DISCUSSION
PIPJ jest stawem zawiasowym maziówkowym, umożliwiającym zgięcie i wyprost (zakres = 0° do 100°-110°). Blaszka wolumetryczna pomaga utrzymać stabilność PIPJ w płaszczyźnie przednio-tylnej i zapobiega nadmiernemu wyprostowi PIPJ. Jest to wielowarstwowa kondensacja tkanki fibrokartylagenowej znajdująca się pomiędzy ścięgnami zginaczy a pochewką dłoniową PIPJ. Pochodzi z paliczka bliższego i przyczepia się do paliczka środkowego. W części proksymalnej posiada przedłużenia zwane „więzadłami szachownicowymi”, które przyczepiają się do okostnej paliczka bliższego przylegającej do dystalnego końca bloczka A2 (Ryc. 1). Więzadła poboczne (łokciowe i promieniowe) również przyczyniają się do stabilności PIPJ.1
Anatomy of the volar plate.
Wymuszone, nagłe nadwichnięcie i sporadycznie urazy zmiażdżeniowe PIPJ mogą prowadzić do częściowego lub całkowitego rozerwania blaszki wolutowej i pobocznej. Uszkodzenie płytki powierzchownej występuje częściej u młodszych pacjentów, szczególnie tych uprawiających sporty kontaktowe. W większości przypadków do zerwania blaszki wolutowej dochodzi dystalnie, w miejscu słabszego połączenia z paliczkiem środkowym, podczas gdy proksymalne, silniejsze więzadła szachownicowe rzadko ulegają zerwaniu. Uszkodzenie płytki nerwu strzałkowego może nastąpić w wyniku złamania awulsyjnego, najczęściej w części wierzchołkowej paliczka środkowego (Ryc. 2). Może również wystąpić podwichnięcie/zwichnięcie PIPJ.2
Radiogram przedstawiający złamanie awulsyjne blaszki wolnej (Eaton typ 3a).
Diagnostyka uszkodzenia blaszki wolnej opiera się na wywiadzie i badaniu. Występuje tkliwość maksymalnie nad wolną częścią PIPJ, ból przy biernym wyprostowaniu uszkodzonego palca, możliwa niestabilność PIPJ i utrata siły ucisku. Zdjęcie radiologiczne może zdiagnozować złamanie awulsyjne u podstawy paliczka środkowego i zidentyfikować podwichnięcie/zwichnięcie PIPJ. Istnieje kilka systemów klasyfikacji; dwa najbardziej użyteczne to (i) klasyfikacja Eatona i (ii) klasyfikacja Keifhabera-Sterna (Tabela 1).3,4 W przypadku klasyfikacji Eatona typu 1-3a i klasyfikacji Keifhabera-Sterna stabilnej lub niepewnej, najbardziej odpowiednie jest postępowanie zachowawcze. Oznacza to, że urazy obejmują mniej niż 30% do 40% powierzchni PIPJ i są redukowalne w zgięciu mniejszym niż 30°. W takich przypadkach rozpoczyna się szynowanie z unieruchomieniem blokującym wyprost (PIPJ w zgięciu 20° do 30°) (Ryc. 3). Mobilizację rozpoczyna się od szyny ochronnej w miarę ustępowania obrzęku.3,4 W przypadku niestabilności typu Eaton 3b i Keifhaber-Stern zalecane jest leczenie operacyjne. Oznacza to, że urazy obejmują więcej niż 40% do 50% powierzchni PIPJ i są nieredukowalne lub wymagają zgięcia pod kątem większym niż 30° w celu redukcji fragmentu. W takich przypadkach oraz w przypadku urazów otwartych, konieczna jest otwarta redukcja i wewnętrzna stabilizacja przy użyciu różnych technik.3,4 Może to obejmować artroplastykę z użyciem płytki wolnej, śrubowe umocowanie fragmentu wolnej powierzchni i/lub drut typu K w celu tymczasowej stabilizacji PIPJ. W niektórych przypadkach złamania śródstawowe z przemieszczeniami mogą być leczone za pomocą dynamicznej zewnętrznej trakcji unieruchamiającej, np. ramy Suzuki.5
Immobilizacja urazu płytki volar z szyną blokującą wyprost (staw międzypaliczkowy bliższy w zgięciu 20°-30°).
Tabela 1
Systemy klasyfikacji uszkodzeń płytek wolutowych
| Klasyfikacja Eatona urazów blaszki strzałkowej3 | |
| Typ 1 | Wywichnięcie blaszki wolutowej bez złamania lub zwichnięcia |
| Typ 2 | całkowite zwichnięcie grzbietowe bez złamania i awulsji blaszki wolutowej |
| Typ 3a | Złamanie-Zwichnięcie z <40% powierzchni PIPJ z grzbietową częścią więzadeł pobocznych pozostających przyczepionych do paliczka środkowego (stabilne) |
| Typ 3b | Złamanie-.zwichnięcie z >40% powierzchni PIPJ z niewielką ilością lub brakiem więzadła przylegającego do paliczka środkowego (niestabilne) |
| Keifhaber-.Stern classification of volar plate injuries4 (modification of Hastings classification) | |
| Stable | Avulsion fracture obejmujące <30% podstawy stawowej paliczka środkowego |
| Tenowalne | Złamanie nadwichnięcia obejmujące 30%-50% podstawy stawowej paliczka środkowego; zmniejsza się przy <30° zgięcia |
| Niestabilne | Złamanie nadwichnięcia obejmujące <50% podstawy stawowej paliczka środkowego paliczka środkowego, ale wymaga >30° zgięcia do utrzymania redukcji |
PIPJ oznacza staw międzypaliczkowy bliższy.
Zachowawcze postępowanie w przypadku zamkniętych, stabilnych uszkodzeń płytek (np. Eaton typ 1-3a lub Keifhaber-Stern stabilne lub napięte) ze szynowaniem i terapią ręki wydaje się prowadzić do dobrych wyników leczenia.6 W przypadku osób wymagających interwencji chirurgicznej, wyniki w zakresie ruchu wydają się lepsze, jeżeli operacja jest przeprowadzona w ciągu 4 tygodni od urazu (średnio 85° PIPJ vs. średnio 61°, jeżeli operacja jest przeprowadzana po 4 tygodniach od urazu).7 Urazy pozostawione bez leczenia mogą prowadzić do przewlekłej dysfunkcji PIPJ, powodując podwichnięcie w stawie, co sprawia, że pacjent ma deformację w postaci łabędziej szyi. Konsekwencją może być również przykurcz zgięciowy z ograniczeniem zakresu ruchu i osłabieniem chwytu.8 W ostateczności może być konieczna artrodeza lub artroplastyka.
Uraz blaszki biegunowej obejmuje spektrum urazów tkanek miękkich i kostnych w stawie PIPJ, często spowodowanych nadmiernym wyprostem. Zrozumienie anatomii blaszki strzałkowej i zastosowanie systemów klasyfikacyjnych może być podstawą właściwego postępowania. Niewłaściwe postępowanie lub opóźnione leczenie może prowadzić do przewlekłych problemów z PIPJ, takich jak sztywność, podwichnięcie i deformacje szyi łabędziej, co prowadzi do osłabienia chwytu i złej funkcji.