DYSCYPLINA
Terminem neuralgia określa się niewyjaśniony ból nerwów obwodowych, a głowa i szyja są najczęstszymi miejscami występowania tego typu neuralgii. TN jest zdecydowanie najczęściej rozpoznawaną postacią neuralgii, ze średnią częstością występowania 4 na 100 000 populacji i średnim wiekiem 50 lat w momencie badania. Przeważają kobiety w stosunku 1:2 do 2:3. TN jest zwykle jednostronny i dotyczy gałęzi szczękowej (35%), żuchwowej (30%), obu (20%), okulistycznej i szczękowej (10%) oraz okulistycznej (4%), a także wszystkich gałęzi nerwu trójdzielnego (1%).
TN jest od dawna znany w literaturze medycznej; został opisany już w pierwszym wieku naszej ery w pismach Aretaeusa. Został on później omówiony przez Johannesa Bauscha w 1672 roku. Nicholas Andre w 1756 roku użył terminu tic doulourex (bolesne uczucie), aby opisać to zaburzenie. Fothergill przedstawił żywy opis TN w 1773 roku, stąd nazywana jest również chorobą Fothergilla.
Pomimo, że wysunięto kilka hipotez, przyczyna TN nie została w pełni wyjaśniona w literaturze. W przypadku większości pacjentów przyczyna jest nieznana, podobnie jak w naszym przypadku. Najczęstszą opisywaną przyczyną TN jest ucisk korzenia nerwowego. Mechaniczny ucisk korzenia nerwowego może wystąpić, gdy nerw opuszcza pons i przemierza przestrzeń podskroniową w kierunku jaskini Meckela. Najczęściej nerw uciskany jest przez dużą tętnicę, najczęściej tętnicę móżdżkową górną. Jeśli ból jest odczuwany w drugim i trzecim podziale, zwykle stwierdza się ucisk rostralnej i przedniej części nerwu przez tętnicę móżdżkową górną, jeśli ból jest odczuwany w podziale okulistycznym, zwykle stwierdza się ucisk nerwu przez tętnicę móżdżkową przednią dolną. W naszym przypadku MRI nie wykazało jednak ucisku nerwu wzdłuż jego przebiegu. Innymi przyczynami mogą być: stwardnienie rozsiane, czynniki naczyniowe – przejściowe niedokrwienie, nadwrażliwość autoimmunologiczna, wtórne do chorób stomatologicznych, takich jak zapalenie zatoki szczękowej, zapalenie trzeciego trzonowca, urazy i wrodzone nieprawidłowości w kanale kostnym. Zmiany w zwoju nerwu trójdzielnego i ich korzeni, takie jak centralne zmiany w mózgu, ciśnienie z sąsiednich struktur czaszkowych, guzy tylnego dołu czaszki i naczyniowej kompresji włókien korzeni nerwowych zostały zgłoszone do innych przyczyn.
TN charakteryzuje się napadami ciężkich, lancinating, electric-jak bouts bólu ograniczone do dystrybucji nerwu trójdzielnego. Ból występuje głównie jednostronnie, najczęściej po stronie prawej i obejmuje gałąź żuchwową i/lub szczękową, rzadziej gałąź okulistyczną. Napady bólu występują spontanicznie, a także wyzwalane są przez niebólowe bodźce czuciowe na skórze, błonie śluzowej jamy ustnej otaczającej zęby i języku. Często można zidentyfikować anatomiczne strefy wyzwalające. Każdy napad trwa zazwyczaj od kilku sekund do kilku minut, ale może się powtarzać w krótkich odstępach czasu, dlatego poszczególne napady mogą się na siebie nakładać i mogą być opisywane jako utrzymujące się uczucie bólu. Ataki mogą wystąpić w każdej chwili i są wywoływane nie tylko przez bodźce czuciowe na twarzy, ale także przez ruchy twarzy. Ból w nocy, który przerywa sen jest rzadki.
Nie istnieje żaden test medyczny, który mógłby być użyty do jednoznacznego rozpoznania wszystkich przypadków TN. Rozpoznanie TN opiera się na zdolności klinicysty do rozpoznania charakterystycznej serii oznak i objawów, które definiują to zaburzenie. Kryteria Sweeta są powszechnie stosowane na całym świecie do rozpoznawania TN. Kryteria te podkreślają pięć głównych cech klinicznych, które w istocie definiują rozpoznanie TN. Są to:
-
Ból ma charakter napadowy.
-
Ból może być prowokowany przez lekki dotyk twarzy (strefa spustowa).
-
Ból jest ograniczony do dystrybucji trójdzielnej.
-
Ból jest jednostronny.
-
Badanie kliniczne czucia jest prawidłowe.
Kryteria diagnostyczne są określone przez International Association for the Study of Pain (IASP) oraz przez International Classification of Headache Disorders/International Headache Society (ICHD/IHS) i obejmują:
-
Paroksyzm trwający od ułamka 1 sek. do 2 min, dotyczące jednego lub więcej odcinków nerwu trójdzielnego.
-
Ból ma co najmniej jedną z następujących cech:
-
a)
ciężki, nagły, powierzchowny lub kłujący; oraz
-
b)
inicjowany przez czynniki wyzwalające lub punkty spustowe.
-
-
Ekspozycje są podobne u różnych pacjentów.
-
Pacjenci nie mają klinicznie widocznych zmian neurologicznych.
-
Nie jest przypisywany innym zaburzeniom.
Do najczęstszych zaburzeń uwzględnianych w diagnostyce różnicowej należą: wybuchy bólów głowy, bóle zębów, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, neuralgia nerwu językowo-gardłowego, guz wewnątrzczaszkowy, migrena, stwardnienie rozsiane, zapalenie ucha środkowego, napadowa hemikrania, neuralgia popółpaścowa, zapalenie zatok, ból głowy SUNCT (krótkotrwały, jednostronny, neuralgiczny ból z nastrzyknięciem spojówki i łzawieniem), zespół stawu skroniowo-żuchwowego i TN.
Początkowo leczenie z wyboru polegało na podawaniu leków przeciwdrgawkowych. Obecnie dostępnych jest wiele innych skutecznych metod leczenia, zarówno farmakologicznych, jak i chirurgicznych. Istnieje kilka czynników, które mogą wpłynąć na plan leczenia, w tym wiek pacjenta, oczekiwana długość życia, towarzyszące schorzenia medyczne i psychiatryczne, zgodność z terapią medyczną oraz tolerancja działań niepożądanych leków. Zabiegi inwazyjne (neurektomia obwodowa, termokoagulacja prądem o częstotliwości radiowej w zwoju gasseriana, rizotomia wsteczna, traktotomia rdzenia, traktotomia śródmózgowia i dekompresja nerwów wewnątrzczaszkowych) są zwykle zarezerwowane dla tych pacjentów, u których nie można uzyskać ulgi w leczeniu farmakologicznym lub u których występują nieakceptowalne działania niepożądane po zastosowaniu leczenia farmakologicznego.
Nerwoból nadoczodołowy jest rzadkim zaburzeniem charakteryzującym się klinicznie następującą triadą objawów:
-
bólem przedniej części głowy w obszarze zaopatrywanym przez nerw nadoczodołowy, bez przesunięcia bocznego;
-
tkliwością w okolicy wcięcia nadoczodołowego lub przyczepu nerwu; oraz
-
absolutną, ale przejściową ulgą objawów po zastosowaniu blokady nerwu nadoczodołowego.
Ból występuje w postaci przewlekłej lub przerywanej. Dodatkowo mogą występować oznaki i objawy dysfunkcji czuciowej (hipoestezja, parestezja) oraz typowe „cechy neuralgiczne” (ból piorunujący i zewnątrzpochodne mechanizmy poprzedzające). Cechą charakterystyczną neuralgii nadoczodołowej jest zlokalizowany ból w lub nad brwią (czasami sięgający do okolicy ciemieniowo-skroniowej skóry głowy). Ból ma charakter przerywany, zdarzają się jednak dłuższe okresy o różnym nasileniu. Może być wywołany przez ucisk na wcięcie nadoczodołowe. Chociaż etiologia i patogeneza neuralgii nadoczodołowej są w dużej mierze nieznane, uważa się, że czynnikiem sprawczym i wywołującym ból neuralgiczny jest uwięźnięcie nerwu nadoczodołowego w jego ujściu, uraz twarzy, np. przy uderzeniu głową w szybę lub po uderzeniu w twarz. Ból głowy może nie występować przez wiele lat, aż do momentu, gdy bliznowaty cicatrix zacieśni się na tyle wokół nerwu, że ostatecznie spowoduje jego uwięźnięcie. Nerw nadślimakowy w tej okolicy może zostać uszkodzony przez źle dopasowane okulary, objawiając się bólem w linii środkowej czoła. Uwięźnięcie pierwszego pnia nerwu trójdzielnego może powodować jednostronne lub obustronne pulsujące bóle głowy, często tuż przed miesiączką lub wyzwalane przez jasne światło powodujące mrużenie oczu. Neuralgia nadoczodołowa może być mylona z zapaleniem zatok czołowych. Proponowane leczenie polega na wstrzyknięciu 2 ml 2% lidokainy, 1:60 000 adrenaliny do kanału nadoczodołowego, co łagodzi i w większości eliminuje ból u 80% pacjentów w znacznym okresie czasu. Generalnie, brak lub niewielka korzyść z leczenia farmakologicznego, w tym karbamazepiny i indometacyny. Wyraźnie widoczna będzie tkliwość nerwu nadoczodołowego, szczególnie przy jego ujściu, a u niektórych osób sporadycznie, niewielka miejscowa utrata czucia. Utrzymywanie się przedłużającego się jednostronnego bólu czoła/oczu, tkliwość nad nerwem i powtarzający się efekt blokady silnie sugerują rozpoznanie i gotowość pacjenta do leczenia operacyjnego.
Zgłaszane powikłania to miejscowy krwotok, przemijająca diplopia, przemijające znieczulenie skóry nadoczodołowej, utrzymujące się najczęściej tylko przez kilka dni.