70-letni pacjent z przewlekłą kardiomiopatią niedokrwienną (NYHA III, frakcja wyrzutowa lewej komory (EFLV) = 15%, blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) lewej tętnicy zstępującej przedniej (LAD) w 2006 r. i prawej tętnicy wieńcowej (RCA) w 2007 r.), po epizodzie przetrwałego częstoskurczu komorowego, zakończonego farmakologicznie, została zakwalifikowana do zabiegu kardiologicznej terapii resynchronizującej (CRT-D) (klasa IA).
Zmniejszenie niewydolności serca nie było możliwe mimo optymalnej farmakoterapii. Elektrodę defibrylacyjną wszczepiono do koniuszka prawej komory przez żyłę główną lewą, a elektrodę przedsionkową do prawego przedsionka przez żyłę podobojczykową. Uzyskano optymalne parametry stymulacji przedsionkowej i komorowej.
Elektrodę lewokomorową (LV) implantowano przez nakłucie lewej żyły podobojczykowej z utrudnieniem kaniulacji zatoki wieńcowej (CS).
Kaniulację żyły biegnącej po przedniej ścianie serca – żyły brzeżnej (typ III anatomii CS wg M. von Ludinghausena – ryc. 1) – umożliwiono przy użyciu zestawu wprowadzającego LV o małej krzywiźnie (Medtronic Attain 6216A-MB2). Podany kontrast uwidocznił pojedyncze dopływy i pień CS.
Typy anatomii CS (zatoki wieńcowej) wg M. von Ludinghausena
CS – zatoka wieńcowa, VM – żyła Marshalla, GCV – wielka żyła sercowa, AIV – żyła międzykomorowa przednia, RA – prawy przedsionek, LA – lewy przedsionek, PIV – żyła międzykomorowa tylna, PVLV – żyła tylna lewej komory, LMV – lewa żyła brzeżna, SCV – mała żyła sercowa.
Kaniulację CS przeprowadzono z powodzeniem na podstawie obrazu wykonanej wenografii, a następnie implantowano elektrodę LV do żyły bocznej szerokiej. W dystalnej lokalizacji uzyskano doskonałe parametry stymulacji, choć związane ze stymulacją przepony. Bardziej proksymalna repozycja pozwoliła na uzyskanie akceptowalnych parametrów stymulacji LV bez efektów ubocznych. Podczas usuwania osłonki wprowadzającej doszło do przemieszczenia elektrody LV z utratą efektywnej stymulacji.
Zamiast dotychczasowego standardowego prowadnika firmy Medtronic do elektrody wprowadzono prowadnik hemodynamiczny (Abbott Hi-Torque Balance Heavyweight – Abbott-GW), za pomocą którego wykonano nieskuteczną próbę repozycji elektrody techniką over-the-wire.
W związku z wcześniejszymi trudnościami z kaniulacją CS zdecydowaliśmy się na wprowadzenie nowej osłonki przy użyciu Abbott-GW, której końcówka znajdowała się już w CS. Do wykonania tej części zabiegu konieczne było usunięcie elektrody i pozostawienie tylko Abbott-GW. Założono osłonę, usunięto Abbott-GW i ponownie wszczepiono do żyły bocznej elektrodę LV o optymalnych parametrach elektrycznych. Usunięto osłonę i prowadnik standardowy bez repozycji elektrody.
Po wykonaniu zabiegu stwierdzono zmniejszenie długości Abbott-GW (25 cm zakończonej kruchą strukturą). W badaniu RTG klatki piersiowej fragment prowadnika zlokalizowano pomiędzy żyłą główną górną (SVC) a pniem płucnym (PT) (ryc. 2). Złamanie prowadnika Abbot-GW było prawdopodobnie wynikiem jego energicznego wyjęcia z szerokiej osłonki, a nie jak zwykle ze światła elektrody stymulatora. Być może podczas gwałtownego usuwania osłonki część prowadnika została przemieszczona do PS: twarda końcówka została przytwierdzona do PS, natomiast krucha spłynęła z prądem krwi w kierunku PT.
Rtg klatki piersiowej z uszkodzonym prowadnikiem hemodynamicznym
Zestaw AndraSnare AS-25 Set zastosowano z dostępem żylnym przez żyłę łokciową prawą. Zabieg usunięcia fragmentu prowadnika wykonano za pomocą pętli (Rycina 3), która uchwyciła prowadnik i wyjęła go z układu żylnego (Rycina 4). Położenie wszczepionych elektrod nie uległo zmianie. Pacjentkę wypisano w stanie dobrym.
Zabieg usunięcia fragmentu prowadnika, wykonany za pomocą pętli
Zestaw AndraSnare AS-25 Set i fragment prowadnika
Przypadek ten został przedstawiony w celu ukazania możliwych trudności związanych z procedurą implantacji CRT-D: wariantu topografii w dopływie żylnym oraz powikłania w postaci złamania prowadnika hemodynamicznego.
Jako że jest to rzadkie powikłanie zabiegu implantacji CRT, niewiele jest doniesień o pozostawieniu ciał obcych w układzie żylnym, takich jak złamane cewniki CVP, metalowe druty prowadzące, elektrody stymulatora, fragmenty port-A czy stenty naczyniowe. Potencjalnymi powikłaniami pozostawienia ciała obcego są: posocznica, liczne zatorowości płucne, tworzenie się ropni, zaburzenia rytmu serca, perforacja wielkich naczyń lub serca oraz zgon. W opisywanym przypadku spodziewanymi powikłaniami mogą być: arytmia (ponieważ część drutu ślizgała się już po ścianie prawej komory, delikatnie opierając się na zastawce trójdzielnej), wielokrotne zatorowości płucne (ponieważ zwiększone było ryzyko tworzenia się skrzeplin na drucie) lub uszkodzenie naczyń płucnych.
Innym, nieczęsto spotykanym powikłaniem jest pozostawienie złamanego drutu lub trzpienia w świetle elektrody. Z czasem prowadzi to do uszkodzenia struktury elektrody i jej dysfunkcji. Usunięcie jej po czasie (miesiące/ lata) jest zabiegiem wysokiego ryzyka .
Są też doniesienia wskazujące, że pozostawienie części elektrody w układzie krążenia, w jamach prawego serca lub tętnicy płucnej może powodować zatorowość płucną, a pozostawienie elektrody w naczyniu prowadzi do jego okluzji .
.