Rozpoznanie
Gruźlica kręgów jest najczęstszą postacią gruźlicy szkieletowej i stanowi około 50% wszystkich przypadków w opisywanych seriach. Dotyczy wszystkich osób, a szczególnie dzieci. Dzieci stanowią grupę wysokiego ryzyka zachorowania na tę chorobę. Choroba ta jest nadal endemiczna w krajach rozwijających się i coraz częściej odnotowywana w krajach rozwiniętych z powodu zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności.
W przypadku dzieci główną drogą zakażenia gruźlicą kręgosłupa jest rozsiew krwiopochodny z pierwotnego miejsca zakażenia, które często nie jest znane. Współistniejąca aktywna choroba płuc występuje w <50% przypadków.
Przez tętniczki końcowe w trzonie kręgu, przylegające do przedniej części blaszki końcowej kręgu, prątki odkładają się w kręgosłupie. Dlatego też, przednia część trzonu kręgu jest najczęściej zajęta. W trakcie rozwoju zakażenia dochodzi do przerwania ciągłości kory, a zakażenie może rozprzestrzeniać się w górę i w dół, zrywając więzadła podłużne przednie i tylne oraz okostną z przedniej i bocznej części trzonów kręgów. W wyniku tego dochodzi do utraty ukrwienia okostnej i dystrakcji przednio-bocznej powierzchni kręgów.
Dysk międzykręgowy jest zajęty późno w procesie chorobowym, co prowadzi do zwężenia przestrzeni międzykręgowej i powstania spondylodiscitis. Podwięzadłowe rozprzestrzenianie się zakażenia może prowadzić do wielopoziomowego, przylegającego lub pomijającego trzony kręgów zajęcia trzonów kręgów. Powszechnie obserwuje się rozszerzenie zakażenia na sąsiadujące tkanki miękkie, tworząc masy okołokręgowe lub nadtwardówkowe. W efekcie końcowym może dojść do powikłań neurologicznych, takich jak ucisk rdzenia kręgowego. W przypadkach wieloletnich może dochodzić do wielopoziomowego zapadania się trzonów kręgów, co prowadzi do deformacji gibkiej.
W przypadku dzieci destrukcja kręgów jest bardziej nasilona, ponieważ większość kości jest chrzęstna. U dzieci destrukcja kręgów jest bardziej nasilona, ponieważ większość kości jest chrzęstna. Dodatkowo, kątowanie jest najczęściej znaczne z powodu zahamowania wzrostu przedniej części kręgosłupa i nieograniczonego wzrostu tylnej części kręgosłupa.
Objawy kliniczne gruźlicy kręgosłupa u dzieci są często podstępne i obejmują ból pleców, gorączkę, niedowłady, zaburzenia czucia oraz zaburzenia czynności jelit i pęcherza moczowego. W naszym kontekście opóźnione rozpoznanie tej patologii wynika na ogół z nieprzewidywalnego przebiegu choroby związanego ze złymi warunkami socjoekonomicznymi pacjentów.
Gruźlica kręgosłupa u dzieci często dotyczy kręgosłupa grzbietowego; zajęcie kręgosłupa szyjnego występuje u <5% pacjentów. W przeciwieństwie do tego, w naszym badaniu przeważał odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Ta różnica może być wyjaśniona przez ograniczoną wielkość próby.
Zdjęcia rentgenowskie mogą być prawidłowe lub mogą wykazywać łagodną osteopenię we wczesnym okresie choroby. Szacuje się, że utrata kości o ponad 50% musi nastąpić zanim zmiany będą widoczne na zdjęciach rentgenowskich. W późniejszym okresie można zaobserwować utratę wysokości trzonów kręgów, z niewyraźnymi płytami końcowymi, nadżerkami kostnymi i sekwestrami. W przypadku zajęcia krążka międzykręgowego dochodzi do zapadnięcia się przestrzeni międzykręgowej. Rozszerzenie zakażenia na mięsień piersiowy powoduje asymetryczne wybrzuszenie jego obrysu. W przypadku rozsiewu podwięzadłowego można zaobserwować wysklepienie przedniego trzonu kręgu.
Tomografia komputerowa jest przydatna w uwidacznianiu stwardnienia i destrukcji kości, zwłaszcza w elementach tylnych, które są trudne do oceny w konwencjonalnej radiografii. Jest to również przydatna technika w prowadzeniu biopsji przezskórnej. Badanie TK ustępuje jednak badaniom MRI w uwidocznieniu mas tkanek miękkich, zajęciu dysków i ucisku rdzenia kręgowego. Rezonans magnetyczny pozwala wykryć gruźlicę kręgosłupa o 4-6 miesięcy wcześniej w porównaniu z metodami konwencjonalnymi. Jest to również metoda z wyboru w określaniu stopnia zajęcia tkanek miękkich przez proces chorobowy oraz w ocenie odpowiedzi na leczenie. Co więcej, MRI jest w stanie dostarczyć precyzyjnych informacji na temat stopnia ucisku rdzenia, co jest pomocne w planowaniu chirurgicznym u chorych wymagających odbarczenia chirurgicznego.
Ponadto, podanie gadolinu poprawia ocenę nadtwardówkowego, miękkotkankowego i podwięzadłowego rozprzestrzeniania się zakażenia. W większości przypadków rozpoznanie gruźlicy kręgosłupa potwierdzono na podstawie charakterystycznych wyników badań radiologicznych, którym towarzyszyły inne pozytywne wyniki, takie jak podstępny wywiad kliniczny, gorączka i brak łaknienia, dodatni wynik tuberkulinowej próby skórnej, sugestywne wyniki radiografii klatki piersiowej/ tomografii komputerowej klatki piersiowej i/lub pozytywna odpowiedź na leczenie przeciwgruźlicze. Dowody histologiczne gruźlicy uzyskuje się tylko u nielicznych chorych, u których wykonano zabieg chirurgiczny lub aspirację igłową.
Ogólnie gruźlica kręgosłupa może być pewnie rozpoznana na podstawie badań klinicznych i radiologicznych. Jeżeli jakikolwiek przypadek nie pasuje do klasycznego obrazu klinicznego lub radiologicznego sugerującego gruźlicę kręgosłupa, należy przeprowadzić leczenie chirurgiczne lub przynajmniej aspirację igłową i pobrać odpowiednią ilość tkanki do badania histopatologicznego i postawienia ostatecznej diagnozy.
Najczęstszym rozpoznaniem różnicowym u dzieci jest zapalenie kości kręgów. Podejrzany początek choroby, gładkie brzegi masy przywnękowej oraz wzmocnienie obrzeża tej masy w badaniu MRI są głównymi kryteriami pozwalającymi na odróżnienie gruźlicy kręgów od pyogennego zapalenia stawów kręgosłupa.
Celem leczenia gruźlicy kręgosłupa jest eradykacja zakażenia, zapewnienie dobrego powrotu do zdrowia po wystąpieniu deficytów neurologicznych oraz wyleczenie choroby z minimalną rezydualną deformacją kręgosłupa.
Leczenie zachowawcze, obejmujące chemioterapię i unieruchomienie ortopedyczne, pozostaje podstawą postępowania w gruźlicy kręgosłupa u dzieci. American Thoracic Society oraz Centers for Disease Control and Prevention wyraźnie wskazują, że gruźlica kości i stawów wymaga minimum 12-miesięcznej terapii. W ostatnich doniesieniach sugerowano jednak, że w przypadku gruźlicy kręgosłupa wskazane jest skrócenie czasu leczenia.
Drenowanie chirurgiczne jest wskazane w przypadku dużych ropni, zwłaszcza w mięśniu piersiowym. Ponadto dzieci, u których w trakcie obserwacji wystąpi lub rozwinie się deficyt neurologiczny, muszą być poddane operacji, aby zapobiec nieodwracalnemu paraplegium lub pogłębiającej się deformacji. W prawie 3% przypadków gruźlicy kręgosłupa u dzieci dochodzi do rozwoju ciężkiej kifozy, przekraczającej 60°. Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia ciężkiej deformacji kifotycznej są: wiek poniżej 10 lat, zajęcie trzech lub więcej trzonów kręgów oraz lokalizacja zmiany w odcinku piersiowym kręgosłupa. Ciężka kifoza prowadzi do ucisku rdzenia kręgowego, dysfunkcji krążeniowo-oddechowej i jest nie do zaakceptowania z kosmetycznego punktu widzenia.
Wreszcie, podejście operacyjne nie jest powszechnie standaryzowane. Potrzebne są badania prospektywne w celu określenia podejścia chirurgicznego, kroków, etapów operacji, problemów i trudności w korekcji kifozy 60° lub większej.