarczyc może być przemijająca, jak w przypadku dysplazji nerek czy uropatii obturacyjnej lub trwała z powodu mutacji GNAS. Pseudohypoparatyroidyzm typu 1a (dziedziczna osteodystrofia Albrighta) spowodowany mutacjami GNAS obejmuje uogólnioną oporność na hormony (PTH, TSH, FSH i LH), niski wzrost i różne anomalie szkieletowe. Jednak objawy kostne, które są typowe dla późniejszych okresów, nie są zwykle obserwowane w okresie noworodkowym. Pseudohypoparatyroidyzm typu 1b nie daje objawów szkieletowych, ale wykazuje oporność na PTH i TSH, a cAMP w moczu wzrasta po podaniu PTH, choć nie występuje fosfaturia. Przyczyny hipokalcemii o późnym początku podsumowano w tabeli 1.

7. Podejście do hipokalcemii w okresie noworodkowym i niemowlęcym

W przypadku hipokalcemii w okresie noworodkowym i niemowlęcym należy zebrać szczegółowy wywiad, w tym wywiad dotyczący ciąży i wywiad rodzinny. Należy zebrać wywiad dotyczący ciąży, szczególnie w przypadku cukrzycy ciążowej, toksemii ciążowej i niedoboru witaminy D u matki. Ponadto, wywiad powinien obejmować stany, które mogą być związane z hipokalcemią o wczesnym początku, takie jak wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, zamartwica, sepsa noworodkowa, historia stosowania leków u matki i niemowlęcia, stan karmienia, zawartość fosforanów w preparacie (jeśli jest stosowany), historia transfuzji krwi i obecność nadczynności przytarczyc u matki. Należy zebrać wywiad rodzinny w kierunku chorób genetycznych powodujących hipokalcemię w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Badanie przedmiotowe należy przeprowadzić po uwzględnieniu obecności ewentualnych anomalii twarzoczaszki, rozszczepu podniebienia, asymetrycznej płaczącej twarzy w aspekcie hipokalcemii związanej z zespołem. Wśród badań krwi należy oznaczyć stężenie wapnia zjonizowanego, fosforanów, fosfatazy alkalicznej, magnezu, albumin i kreatyniny oraz stężenie wapnia całkowitego w surowicy. Pomiar wapnia zjonizowanego dostarcza informacji na temat aktywnej formy wapnia. Wiązanie albuminy z wapniem zwiększa się, a poziom wapnia zjonizowanego zmniejsza się w alkalozie metabolicznej lub oddechowej. Niski poziom albuminy sugeruje pseudohipokalcemię; pomiar wapnia musi być skorygowany o poziom albuminy. Należy oznaczyć stężenie PTH, 25-hydroksywitaminy D, a w razie potrzeby 1,25-dihydroksywitaminy D, wapnia w moczu i kreatyniny. U noworodków z hiperkalciurią pomimo hipokalcemii należy rozważyć rodzinną hipokalcemię hiperkalciuryczną (mutacja aktywująca receptory wrażliwe na wapń). W przypadku hipokalciurii diagnostyczne znaczenie może mieć oznaczenie stężenia fosforanów i PTH w surowicy. Niski lub nieprawidłowy poziom PTH pomimo hipokalcemii może sugerować pierwotną niedoczynność przytarczyc lub hipomagnezemię. Niedoczynność przytarczyc może być przemijająca, związana z matczyną nadczynnością przytarczyc, lub trwała. W niedoczynności przytarczyc stężenie wapnia w surowicy spada, natomiast stężenie fosforanów w surowicy wzrasta. Jeśli stężenie PTH jest podwyższone w odpowiedzi na hipokalcemię, gruczoły przytarczyczne pracują prawidłowo, a stężenie fosforanów w surowicy powinno być oceniane w celu diagnostyki różnicowej. Jeśli poziom fosforanów w surowicy jest niski, należy rozważyć choroby związane z metabolizmem witaminy D. W takich chorobach hipofosfatemia towarzyszy hipokalcemii i podwyższonemu poziomowi fosfatazy alkalicznej. W odpowiedzi na hipokalcemię wzrasta stężenie PTH, a wchłanianie wapnia i fosforanów jest upośledzone. W takich przypadkach u podłoża może leżeć żywieniowy niedobór witaminy D, zaburzenia wchłaniania witaminy D lub genetyczne zaburzenia metabolizmu witaminy D. W przypadkach z podwyższonym stężeniem fosforanów w surowicy i zwiększonym stężeniem PTH w odpowiedzi na hipokalcemię należy brać pod uwagę nadmierne egzogenne przyjmowanie fosforanów, niewydolność nerek i rzekomą niedoczynność przytarczyc (oporność na PTH). W takich przypadkach należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy i azotu we krwi w celu oceny niewydolności nerek. Typowe objawy ze strony układu kostnego nie występują w przypadku noworodkowej rzekomej niedoczynności przytarczyc, dlatego w takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie analizy GNAS. Hipomagnezemia jest kolejną przyczyną hipokalcemii i może być spowodowana nerkową utratą magnezu w wyniku diurezy osmotycznej, tubulopatii lub stosowania leków moczopędnych, a także żołądkowo-jelitową utratą magnezu, nawet jeśli jest ona rzadka (przewlekła biegunka, zaburzenia wchłaniania). Poziom magnezu w surowicy powinien być oznaczany szczególnie w przypadkach braku odpowiedzi na leczenie hipokalcemii. Inne przyczyny hipomagnezemii to matczyny niedobór magnezu, cukrzyca matki, wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu, zaburzenia transportu magnezu w jelitach, niemowlęca izolowana nerkowa utrata magnezu, nefrokalcynoza i hiperkalciuria. W hipomagnezemii występuje stan czynnościowej niedoczynności przytarczyc.

Elektrokardiografia (EKG) powinna być wykonana w celu ustalenia wpływu ciężkiej hipokalcemii na tkanki i serce. W przypadku hipokalcemii EKG może ujawnić wydłużenie odstępu QT, zmiany QRS i ST oraz komorowe zaburzenia rytmu serca. RTG kolan może pomóc w rozpoznaniu krzywicy w okresie niemowlęcym. Radiografia klatki piersiowej może być wykorzystana do oceny obecności cienia grasicy w przypadkach z podejrzeniem zespołu DiGeorge’a. Ponadto w zespole DiGeorge’a można zastosować metody immunologiczne w celu określenia funkcji komórek T. W takich przypadkach, oprócz dysmorfii wyglądu twarzy, stwierdza się obniżoną liczbę limfocytów CD4, a analiza fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH) może być wykorzystana do wykazania mikrodelecji w chromosomie 22q11.2 . Podejście diagnostyczne do hipokalcemii w okresie noworodkowym i niemowlęcym podsumowuje algorytm przedstawiony na rycinie 1.

Rycina 1

8. Leczenie hipokalcemii w okresie noworodkowym i niemowlęcym

Kamieniem węgielnym leczenia hipokalcemii jest substytucja wapnia, a opcje leczenia mogą się różnić w zależności od objawów i stopnia hipokalcemii. Hipokalcemia o wczesnym początku jest zwykle bezobjawowa, a leczenie jest zalecane, gdy stężenie wapnia w surowicy wynosi <6 mg/dL u wcześniaków i 7 mg/dL u noworodków urodzonych o czasie. Zaleca się podawanie 40 do 80 mg/kg/d wapnia elementarnego dla bezobjawowych noworodków. U niemowląt, które wymagają żywienia pozajelitowego, wapń można dodawać w postaci 10% glukonianu wapnia (500 mg/kg/d, 50 mg/kg/d wapnia elementarnego) i podawać w ciągłym wlewie. Jeśli wapń podawany jest pozajelitowo przez >2 dni, należy również zastąpić fosfor w oparciu o stężenie fosforanów w surowicy. U noworodków z objawami takimi jak tężyczka lub drgawki, w celu ostrego leczenia hipokalcemii podaje się dożylnie 10 do 20 mg/kg mc. wapnia elementarnego (1-2 mL/kg/dawkę 10% glukonianu wapnia) w powolnym wlewie przez około 10 min pod kontrolą kardiologiczną. Leczenie to nie normalizuje poziomu wapnia, ale zapobiega ciężkim objawom hipokalcemii, takim jak drgawki. Po podaniu wapnia w postaci bolusa należy rozpocząć infuzję wapnia elementarnego w dawce 50-75 mg/kg/d lub 1 do 3 mg/kg/h. Preferowana jest ciągła infuzja glukonianu wapnia, zamiast podawania dożylnych bolusów w dawce 1 mL/kg/dawkę co 6 h. Ilość podawanego wapnia należy dostosować poprzez pomiar stężenia wapnia co 8 do 12 h, aż do uzyskania prawidłowych wartości wapnia. W wyniku wynaczynienia wapnia w trakcie dożylnego leczenia glukonianem wapnia może dojść do ciężkiej martwicy tkanek. Dlatego należy zapewnić odpowiedni dostęp naczyniowy, a szybkość wlewu nie powinna przekraczać 1 mg/min. Podczas infuzji glukonianu wapnia mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca, takie jak bradykardia, a nawet może dojść do zatrzymania akcji serca, dlatego też dożylne podawanie należy prowadzić powoli przez 10 do 30 minut pod kontrolą kardiologiczną. Jeśli do podawania wapnia stosowany jest cewnik do żyły pępkowej, końcówka cewnika powinna znajdować się w żyle głównej dolnej; końcówka cewnika w żyle wrotnej może spowodować martwicę wątroby.

W przypadku pacjentów, u których nie występują objawy lub objawy są łagodne, lub u których osiągnięto normokalcemię za pomocą wapnia podawanego dożylnie, można zastosować doustne leczenie wapniem. U takich pacjentów można stosować mleczan, węglan lub cytrynian wapnia i podawać od 40 do 80 mg/kg/d wapnia elementarnego w 3 do 4 dawkach. Po powrocie stężenia wapnia do normy należy w częstych odstępach czasu oceniać stężenie wapnia i kreatyniny w surowicy i moczu, a dawkę należy dostosować tak, aby dobowe wydalanie wapnia z moczem wynosiło <4 mg/kg/d. Można w ten sposób uniknąć powikłań, takich jak jatrogenna hiperkalcemia, nefrokalcynoza i niewydolność nerek.

W przypadku pacjentów z niedoborem witaminy D zaleca się substytucję witaminy D w dawce 1000 do 2000 IU/d. Ponieważ produkcja aktywnej witaminy D jest upośledzona w zaburzeniach metabolizmu witaminy D lub w niedoczynności przytarczyc, należy podawać preparaty aktywnej witaminy D (20-60 ng/kg/d kalcytriolu). Leczenie niedoczynności przytarczyc powinno mieć na celu utrzymanie stężenia wapnia w surowicy na poziomie dolnej granicy normy, aby uniknąć hiperkalciurii i nefrokalcynozy. W przeciwieństwie do tego, celem leczenia w rzekomej niedoczynności przytarczyc jest normalizacja stężenia PTH poprzez utrzymanie stężenia wapnia w surowicy na poziomie zbliżonym do górnej granicy normy.

Nie można uzyskać żadnej odpowiedzi w leczeniu hipokalcemii bez wcześniejszego leczenia hipomagnezemii. Siarczan magnezu (25-50 mg/kg lub 0,2-0,4 mEq/L na dawkę co 12 h, dożylnie w ciągu 2 h lub domięśniowo) należy podawać do czasu, gdy stężenie magnezu w surowicy wzrośnie powyżej 1,5 mg/dl (0,62 mmol/l). Należy unikać szybkiego dożylnego wlewu magnezu ze względu na ryzyko wystąpienia arytmii. U niemowląt z nadmiernym obciążeniem fosforanami celem leczenia jest zmniejszenie stężenia fosforanów w surowicy. Dlatego należy unikać karmienia wysokofosforanowego, a niemowlęta powinny być karmione dietą o wysokiej zawartości wapnia i niskiej zawartości fosforanów, albo mlekiem ludzkim, albo preparatem o niskiej zawartości fosforanów. Sole wapnia mogą być również pomocne w obniżaniu poziomu fosforanów w surowicy.

9. Wnioski

Hipokalcemia jest częstym problemem metabolicznym u noworodków. Ponieważ większość niemowląt z hipokalcemią jest zwykle bezobjawowa, stężenie wapnia całkowitego lub zjonizowanego w surowicy musi być monitorowane u wcześniaków z wiekiem ciążowym <32 tygodnie, niemowląt z małym wiekiem ciążowym, niemowląt matek chorych na cukrzycę i niemowląt z ciężką zamartwicą prenatalną. Leczenie hipokalcemii powinno być natychmiast rozpoczęte u niemowląt z obniżonym poziomem wapnia, przy jednoczesnym badaniu etiologii.

Konflikty interesów

Nie ma konfliktów interesów.

Nie ma konfliktów interesów.