Dyskusja
SWC została zaprojektowana jako składnik indeksu ryzyka NNIS w celu klasyfikacji ran pod względem ryzyka na podstawie przybliżonej oceny stopnia zanieczyszczenia. Jest on używany wraz z czasem trwania zabiegu i punktacją w skali ASA i mógłby dostarczyć informacji prognostycznych na temat prawdopodobieństwa wystąpienia SSI. Jednakże, obecne dane nie wykazały związku (tj. bezpośredniej zależności) późniejszego wystąpienia SSI z klasami SWC (I-IV). Wynik ten jest zgodny ze słabą zgodnością obserwowaną już w literaturze z zakresu chirurgii ogólnej oceniającej przydatność SWC. Ortega i wsp.7 wykazali znacząco niższe wskaźniki SSI w grupach zanieczyszczonych i brudnych (odpowiednio klasy III i IV) w porównaniu z historycznie raportowanymi wskaźnikami. W niedawnym wieloośrodkowym badaniu 11 uczestniczących instytucji dokonano przeglądu 2 034 przypadków i wykazano niezgodność klasyfikacji 44% w uczestniczących instytucjach.8
Wdrożenie SWC było częścią krajowych wysiłków mających na celu zmniejszenie liczby SSI i standaryzację raportowania tych powikłań w celu poprawy jakości w poszczególnych instytucjach. Chociaż SWC jest jednym z trzech parametrów (ASA i czas trwania zabiegu to dwa pozostałe) w proponowanym modelu ryzyka, jest on najmniej obiektywny i charakteryzuje się dużą zmiennością międzyobserwacyjną. Ponadto, jeśli okaże się skuteczny z pewnymi modyfikacjami wynikającymi z wyników tego badania (status ubezpieczenia, urazy kończyn dolnych i cukrzyca w wywiadzie), może on potencjalnie wpłynąć na strategie leczenia i protokoły okołooperacyjne, informować o protokołach nadzoru i zarządzać oczekiwaniami – ostatecznie poprawiając wyniki leczenia pacjentów.
Sugerujemy, że inicjatywa poprawy jakości, nadzoru ryzyka SSI i promowania standaryzowanego instytucjonalnego raportowania takich zdarzeń jest ważna. Obecne badanie dostarcza pewnych obiektywnych spostrzeżeń, które mogą być przydatne w przyszłych modyfikacjach obecnego SWC i jego zastosowania w odniesieniu do pacjentów ortopedycznych. Niektóre mocne strony obecnego badania są następujące: retrospektywny projekt obejmujący jeden ośrodek i wykorzystanie dzienników przypadków jednego chirurga, co umożliwiło spójne raportowanie SWC, a tym samym uniknięcie zmienności międzyobserwacyjnej obserwowanej we wcześniejszych badaniach SWC.9 Pomimo wcześniej opublikowanych wyników dotyczących SWC, nadal istnieją systemy szpitalne, które polegają na wspomnianym modelu ryzyka w celu stratyfikacji pacjentów i mogą sugerować użyteczność prognostyczną dla kolejnych SSI, być może nie jest to jego pierwotne przeznaczenie. W związku z tym opracowywane są nowsze i solidniejsze modele ryzyka SSI, takie jak modele wskaźnika ryzyka specyficznego dla procedury NHSN.8,10 Te nowsze modele nie zostały jeszcze powszechnie przyjęte przez systemy szpitalne i mogą poprawić ogólnokrajową sprawozdawczość, standaryzację analizy SSI i pacjentów z grupy ryzyka, poprawić inicjatywy w zakresie kontroli zakażeń i promować rozwój nowych strategii zmniejszania ryzyka SSI.
Pacjenci oceniani w tym badaniu należeli wyłącznie do populacji dorosłych (wiek ≥18 lat) i w dużej mierze obejmowali pacjentów z urazami ortopedycznymi. Jest to odmienna sytuacja demograficzna niż w przypadku literatury z zakresu chirurgii dziecięcej i ogólnej badanej przez Levy’ego i wsp.9 Wyniki tego badania mogą być szczególnie istotne dla chirurgów ortopedów ogólnych, traumatologów ortopedycznych, systemów szpitalnych i płatników zewnętrznych, w tym Medicare/Medicaid, którzy cenią sobie SWC jako element inicjatywy poprawy jakości. Obecne badanie obejmuje szerokie spektrum procedur ortopedycznych obejmujących wszystkie cztery kończyny (kości długie, barki, kolana, kostki i nadgarstki) oraz miednicę.
Możliwe wyjaśnienie, dlaczego obecne wyniki nie wykazały związku (bezpośredniego lub pośredniego) między częstością występowania SSI a stopniem SWC, może wynikać z obecnych standardów sali operacyjnej, technik chirurgicznych, protokołów dotyczących ran okołooperacyjnych, zwiększonej skuteczności antybiotyków i aktywnego nadzoru nad pacjentami wysokiego ryzyka (tzn. z otwartymi urazami). Jednak zmienne, które wykazały istotność lub były pozytywnymi wskaźnikami prognostycznymi dla pooperacyjnego SSI, cukrzyca, uraz kończyny dolnej i płatnik-źródło mogą wzmocnić przyszłe modele.
Historycznie wiadomo, że cukrzyca jest związana z wyższym ryzykiem SSI i okazała się być istotnym czynnikiem ryzyka dla SSI w obecnym badaniu. W analizie jednoczynnikowej po zabiegach na kręgosłupie przeprowadzonej przez Olsena i wsp.14 wykazano, że stężenie glukozy w surowicy przed operacją i w ciągu 5 dni po operacji było istotnie wyższe u pacjentów, u których rozwinęły się SSI, niż u pacjentów niezakażonych. Konkretnie, u pacjentów z przedoperacyjnym stężeniem glukozy w surowicy >125 mg/dl lub pooperacyjnym stężeniem glukozy w surowicy >200 mg/dl występował OR wynoszący 3,4 dla rozwoju kolejnego SSI.14 Jest to zgodne z naszymi ustaleniami dotyczącymi OR wynoszącego 2,85 dla pacjentów z cukrzycą. Podobnie w badaniu dotyczącym częstości występowania zakażeń pooperacyjnych w chirurgii stopy i stawu skokowego wśród pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy wykazano, że obecność „powikłanej” cukrzycy zwiększa ryzyko zakażenia pooperacyjnego 10- i 6-krotnie w porównaniu z cukrzycą niepowikłaną.15
W badaniu Lower Extremity Assessment Project (LEAP), dużej prospektywnej serii oceniającej urazy kończyn dolnych, wykazano, że pacjenci z urazami kończyn dolnych mają do czynienia z wyższym odsetkiem zakażeń ran i zapaleń kości w porównaniu z pacjentami z urazami miednicy/ kości krzyżowej lub kończyn górnych.16 Nasze dane potwierdzają tę tendencję, ponieważ urazy kończyn dolnych stanowiły istotnie większy odsetek zakażeń SSI: 10,2% odsetek zakażeń wśród zabiegów chirurgicznych kończyn dolnych i 1,9% wśród zabiegów kończyn górnych. Wśród wszystkich przypadków SSI, 74,1% dotyczyło kończyny dolnej.
Innym interesującym odkryciem było to, że źródło płatnika okazało się znaczącym czynnikiem prognostycznym dla SSI, gdy porównano pacjentów Medicaid/Medicare i nieubezpieczonych z pacjentami ubezpieczonymi prywatnie (9,0% vs. 2,8%; P = 0,021). Ponadto nasze ustalenia są zgodne z wynikami oddzielnego badania dotyczącego pacjentów, którzy przeszli pierwotną artroplastykę stawu biodrowego lub kolanowego: porównywanymi zmiennymi były powikłania, koszty i długość pobytu w szpitalu pacjentów z Medicaid w porównaniu z pacjentami z ubezpieczeniem innym niż Medicaid.17 U pacjentów z ubezpieczeniem Medicaid stwierdzono większą częstość występowania pooperacyjnych SSI niż u pacjentów z ubezpieczeniem innym niż Medicaid (OR = 1,7; 95% CI = 1,3-2,1).17 Przyczyny tego stanu rzeczy są prawdopodobnie wieloczynnikowe i mogą wymagać dalszych badań w celu lepszego zrozumienia wszelkich różnic, które predysponują do wystąpienia SSI lub chronią przed nimi.
Ograniczenia tego badania obejmują stosunkowo małą próbę (400 przypadków) kwalifikującą się do dalszych analiz. Większy rozmiar próby mógł być możliwy przy podejściu wieloośrodkowym, ale taki projekt badania nie pozwalał na kontrolę potencjalnej zmienności międzyobserwacyjnej, która została opisana w poprzednich raportach. Wszystkie rany były oceniane przez jednego chirurga urazowego/ortopedę ogólnego i krążącą pielęgniarkę, a konsensus był osiągany w 100% przypadków.
Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że badana kohorta zawiera pacjentów z urazami wielonarządowymi, zarówno ortopedycznymi, jak i nieortopedycznymi. U tych pacjentów zmienne zakłócające, takie jak zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, posocznica i procedury wtórne wykonywane przez inne służby chirurgiczne, mogą wpływać na ryzyko wystąpienia SSI. Inne zmienne, których nie kontrolowano to: rodzaj użytych implantów i różne zmienne zależne od gospodarza – przestrzeganie zaleceń przez pacjenta po operacji, nadzór nad ranami i ostra rehabilitacja w porównaniu z opieką domową. W przeciwieństwie do systemu klasyfikacji ran Gustilo i Andersona, w którym otwarte złamania są klasyfikowane i dalej dzielone (typ I, typ II, typ IIIA, IIIB i IIIC) w zależności od ciężkości uszkodzenia tkanek miękkich, SWC nie uwzględnia takich wewnętrznych czynników ryzyka związanych z SSI, jak słabe pokrycie tkanek miękkich, konieczność zastosowania płata tkanek miękkich lub naprawy naczyń. Ponadto pierwsza klasyfikacja wykazuje dodatnią korelację z powikłaniami rany pooperacyjnej (zakażenie rany, zapalenie kości i rany oraz amputacja) i wyższą oceną klasyfikacyjną.19
W podsumowaniu należy stwierdzić, że system CDC SWC nie wykazał związku z częstością występowania SSI. W postaci stosowanej przez niektóre ośrodki nie był on skutecznym wskaźnikiem prognostycznym SSI u pacjentów ortopedycznych. Stwierdzono, że niektóre zmienne są pozytywnymi wskaźnikami prognostycznymi dla przyszłych SSI i mogą być warte włączenia do przyszłych modeli stratyfikacji ryzyka. Zmienne te obejmują, ale nie ograniczają się do cukrzycy i urazów kończyn dolnych.