Komentarz eksperta – Leki przeciwdepresyjne w zaburzeniu dwubiegunowym
Stosowanie leków przeciwdepresyjnych w zaburzeniu dwubiegunowym jest prawdopodobnie najbardziej kontrowersyjnym tematem w leczeniu zaburzenia dwubiegunowego. Wcześniej badania kliniczne wskazywały na dość wysokie wskaźniki stosowania leków przeciwdepresyjnych w zaburzeniu dwubiegunowym. W jednym z badań, na przykład, około 80% pacjentów z chorobą dwubiegunową było w pewnym momencie leczonych lekami przeciwdepresyjnymi, podczas gdy tylko około 50% otrzymywało stabilizatory nastroju.1 Ponadto, jeśli stosowane są stabilizatory nastroju, są one zazwyczaj łączone z lekami przeciwdepresyjnymi. Może to stanowić problem, ponieważ jeśli leki przeciwdepresyjne mają działanie destabilizujące nastrój, mogą przeciwdziałać korzyściom płynącym ze stosowania stabilizatorów nastroju, prowadząc w ten sposób do braku odpowiedzi na leczenie. W tym samym badaniu, tylko około jedna trzecia pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym była kiedykolwiek leczona samymi stabilizatorami nastroju,1 co oznacza, że tylko oni otrzymali uczciwy test stabilizatora nastroju (tj. bez leku przeciwdepresyjnego). Inne badania wskazują, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych w ośrodkach akademickich jest nieco rzadsze niż w społeczeństwie (odpowiednio około 50% i 80%),2 a w niektórych grupach akademickich, takich jak nasza, w których zachowuje się ostrożność w stosowaniu leków przeciwdepresyjnych, wskaźniki stosowania są jeszcze niższe (19% w naszej klinice dwubiegunowej).3
Do 2002 roku wszystkie wytyczne dotyczące leczenia dwubiegunowego zalecały stosowanie leków przeciwdepresyjnych jako leków pierwszego wyboru w leczeniu depresji dwubiegunowej. W tym samym roku wytyczne APA dotyczące leczenia zdegradowały je do drugiej linii, po wstępnym leczeniu monoterapią litem lub lamotryginą.4 Wywołało to wyraźne protesty, zwłaszcza ze strony niektórych grup międzynarodowych,5 a także reakcję badaczy amerykańskich.6 Główne obawy niektórych z nas dotyczą dwóch kwestii: Po pierwsze, w wielu długoterminowych, randomizowanych badaniach wykazano brak skuteczności leków przeciwdepresyjnych w zapobieganiu depresji w chorobie dwubiegunowej i nie ma danych z randomizacją, które wskazywałyby na coś przeciwnego;7 Po drugie, niektóre dane obserwacyjne, w tym jedyne dostępne badania z randomizacją, wskazują, że leki przeciwdepresyjne wydają się być związane z długotrwałym pogorszeniem przebiegu choroby (głównie z szybką cyklicznością) u około jednej trzeciej osób z chorobą dwubiegunową.6 Tak więc nasze obawy dotyczą przede wszystkim długotrwałego stosowania: Jeśli lek jest nieskuteczny u większości osób i szkodliwy u niektórych, to po co go stosować? Rozważania takie jak te doprowadziły do pewnej świadomości ryzyka związanego z lekami przeciwdepresyjnymi w zaburzeniu dwubiegunowym, ostrożności, która prawie nie istniała do wczesnych lat 90. ubiegłego wieku.
Te dane dotyczące aktualnej praktyki należy porównać z innymi niedawno opublikowanymi danymi dotyczącymi roszczeń aptecznych (pierwotnie zebranych w latach 2002-2003, w porównaniu z tymi danymi, które pochodzą z lat 2005-2006). W danych z lat 2002-2003,8 monoterapia lekiem przeciwdepresyjnym (której nikt nie zaleca) była najczęstszym leczeniem początkowym stosowanym u pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi (50% pacjentów). Monoterapię stabilizatorem nastroju (litem lub lekami przeciwdrgawkowymi) otrzymywało tylko około 25% pacjentów. Większość pacjentów w tej bazie danych początkowo otrzymywała monoterapię, a nie polifarmakoterapię, choć ostatecznie większość pacjentów skończyła z polifarmakoterapią.
W tej bazie danych wyniki wydają się nieco bardziej uspokajające, ze stabilizatorami nastroju stosowanymi częściej niż leki przeciwdepresyjne, a te ostatnie były stosowane tylko u około jednej trzeciej próby. Tylko dziewięć procent otrzymywało monoterapię lekami przeciwdepresyjnymi. Należy pamiętać, że dane te mają charakter przekrojowy, podczas gdy w drugim z powyższych badań badano nowe metody leczenia osób z zaburzeniem dwubiegunowym, które wcześniej nie były leczone. Jeśli zestawimy te dwa zbiory danych razem, może się okazać, że lekarze początkowo podążają niewłaściwą drogą, przepisując same leki przeciwdepresyjne jako najczęstszą metodę leczenia zaburzeń dwubiegunowych, a następnie, z czasem, zdają sobie sprawę z konieczności stosowania stabilizatorów nastroju. Dlaczego dochodzi do takiego opóźnienia, nie jest jasne. Wszystkie podręczniki i wytyczne dotyczące leczenia zalecają postępowanie odwrotne: Stabilizatory nastroju powinny być stosowane na początku leczenia, a leki przeciwdepresyjne tylko w połączeniu ze stabilizatorami nastroju lub, jak niektórzy z nas wolą, zdegradowane do późniejszego stosowania tylko w razie potrzeby.
Jeden ostatni komentarz może być w porządku: Leki przeciwpsychotyczne były używane w tej bazie danych tak samo często jak stabilizatory nastroju. Czy leki przeciwpsychotyczne są stabilizatorami nastroju? Sugeruję, że nie,9 chociaż jest to również kwestia kontrowersyjna.10,11 Jedna sprawa jest jasna: lekarze kliniczni i być może pacjenci wydają się nieustannie poszukiwać leków innych niż stabilizatory nastroju w leczeniu choroby dwubiegunowej, jednak trudno jest zignorować dowody na to, że choroba ta nie ulega poprawie bez stabilizatorów nastroju jako podstawy każdego schematu leczenia.12
Wiadomości z Mental Health America
Increased Suicide Rate in Children and Teens Found
by David Shern, PhD President and CEO, Mental Health America
Dane opublikowane w lutym, 2007, numer Pediatrics („Annual Summary of Vital Statistics: 2005”) zmierzyły wskaźniki zgonów wśród młodzieży. Wyniki wskazały, że wskaźniki zgonów wśród młodzieży nie zmieniły się znacząco między 2003 a 2004 rokiem, ale samobójstwa znacznie wzrosły w tym okresie. Dla młodzieży w wieku 14 do 19 lat wskaźnik samobójstw wzrósł o 11 procent, z 7.3 na 100,000 do 8.2 na 100,000. Podobnie dla młodzieży w wieku od 10 do 14, wskaźnik wzrósł o 8 procent, z 1,2 do 1,3 na 100,000 (pediatrics.aappublications.org).
W czasie, gdy zrozumienie chorób psychicznych i ich leczenia jest lepsze niż kiedykolwiek, zwiększona stawka samobójstw – prawie całkowicie zapobiec tragedii – jest całkowicie nie do przyjęcia. Jest to szczególnie prawdziwe w świetle stałego spadku liczby samobójstw od początku lat 90-tych. Jest to niepokojące odwrócenie postępu.
Choć wyciąganie wniosków związanych z przyczynami tego wzrostu byłoby przedwczesne, może to być związane z działaniami Food and Drug Administration. W 2004 roku FDA wprowadziła obowiązek oznakowania leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), po zapoznaniu się z wynikami badań, które wskazywały na niewielki wzrost liczby myśli – a nie działań – samobójczych wśród młodych ludzi przyjmujących te leki. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na rozróżnienie pomiędzy myślami samobójczymi, samookaleczeniem i samobójstwem ze skutkiem śmiertelnym: FDA ostrzega w swoich etykietach jedynie przed myślami samobójczymi; badania nie wskazują na wzrost liczby rzeczywistych samobójstw.
W wyniku działań agencji odnotowano drastyczne spadki w stosowaniu SSRI w populacji nastolatków. Inne badania wskazują na ogólny związek między stosowaniem SSRI a spadkiem liczby samobójstw. Można się zatem zastanawiać, czy działania FDA i wynikające z nich zmniejszenie dostępu do tych leków przeciwdepresyjnych w rzeczywistości spowodowały wzrost liczby samobójstw wśród młodzieży. Dlatego konieczne jest, aby rząd federalny poruszał się agresywnie, aby zrozumieć wszelkie potencjalne konsekwencje swoich działań na życie młodzieży.
Nie ma nic dwuznacznego w śmierci jako konsekwencji choroby. Dziewięćdziesiąt procent samobójstw można przypisać chorobie psychicznej, najczęściej depresji, która dotyka jednego z każdych ośmiu nastolatków i jednego na 33 dzieci. Chociaż nie wszystkie dzieci i młodzież cierpiące na depresję potrzebują leków przeciwdepresyjnych, dla wielu z nich mogą one być skutecznym, a nawet ratującym życie elementem planu leczenia. Czarne pole FDA dotyczące SSRI i uwaga mediów poświęcona tej kwestii stworzyły kolejną poważną barierę w leczeniu młodzieży – odstraszając młodych ludzi i rodziców od leczenia i przyczyniając się do spadku liczby osób leczonych. Bez leczenia, samobójstwo jest realnym ryzykiem. Młodzież, która potrzebuje leczenia zdrowia psychicznego i iść bez niego są na ryzyko tego samego wyniku agencja miała na celu zapobieganie: samobójstwo. FDA i inne agencje federalne muszą podjąć działania w celu przeciwdziałania niezamierzone konsekwencje.
Więcej badań jest potrzebne, aby jasno zrozumieć podstawowe korzenie każdego wzrostu wskaźnika samobójstw młodzieży, jak również w celu określenia wpływu czarnej skrzynki na wykorzystanie leczenia. Jak Mental Health America i innych grup rzecznictwa pracy z FDA i innych agencji federalnych, świadczeniodawcy są w kluczowej pozycji, aby edukować swoje społeczności na nieodłączne ryzyko nieleczonych zaburzeń psychicznych i znaczenie leczenia i wsparcia dla dzieci i dorosłych, jak również ich rodzin.
Więcej informacji można znaleźć na stronie www.mentalhealthamerica.net.