DISCUSSION
Opracowanie stentów trzeciej generacji o bardzo niskim profilu, dużej elastyczności i dużej szczelności na balonie wysokociśnieniowym umożliwiło stentowanie bezpośrednie. Stentowanie bezpośrednie polega na implantacji stentów do zmian w naczyniach wieńcowych bez predilatacji w dużym odsetku przypadków interwencyjnych.1-3 Pierwsze rejestry wykazały wysoki odsetek powodzeń w połączeniu z niskim odsetkiem powikłań.1-4 Na podstawie modeli zwierzęcych restenozy wydaje się, że stentowanie bezpośrednie bez potrzeby predilatacji zmniejsza uraz naczynia, w szczególności w wyniku mniejszej denudacji śródbłonka, co w konsekwencji prowadzi do mniejszej hiperplazji neointimy.5 Jednak nie udowodniono, czy ta potencjalna korzyść dotyczy również ludzkich naczyń miażdżycowych.
Ale chociaż niektóre badania wskazują na znaczące zmniejszenie restenozy po bezpośrednim stentowaniu, większość badań angiograficznych wykazała równoważność ze stentowaniem po predilatacji.3,4,6,7 W odniesieniu do zmniejszenia kosztów materiałowych, mniejszej ekspozycji na promieniowanie i zmniejszonego zapotrzebowania na kontrast radiograficzny, stentowanie bezpośrednie wydaje się korzystne w stosunku do stentowania konwencjonalnego.4
Ale chociaż stentowanie bezpośrednie jest bardzo elegancką procedurą z zaletami wymienionymi powyżej, niedepozycjonowanie stentu jest nieodłącznym ryzykiem. Większość randomizowanych wieloośrodkowych badań prospektywnych określiła ścisłe kryteria dla tej procedury.5,8,9 Do kwalifikowanych przypadków zalicza się przezskórną interwencję wieńcową z pojedynczą zmianą w odpowiednim naczyniu (bez większych zwapnień, bez angulacji proksymalnie w stosunku do zmiany, wielkość naczynia > 2,5 mm lub nawet 3,0 mm i długość zmiany nie większa niż 25 mm). Wykluczono całkowicie niedrożne naczynia. W analizie jednoczynnikowej przeprowadzonej przez Chevalier i wsp.10 zidentyfikowano następujące predyktory niepowodzenia bezpośredniego stentowania: mała minimalna średnica światła przed przezskórną angioplastyką wieńcową, lokalizacja obwodowa, lokalizacja dystalna, użycie stentu GFX (Arterial Vascular Engineering, Santa Rosa, Kalifornia, USA), zwapniałe naczynie i wiek > 70 lat.
W tym przypadku żadne zwapnienia tętnic wieńcowych u tego 40-letniego pacjenta nie były zauważalne we fluoroskopii i nie mieliśmy żadnych przeciwwskazań do bezpośredniego stentowania. Mimo to, stent mógł być tylko minimalnie rozprężony. Nierozszerzony stent metalowy jest bardzo często podatny na okluzję w wyniku zakrzepicy lub, później, na tworzenie się neointimy. Dlatego bardzo rozsądnym sposobem leczenia tego powikłania byłaby operacja pomostowania aortalno-wieńcowego. Nie wydaje się jednak, aby operacja pomostowania aortalno-wieńcowego była racjonalnym wyborem pilnego leczenia u tego pacjenta, ponieważ operacja pomostowania w przebiegu ostrego zawału serca wiąże się ze znacznym wzrostem śmiertelności okołozabiegowej.11
Według naszej wiedzy nie ma danych na temat sposobu usuwania słabo rozprężonych stentów. Biorąc pod uwagę ryzyko nagłej chirurgicznej rewaskularyzacji naczynia, aterektomia rotacyjna wydawała się być wyborem z dużym prawdopodobieństwem powodzenia, ponieważ urządzenie jest bardzo elastyczne i nie wymaga wsunięcia obudowy lub innych nieablacyjnych części urządzenia do bardzo wąskiej i opornej zmiany.
Wnioski
Bezpośrednie stentowanie wieńcowe jest oszczędzającą materiał i koszty procedurą w leczeniu choroby wieńcowej. Ponieważ rokowanie w przypadku stentów w znacznym stopniu niedorozwiniętych jest złe, a leczenie takich sytuacji jest kosztowne, zmiany w naczyniach wieńcowych do bezpośredniego stentowania powinny być starannie wybierane.
Bezpośrednie stentowanie tętnic wieńcowych jest zabiegiem oszczędzającym materiał i koszty.