PMC

DISCUSSION

Najczęstszą nieprawidłowością elektrolitową obserwowaną w praktyce klinicznej jest hiponatremia, którą stwierdza się nawet u 30% hospitalizowanych pacjentów.3 W badaniu Liamisa i wsp,2 hiponatremia była trzecią co do częstości występowania nieprawidłowością elektrolitową wykrywaną u 127 hospitalizowanych pacjentów przewlekle uzależnionych od alkoholu, z częstością występowania 17,3%. Tradycyjnie, ocena hiponatremii rozpoczyna się od oznaczenia osmolalności surowicy, po czym następuje kliniczna ocena stanu objętościowego (patrz Sidebar: Common Causes of Hyponatremia). Większość klinicznych przypadków hiponatremii jest związana z niską osmolalnością surowicy.

W przypadku pacjentów z prawidłową czynnością nerek, nadmierne spożycie wody nie powoduje ciężkiej hiponatremii ze względu na zdolność nerek do wydalania dużych ilości wolnej wody, pod warunkiem, że dzienne spożycie soli w diecie jest prawidłowe. Na przykład, jeśli normalne dzienne spożycie rozpuszczalnika wynosi od 600 mOsm/dobę do 900 mOsm/dobę dla osoby stosującej typową dietę zachodnią, a maksymalna zdolność rozcieńczania moczu wynosi 50 mOsm/kg, osoba z prawidłową czynnością nerek byłaby w stanie wydalić od 12 l do 18 l wolnej wody dziennie bez wystąpienia hiponatremii. Dla kontrastu, jeśli taka osoba spożywałaby dziennie tylko 200 mOsm do 300 mOsm rozpuszczalnika, jej zdolność do wydalania wolnej wody staje się ograniczona do 4 L/dobę do 6 L/dobę, pod warunkiem, że jest w stanie rozcieńczyć mocz w tym samym stopniu.4 Spożycie płynów w ilości przekraczającej tę wartość spowoduje hiponatremię rozcieńczeniową. Ponadto spożywanie dużych objętości płynów u tych pacjentów powoduje wypłukiwanie śródmiąższowego gradientu stężenia mocznika, zmniejszając zdolność nerek do wytwarzania maksymalnie rozcieńczonego moczu.5 Gdy dostarczany jest dodatkowy roztwór soli, następuje szybka diureza, co prowadzi do szybkiego wzrostu stężenia sodu w surowicy, co wymaga starannego i częstego monitorowania, a także podawania płynów bezelektrolitowych lub nawet analogów hormonu antydiuretycznego, jeśli stężenie sodu w surowicy wzrośnie o więcej niż 8 mEq/24 h do 10 mEq/24 h.

Przeprowadzenie osmotycznego zespołu demielinizacyjnego (ODS) u pacjentów z przewlekłą hiponatremią poprzez wlew soli fizjologicznej stanowi realne zagrożenie.5 Opublikowano opisy przypadków ODS z szybką korekcją stężenia sodu u pacjentów z piwną potomanią. W przeglądzie piśmiennictwa dokonanym przez Sanghvi i wsp,6 spośród 22 pacjentów z potencją piwną, u 4 (18%) wystąpiła ODS. Chociaż wlew hipertonicznego roztworu soli klasycznie wiązano z rozwojem ODS, Karp i Laureno7 sugerują, że szybka korekta hiponatremii może wystąpić nawet przy wlewie zwykłego roztworu soli lub przy samym ograniczeniu płynów, co prowadzi do ODS. Na podstawie patofizjologii leżącej u podstaw potomanii piwnej Sanghvi i wsp.6 przedstawili zalecenia kliniczne dotyczące postępowania z tymi pacjentami (patrz Sidebar: Management Recommendations for Hyponatremia Caused by Beer Potomania).

Z uwagi na możliwość zbyt szybkiego skorygowania stężenia sodu w surowicy, co może spowodować nieodwracalne następstwa neurologiczne u tych pacjentów z potencją piwną, zaleca się intensywną opiekę i częste, seryjne pomiary stężenia elektrolitów w surowicy.

Przebieg choroby, kliniczny stan eurowolemii i szybka diureza w odpowiedzi na 1 L dożylnej soli fizjologicznej podanej na oddziale ratunkowym skłoniły nas do podejrzeń, że pacjent rzeczywiście cierpi na potomanię piwną. Nasz pacjent spożywał 12 puszek piwa (po 12 uncji każda) dziennie, co stanowi około 4,3 L. Zgodnie z opublikowaną zawartością piwa, spożycie solucji przez naszego pacjenta wynosiło około 30 mEq potasu, 7 mEq sodu, 150 g węglowodanów i 20 g białka dziennie. Jeśli metabolizm każdych 10 g białka skutkuje wytworzeniem 50 mmoli mocznika, szacujemy, że dzienne spożycie solucji u naszego pacjenta mieściło się w zakresie od 200 mOsm/dobę do 250 mOsm/dobę. Nasz pacjent był starszy, więc było mało prawdopodobne, że będzie w stanie maksymalnie rozcieńczyć mocz do 50 mOsm/kg, ponieważ wraz ze starzeniem się zdolność nerek do wytwarzania rozcieńczonego moczu maleje.8 Zdolność ta jest dodatkowo ograniczona przez wypłukanie gradientu stężeń śródmiąższowych z powodu nadmiernego spożycia płynów. Jeśli maksymalne rozcieńczenie moczu, jakie może wytworzyć nasz pacjent, wynosi 75 mOsm/kg, a nie 50 mOsm/L, to przy dobowym spożyciu solutu na poziomie od 200 mOsm/dobę do 250 mOsm/dobę musiałby on wypić jedynie ponad 2,7 L do 3 L płynów na dobę, zanim zacznie pić.Po wstępnej korekcie hiponatremii w ciągu pierwszych 48 godzin, jego stężenie sodu w surowicy pozostawało w zakresie od 130 mEq/L do 133 mEq/L przez resztę hospitalizacji. Jego utrzymująca się hiponatremia była najprawdopodobniej spowodowana leżącym u podłoża zespołem niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego w wyniku przerzutowego nowotworu lub resetu osmostatu z powodu złego stanu odżywienia, nowotworu złośliwego lub alkoholizmu.9,10 Jego leżąca u podłoża tendencja do hiponatremii zapobiegła nadmiernej korekcie stężenia sodu w surowicy, podczas gdy spożycie rozpuszczalników wzrosło, a zatrucie wodne ustąpiło.