Review
Pathogenesis of CPPD
Hydroliza adenozynotrójfosforanu (ATP) generuje energię i daje związek zwany nieorganicznym pirofosforanem (PPi). Ten PPi gromadzi się w macierzy zewnątrzkomórkowej chrząstki. Degradacja PPi jest katalizowana przez nieorganiczną pirofosfatazę w fibroblastach chondrocytów. Dla utrzymania prawidłowej homeostazy PPi ważne jest zachowanie równowagi pomiędzy produkcją i degradacją PPi. Albo zwiększona produkcja lub zmniejszone usuwanie PPi w chrząstce sprzyja nadmiarowi PPi do wiązania się z wapniem, co prowadzi do wytrącania się kryształów CPP w tkance stawowej .
Współczesna era zaawansowanej genetyki molekularnej zidentyfikowała rodzinne formy CPPD z autosomalnym dominującym (AD) wzorcem dziedziczenia przez większość czasu, z relatywnie młodszym wiekiem wystąpienia . Mutacje w genie ANKH na chromosomie 5p mają znaczący wpływ na rodzinne występowanie CPPD. Gen ANKH koduje transmembranowe białko transportowe zwane białkiem ANK, które reguluje transport zewnątrz- i wewnątrzkomórkowych PPi w celu utrzymania prawidłowej homeostazy chrząstki. Mutacja ANKH powoduje wzrost transkrypcji i translacji białka transportowego ANK, co oznacza wzrost jego funkcji. Konsekwencją tego jest zwiększony odpływ PPi do przestrzeni zewnątrzkomórkowej chondrocytu, co sprzyja tworzeniu się kryształów CPP.
Główne białka strukturalne chrząstki są kodowane przez gen o nazwie COL2A1 zlokalizowany na chromosomie 12q; jego mutacja może skutkować wadliwą produkcją kolagenu, powodując inną ciężką postać rodzinnej chondrokalcynozy. Według badań genetycznych, niektóre przypadki rodzinnej CPPD zostały również genetycznie powiązane z chromosomem 8q . Chondrokalcynoza u tych pacjentów była wtórna do degeneracji macierzy chrząstki w wyniku ciężkiej choroby zwyrodnieniowej stawów (OA).
Układ odpornościowy próbuje oczyścić kryształy CPP w chondrocytach poprzez fagocytozę z pomocą lokalnych monocytów i makrofagów. Kryształy CPP powodują powstawanie inflammasomu NOD-like receptor, pyrin domain containing 3 (NLRP3), który promuje aktywację kaspazy-1 i inicjację kaskady zapalnej uwalniającej cytokiny prozapalne, np. interleukinę-1-beta i interleukinę-18. Aktywowane makrofagi produkują również chemokinę o nazwie interleukina-8, która indukuje migrację neutrofili do tkanek stawowych, dodatkowo nasilając reakcję zapalną. Zrozumienie molekularnego poziomu zapalenia tkanek indukowanego przez CPP jest niezbędne do rozpoznania potencjału interwencji terapeutycznych ukierunkowanych na hamowanie zapalenia oraz do przyspieszenia poszukiwań bardziej skutecznych leków.
Prezentacje kliniczne CPPD
Artropatie związane z CPPD są spowodowane wytrącaniem się kryształów CPP w tkankach łącznych stawów, takich jak chrząstka włóknista lub hialinowa oraz błona maziowa. Mogą one przebiegać bezobjawowo lub manifestować się w postaci różnych zespołów klinicznych. European League Against Rheumatism (EULAR) stworzyła termin „CPPD”, aby objąć wszystkie różne fenotypy występowania pirofosforanu wapnia (Tabela (Tabela1)1).
Tabela 1
CPPD: choroba odkładania pirofosforanu wapnia, CPP: pirofosforan wapnia, PIP: proksymalny staw międzypaliczkowy, MCP: staw śródręczno-paliczkowy
| Prezentacje kliniczne Presentations | |
| Bezobjawowa chondrokalcynoza | Patologiczne zwapnienie chrząstki stawowej. Zwykle pozostaje bezobjawowa. |
| Ostre zapalenie stawów wywołane przez kryształy CPP | Odkładanie się kryształów CPP w chrząstce stawowej i błonie maziowej wywołujące ostry proces zapalny. Rozmieszczenie jest zwykle jednostawowe. Najczęściej atakowanym stawem jest staw kolanowy. |
| Przewlekłe zapalenie stawów wywołane przez kryształy CPP | Zniekształcenia tkanek spowodowane przewlekłym odkładaniem się kryształów CPP. |
| Pseudosteoarthritis | Charakteryzuje się jednoczesną obecnością pseudogout z osteoarthritis. |
| Pseudoreumatoidalne zapalenie stawów | Poliptykularne i symetryczne w rozmieszczeniu, szczególnie dotyczące stawów PIP i MCP. Sztywność poranna z podwyższonym poziomem markerów zapalnych. Niskie miana RF zostały wyizolowane w 10% przypadków. |
| Artropatia rzekomo-neuropatyczna | Radiologicznie przypomina staw Charcota, bez żadnych schorzeń neurologicznych i z prawidłowymi wynikami badania przewodnictwa nerwowego. |
Kliniczne prezentacje CPPD zostały szczegółowo opisane poniżej:
Bezobjawowa chondrokalcynoza (Lanthanic)
Chondrokalcynoza odnosi się do patologicznych zwapnień w chrząstce, często obserwowanych w starszej grupie wiekowej (>80 lat) oraz u pacjentów z urazami stawów w wywiadzie. Bezobjawowa chondrokalcynoza jest zwykle wykrywana jako przypadkowy wynik badania RTG u pacjenta bez objawów. Generalnie nie ma ona znaczenia klinicznego, jednak według badań, pacjenci z radiograficzną chondrokalcynozą częściej podają dolegliwości stawowe przy zbieraniu pełnego wywiadu w porównaniu z grupą kontrolną w podobnym wieku bez chondrokalcynozy .
Przewlekłe krystaliczne zapalenie stawów CPP
Przewlekłe krystaliczne zapalenie stawów CPP jest łagodną wersją ostrego zapalenia stawów. Charakteryzuje się tępym bólem, łagodnym obrzękiem, poranną sztywnością i zmniejszonym zakresem ruchu. Prezentacja przewlekłego krystalicznego zapalenia stawów CPP jest najczęściej obustronna, symetryczna, obejmująca wiele stawów. Epizod przewlekłego zapalenia stawów może trwać wiele miesięcy, powodując znaczne zniekształcenie tkanek stawowych. Ze względu na nakładanie się objawów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, choroba ta jest często błędnie rozpoznawana jako reumatoidalne zapalenie stawów, dlatego ważne jest wykonanie analizy płynu maziowego w celu postawienia dokładnej diagnozy.
Pseudosteoarthritis
Zaproponowano dwie różne hipotezy dotyczące etiologii rzekomego OA; nie jest jasne, czy pierwotne OA predysponuje do rozwoju CPPD, czy też kryształy CPP inicjują to zdarzenie poprzez uszkodzenie stawu. W zaawansowanych stadiach OA obserwuje się odkładanie kryształów CPP w uszkodzonej chrząstce stawowej. Dotyczy to najczęściej stawu kolanowego, stawów śródręczno-paliczkowych (MCP), nadgarstka i stawu barkowego. Ostatnie badania wykazały obecność innego rodzaju kryształów w chrząstce OA, zwanego zasadowym fosforanem wapnia (BCP), który jest unikalnie związany z OA, dlatego ich obecność może potwierdzać tę szczególną postać CPPD. Stwierdzono, że stężenie kryształów BCP silnie koreluje z ciężkością OA; dlatego też środki ukierunkowane na kryształy BCP mogą dać obiecujące wyniki.
Pseudo-reumatoidalne zapalenie stawów
Ta postać CPPD jest stosunkowo rzadsza. Jest często błędnie diagnozowana jako prawdziwe reumatyczne zapalenie stawów (RZS) z powodu wielu nakładających się klasycznych cech. Pacjenci z rzekomym reumatycznym zapaleniem stawów (RZS) zwykle prezentują wielostawowy ból i obrzęk stawów (szczególnie stawu międzypaliczkowego bliższego i stawu MCP), wykazujący symetryczne rozmieszczenie, z towarzyszącą sztywnością poranną i podwyższonym wskaźnikiem sedymentacji erytrocytów (OB). W 10% przypadków stwierdza się również niskie miano czynnika reumatycznego (RF), co dodatkowo pogłębia wątpliwości diagnostyczne. W przeciwieństwie do rzekomego RZS, klasyczne RZS można odróżnić na podstawie obecności wysokiego miana RF i bardziej specyficznych przeciwciał, zwanych przeciwciałami przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (CCP).
Pseudo-neuropatyczna artropatia
Pseudo-neuropatyczna artropatia jest nietypowym podtypem artropatii związanej z CPPD, która nie jest jeszcze w pełni poznana. Obraz kliniczny i radiologiczny artropatii rzekomej przypomina neuropatyczny staw Charcota, mimo braku podstawowych schorzeń neurologicznych, takich jak obwodowa neuropatia cukrzycowa, syringomielia i tabes dorsalis. Powoduje wyraźne uszkodzenie stawów w stosunkowo krótkim czasie. Niezależnie od prawidłowych wyników badań przewodnictwa nerwowego i elektromiografii, pacjenci prezentują ciężkie, bolesne zapalenie pojedynczych stawów, często obejmujące staw kolanowy.
Ostre krystaliczne zapalenie stawów CPP (Pseudogout)
Ostre krystaliczne zapalenie stawów CPP jest najczęściej spotykaną manifestacją CPPD. Nagromadzenie kryształów CPP w chrząstce stawowej i błonie maziowej wywołuje reakcję zapalną ze strony układu odpornościowego, co skutkuje odpowiednio zapaleniem stawów i zapaleniem błony maziowej. Charakteryzuje się ono nagłym pojawieniem się bólu, obrzęku i tkliwości w obrębie chorego stawu. Ataki ostrego zapalenia stawów mają charakter samoograniczający i trwają zazwyczaj od kilku dni do kilku tygodni. Pomiędzy tymi epizodami pacjenci mogą pozostawać bezobjawowi. Operacje lub poważne choroby medyczne, takie jak udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, mogą wywołać ostre zaostrzenia zapalenia stawów. Pseudogout zapalenie stawów może rozpocząć się jako zapalenie pojedynczych stawów w początkowym przebiegu choroby, ale zwykle postępuje do postaci wielostawowej u około 2/3 pacjentów. Ostre krystaliczne zapalenie stawów CPP w większości przypadków przebiega w sposób asymetryczny. Często dotyka dużych stawów, najczęściej kolanowych. Inne, rzadziej występujące stawy to nadgarstek, staw skokowy, pierwszy staw MTP i staw barkowy.
Diagnostyka
Klinicznie trudno jest odróżnić artropatie CPPD od prawdziwej podagry, dlatego ostateczne rozpoznanie potwierdza się wykonując artrocentezę i analizę płynu maziówkowego. W tej technice płyn maziowy pobrany z chorego stawu jest badany pod mikroskopem w świetle spolaryzowanym. Charakterystyczną cechą kryształów CPP są słabe dodatnie kryształy dwójłomne, najczęściej romboidalne lub prętowe (rysunek (rysunek1),1), pojawiające się w kolorze niebieskim po zabarwieniu barwnikiem H&E. Po uwidocznieniu tych cech w mikroskopie polaryzacyjnym rozpoznaje się artropatie związane z CPPD.
Innym ważnym narzędziem diagnostycznym w przypadku tej CPPD jest zwykłe zdjęcie rentgenowskie. Badanie rentgenowskie może wykryć zwapnienia w chrząstce (chondrokalcynoza), a także ujawnić zakres uszkodzenia w stawie (rysunek (rysunek2).2). Inne cechy radiograficzne, które można uwidocznić to osteofity, zwężenie przestrzeni stawowej i torbiele podchrzęstne. Dodatkowe metody radiograficzne, takie jak USG, MRI i CT, mogą być przydatne u pacjentów z nietypowymi miejscami odkładania się kryształów CPP, np. w stawie szczytowo-potylicznym i kręgosłupie (zespół koronowanej densy; Rysunek2)2) . Wśród nich ultrasonografia jest najbardziej czułym narzędziem diagnostycznym w wykrywaniu zapalenia tkanek i odkładania się kryształów CPP, nawet bez widocznych zwapnień na zdjęciu rentgenowskim. Zazwyczaj rozpoznanie ustala się na podstawie analizy radiograficznej i analizy płynu maziowego.
Ocena podstawowych patologii metabolicznych powodujących CPPD, takich jak nadczynność przytarczyc, niedoczynność tarczycy i hemochromatoza, jest równie ważna. Można je zbadać poprzez pomiar stężenia w surowicy hormonu tarczycy, hormonu przytarczyc i fosfatazy alkalicznej, oprócz pomiaru stężenia w surowicy wapnia, fosforanu, żelaza i magnezu.
Interwencje i opcje leczenia
Głównym celem leczenia CPPD jest kontrola stanu zapalnego i zapobieganie ostrym zaostrzeniom. Leczenie nie jest wskazane u pacjentów z bezobjawową (lantanową) chondrokalcynozą. Pacjenci z CPPD i towarzyszącym zapaleniem stawów mogą stosować ogólne środki mające na celu zmniejszenie sztywności stawów i utrzymanie ruchomości, takie jak ćwiczenia fizyczne, zmniejszenie masy ciała i noszenie urządzeń wspomagających stawy. Postępowanie farmakologiczne w CPPD zostało podsumowane poniżej w Tabeli22 i zostało obszernie omówione w dalszej części rozdziału.
Tabela 2
CPPD: choroba odkładania pirofosforanu wapnia, CPP: pirofosforan wapnia, COL: kolchicyna, HCQ: hydroksychlorochina, MTX: metotreksat, NLPZ: niesteroidowy lek przeciwzapalny, PC: fosforan, PolyP: polifosforan
| Uaktualnione leczenie choroby odkładania pirofosforanu wapnia: | |
| Conventional Therapies: | |
| NSAID | Niskie dawki naproksenu i indometacyny. Skuteczne w leczeniu zaostrzeń CPPD i zmniejszają częstość nawracających epizodów zaostrzeń. |
| Steroidy (doustne, wewnątrzstawowe, wewnątrzmięśniowe) | Skuteczne tylko w przypadku zaostrzeń. Steroidy doustne powinny być preferowane, gdy zajęcie stawów jest wielostawowe; steroidy domięśniowe, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania steroidów doustnych, a zajęcie stawów jest wielostawowe; steroidy wewnątrzstawowe, gdy zajęcie stawów jest jedno- lub oligostawowe. |
| COL (doustny, dożylny) | Skuteczny w zaostrzeniach choroby, gdy jest stosowany w skojarzeniu z NLPZ. Jest również korzystna jako profilaktyka w zapobieganiu nawracającym zaostrzeniom. Doustna COL powinna być preferowana w stosunku do formy dożylnej. Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania doustnych preparatów COL, wówczas przed wlewem dożylnym roztwór COL należy wstępnie rozcieńczyć 0,9% NaCl. |
| Inne aspekty leczenia: | |
| MTX | Ma właściwości przeciwzapalne i immunosupresyjne, a zatem jest skuteczny w zaostrzeniach CPPD, gdy choroba jest oporna na leczenie konwencjonalnymi metodami terapeutycznymi lub gdy występują przeciwwskazania do konwencjonalnych metod terapeutycznych. Zapobiega również nawracającym zaostrzeniom. |
| HCQ | Skuteczny w przewlekłej artropatii związanej z CPPD |
| Antagoniści receptora interleukiny- 1 (Anatol).Antagoniści receptora 1 (Anakinra) | Skuteczne w leczeniu zaostrzeń CPPD i zapobieganiu jej nawrotom. Może być stosowana, gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia konwencjonalnego lub gdy ostry proces chorobowy jest oporny na leczenie klasyczne. |
| Radiosynovektomia | Najnowsza technika radioaktywna usuwania zapalnie zmienionej błony maziowej. Pacjenci z CPPD wtórnym do hemofilii są najlepszymi kandydatami do jej zastosowania. |
| Potencjalne przyszłe metody leczenia CPPD | |
| Środki antykrystaliczne (probenecyd, PC i PolyP) | Skuteczne poprzez zapobieganie organizacji kryształów CPP |
Leki konwencjonalne w leczeniu i zapobieganiu ostrym flarom związanym z CPPD
W oparciu o badania kliniczne, zaleca się leczenie ataków ostrego zapalenia stawów CPPD w taki sam sposób, w jaki leczy się prawdziwą podagrę. W niektórych przypadkach ze znacznym obrzękiem i bólem wykonuje się aspirację stawu w celu zmniejszenia ciśnienia w stawie; ma to zarówno wartość diagnostyczną, jak i terapeutyczną. Niektóre środki niefarmakologiczne, takie jak stosowanie okładów z lodu i odpoczynek, mogą również tymczasowo złagodzić ból i obrzęk. Podstawą leczenia pozostają leki przeciwzapalne, takie jak NLPZ i glikokortykoidy. Mogą one zakończyć ostre ataki i złagodzić ból, ale nie mogą modyfikować przebiegu choroby. Kolchicyna pozostaje konwencjonalnym leczeniem zapobiegającym nawracającym epizodom ostrego zaostrzenia.
Nonsteroidowe leki przeciwzapalne
NSAID, zwłaszcza ibuprofen i indometacyna, są podawane w małych dawkach w celu zahamowania zapalenia. Jeśli ostre zaostrzenie nie jest leczone, objawy mogą utrzymywać się przez dłuższy okres czasu. NLPZ działają poprzez blokowanie enzymu zwanego cyklooksygenazą (COX), który odgrywa główną rolę w produkcji związków wywołujących stan zapalny, znanych jako prostaglandyny. Niskie dawki NLPZ nie tylko przerywają bieżący atak, ale także pomagają zmniejszyć częstotliwość kolejnych epizodów ostrego zaostrzenia. Jednakże, pomimo dobrej skuteczności NLPZ, są one również znane z wielu potencjalnych działań niepożądanych i interakcji lekowych, dlatego zaleca się ich odstawienie, gdy tylko ból ustąpi. Długotrwałe stosowanie NLPZ może prowadzić do uszkodzenia nerek i choroby wrzodowej, czemu można przeciwdziałać odpowiednio monitorując czynność nerek (stężenie kreatyniny we krwi) i przepisując inhibitory pompy protonowej (IPP). Należy unikać stosowania NLPZ u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz z niewydolnością nerek lub wątroby.
Kortykosteroidy
Kortykosteroidy (CS) są lekiem z wyboru u pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania NLPZ i kolchicyny. CS są bardzo skuteczne i szybko działające, odpowiedź na nie można zauważyć już w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia terapii. Podaje się je doustnie, śródstawowo lub domięśniowo. Droga wewnątrzstawowa jest bardziej preferowana ze względu na zlokalizowane działanie i lepszą tolerancję u starszych pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi, ale CS podawany wewnątrzstawowo jest przydatny tylko wtedy, gdy zapalenie stawów jest oligo-stawowe, obejmujące jeden lub dwa stawy. Steroidy doustne są podawane w postaci prednizonu lub metyloprednizolonu; najlepiej sprawdzają się u pacjentów z ciężkimi atakami wielostawowymi. Zwykle zaleca się krótki kurs zmniejszania dawki steroidów doustnych, ponieważ wiąże się to z wieloma ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi, takimi jak przyrost masy ciała, częste infekcje z powodu immunosupresji, trądzik, osłabienie mięśni, niepokój i osteoporoza przy długotrwałym stosowaniu. Doustne CS mogą również nasilać istniejącą wcześniej cukrzycę, sprzyjając hiperglikemii. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym na 14 pacjentach, którzy zgłosili się z ostrym zaostrzeniem pseudogout, domięśniowe wstrzyknięcie triamcynolonu zapewniło skuteczne leczenie pacjentów. Tak więc, domięśniowe wstrzyknięcie steroidu może być uważane za rozsądną alternatywną terapię u pacjentów z ostrym zaostrzeniem CPPD, gdy NLPZ są przeciwwskazane, a zajęcie stawów jest wielostawowe, co sprawia, że stosowanie wewnątrzstawowych GKS jest niepraktyczne.
Kolchicyna
Kolchicyna (CL) okazała się cudem w zapobieganiu ostrym zaostrzeniom. Działa ona poprzez zakłócanie polimeryzacji mikrotubul, niezbędnych do migracji neutrofili do miejsca zapalenia, a także hamowanie tworzenia kompleksu inflammasomu. COL jest najchętniej podawany drogą doustną, ponieważ przy podawaniu dożylnym jest silnie żrący, a jego wynaczynienie może powodować podrażnienie i martwicę tkanek. Niemniej jednak, w przypadku ciężkiego zapalenia błony śluzowej żołądka, w którym należy unikać stosowania NLPZ i doustnej kolchicyny, podawanie dożylne kolchicyny wstępnie rozcieńczonej 0,9% NaCl okazało się równie skuteczne.
Inne aspekty leczenia
Niektórzy pacjenci nie reagują na wyżej wymienione leki konwencjonalne. W związku z tym, na podstawie randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzonych na małą skalę, rozważa się zastosowanie niektórych leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARDs), takich jak metotreksat i hydroksychlorochina oraz innych leków w leczeniu opornych na leczenie przypadków CPPD arthritis.
Metotreksat
Mimo że mechanizm działania metotreksatu (MTX) w odniesieniu do leczenia CPPD jest słabo poznany, uważa się, że jest to spowodowane jego właściwościami przeciwzapalnymi i immunosupresyjnymi. Ze względu na swoje właściwości immunosupresyjne MTX jest szczególnie przydatny w pseudoreumatycznej prezentacji i artropatiach wielostawowych z nawracającymi ostrymi atakami. Jego rola przeciwzapalna była oczywista w badaniu przeprowadzonym na pięciu pacjentach. Ich ostre CPPD było oporne na klasyczne leczenie NLPZ i steroidami. Niskie dawki MTX (5-20 mg/tydzień) istotnie zmniejszały nasilenie bólu, obrzęk stawów i stężenie biomarkerów zapalnych w surowicy. Inne badanie obserwacyjne przeprowadzone na 10 pacjentach wykazało, że MTX jest korzystny w leczeniu ostrego zapalenia u pacjentów z CPPD opornym na leczenie konwencjonalnymi terapiami.
Hydroksychlorochina
Hydroksychlorochina (HCQ) jest pierwotnie lekiem przeciwmalarycznym, który może być stosowany jako lek adiuwantowy. Kilka mechanizmów działania zostały zasugerowane dla HCQ w kontekście leczenia CPPD, z których wszystkie oznaczają jego zdolność do immunomodulacji i zmniejszenia stanu zapalnego. HCQ blokuje aktywność komórek T, zmniejsza uwalnianie różnych cytokin (interleukina-1, interleukina-6 i czynnik martwicy nowotworów-alfa). Wykazano również, że hamuje on aktywność metaloproteazy macierzy u zwierząt doświadczalnych. W podwójnie zaślepionym, prospektywnym, sześciomiesięcznym badaniu, HCQ okazał się być korzystny szczególnie w przewlekłych artropatiach związanych z CPPD.
Antagoniści receptora interleukiny-1
Antagoniści receptora interleukiny-1, a mianowicie anakinra, są rekombinowanymi, genetycznie zmodyfikowanymi lekami biofarmaceutycznymi, które konkurencyjnie wiążą się z receptorem interleukiny-1, zapobiegając działaniu interleukiny-1, bardzo ważnej cytokiny w szlaku zapalenia; w ten sposób zatrzymują składanie kompleksu inflammasomu. W raporcie dotyczącym 16 przypadków, w których stosowanie NLPZ było przeciwwskazane, a choroba była oporna na leczenie steroidami, zastosowanie anakinry wykazało korzystną odpowiedź. W innym zgłoszonym przypadku wspomniano, że anakinra jest korzystna zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu CPPD u pacjentów z niewydolnością nerek, u których stosowanie NLPZ było przeciwwskazane
Dwa inne leki rekombinowane należące do tej klasy to kanakinumab, neutralizujące przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi interleukiny-1, oraz rilonacept, znany również jako pułapka interleukiny-1, rozpuszczalne białko fuzyjne receptora decoy. Mogą one być stosowane jako skuteczna alternatywa w przypadkach opornych na CS. Inny środek immunomodulujący, inhibitor czynnika martwicy nowotworów alfa, nie przyniósł korzyści pacjentom z CPPD.
Magnez
Podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo randomizowane badanie kliniczne (RCT) przeprowadzone na węglanie magnezu u pacjentów z przewlekłą artropatią CPPD przyniosło poprawę w zakresie bólu i sztywności stawów. Badania in vitro wykazały, że kryształy CPP mogą być solubilizowane przez magnez (Mg) wraz z zahamowaniem wzrostu ich kryształów. Poza tym, Mg może być również stosowany jako suplement u pacjentów z CPPD wtórnym do niedoboru Mg.
Hialuronian sodu
Hialuronian sodu jest wiskosuplementem zatwierdzonym do leczenia OA. Jest on naturalnie występującym składnikiem płynu maziowego, który umożliwia płynne przesuwanie się kości względem siebie. W oparciu o tę chondroprotekcyjną właściwość hialuronianu, jest on wstrzykiwany śródstawowo w celu zwiększenia ruchomości stawu i poprawy jego funkcji, gdy zawodzą konwencjonalne leki. Ogólnie rzecz biorąc, jest on dobrze tolerowany przez pacjentów bez żadnych działań niepożądanych, ale u niektórych pacjentów odnotowano wystąpienie ostrego rzekomoseptycznego zapalenia stawów kilka godzin po podaniu kwasu hialuronowego.
Radiosynovectomia
Radioaktywna synovectomia jest minimalnie inwazyjną techniką, która polega na wstrzykiwaniu małych cząstek radioaktywnych wewnątrz stawu w celu usunięcia zapalnie zmienionej błony maziowej. Chociaż może być ona stosowana w leczeniu różnych rodzajów zapalenia stawów, pacjenci z CPPD wtórnym do hemofilii są najlepszymi kandydatami do radiosynovektomii, zwłaszcza z powtarzającymi się krwawieniami do stawów. Radiosynovektomia jest bezpieczną, opłacalną i skuteczną opcją terapeutyczną z dobrym odsetkiem odpowiedzi i niską ekspozycją na promieniowanie.
Chirurgia
W szczególności w przypadku artropatii rzekomo-neuropatycznej korzyści może przynieść chirurgiczne zastąpienie uszkodzonych stawów protezą (artroplastyka) w celu skorygowania deformacji.
Leczenie chorób współistniejących
Leczenie swoiste dla danej choroby powinno być prowadzone u pacjentów z wtórnymi chorobami metabolicznymi, takimi jak nadczynność przytarczyc, niedoczynność tarczycy, hipofosfatemia i hipomagnezemia, mimo że nie przyniesie to znaczącej poprawy w artropatii. Retrospektywne badanie potwierdza, że nawet paratyroidektomia nie miała wpływu na zapobieganie przyszłym atakom lub zmniejszanie wcześniej istniejącego zwapnienia chrząstki .
Potencjalne przyszłe metody leczenia pseudogout związanej z CPPD
Teoretycznie, każde farmakologiczne lub chirurgiczne podejście, które działa w celu zahamowania powstawania kryształów CPP lub promuje rozpuszczanie kryształów, może leczyć artropatie CPPD; dlatego też wymagane są dalsze badania w tej dziedzinie w celu odkrycia lepszych interwencji. Ręczne usuwanie zwapnień chondrocytów poprzez zabieg chirurgiczny nadal pozostaje procedurą eksperymentalną.
Środki antykrystaliczne
Dostępność wysokiego poziomu wolnego nieorganicznego fosforanu w macierzy zewnątrzkomórkowej chondrocytów wydaje się stanowić podstawę dla kryształów wapnia, dlatego też stosowanie środków farmakologicznych, które mogą obniżyć poziom wolnego fosforanu, takich jak probenecid, fosforan (PC) i polifosforan (polyP) może zapobiec tworzeniu się kryształów CPP. Uważa się, że mechanizm, dzięki któremu probenecid przeciwdziała rozwojowi kryształów CPP, wynika z jego hamującego działania na TGF beta-1, ważny czynnik stymulujący enzym NTPPPH, niezbędny do syntezy pirofosforanu. Ponadto wykazano, że preparat PC jest silnym środkiem przeciwmineralizacyjnym na modelu zwierzęcym, a zatem może pomóc w redukcji złogów wapnia; brak jest jednak danych dotyczących ludzi. Innym środkiem, który może być stosowany do rozpuszczania kryształów CPP są polipropyleny; mają one potencjał do miejscowego hamowania mineralizacji. Jednak obecnie działanie tych środków jest teoretyczną możliwością, która wymaga potwierdzenia. Uważa się, że nasilenie CPPD związanego z OA (pseudo-OA) jest związane ze stężeniem kryształów BCP i istnieje nadzieja, że odkrycie leków, które terapeutycznie celują w wytrącanie kryształów BCP, może pomóc w leczeniu pseudo-OA .