Paradoks dna miednicy

Kiedy zacząłem pisać tę okresową kolumnę, wspomniałem, że od czasu do czasu, „czynnik wow” wkracza w moje życie; Synchroniczne wydarzenia i kawałki informacji zbiegają się, aby oświetlić to, co wcześniej było mgliste. Kiedy mgła unosi się, często pojawiają się równoczesne myśli. Pierwsza myśl brzmi: „To oczywiste, dlaczego nie widziałem tego wcześniej” w połączeniu z „Czy istnieją dowody na poparcie tego?”. Jak mam nadzieję, że zgodzisz się pod koniec tego krótkiego artykułu, „to” jest oczywiste i jest na to mnóstwo dowodów. Więc co to jest „to” i jaki jest „problem?”

Problem

Zacznijmy od faktu klinicznego, którego byłem świadomy, ale nie potrafiłem go wyjaśnić. W ostatnich latach coraz więcej moich młodszych pacjentek zgłaszało objawy od zmiennego do ostrego bólu miednicy, po wysiłkowe nietrzymanie moczu, śródmiąższowe (tj. niebakteryjne) zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie przedsionka i bolesne współżycie (dyspareunia). Wielu z tych pacjentów widziało odpowiednich ekspertów w dziedzinie medycyny moczowo-płciowej i/lub medycyny fizycznej, a większości z nich przepisano to, co najlepiej można opisać jako ćwiczenia „tonizujące” (typu Kegla) dla domniemanej wiotkości ich mięśni dna miednicy, wraz z różnymi formami leków.

Teraz, oczywiście, pacjenci, których widziałem, byli tymi, u których takie leczenie zawiodło. Ponieważ jednak lekarze przepisujący te metody nadal to robili, muszę założyć, że działały one dla wielu. Ale nie działały na te zrozpaczone (głównie) młode kobiety, które konsultowały się ze mną, a których życie było w rozsypce z powodu znacznego, a czasem stałego bólu w bardzo intymnej części ich anatomii. Zbyt często kobiety te były ubezwłasnowolnione społecznie z powodu nietrzymania moczu; wiele z nich nie było w stanie nawiązać normalnego związku. A większość z tych kobiet nie była starsza niż ich wczesne lata dwudzieste.

Ocena strukturalna często ujawniała bardzo dobrze rozwiniętą muskulaturę. Wiele z nich miało historię związaną z uprawianiem lekkoatletyki, gimnastyki lub tańca, a także powszechne było zgłaszanie nacisku na ćwiczenia tonizujące Pilatesa z niewystarczającym naciskiem na elastyczność. Często występował ekstremalny niedobór niektórych mięśni przyczepiających się do miednicy, szczególnie przywodzicieli, zginaczy bioder i („core stability”) mięśni brzucha.

W Wielkiej Brytanii, moja licencja lekarza osteopatii pozwala mi na przeprowadzanie badań wewnętrznych i leczenie za świadomą zgodą, ale nie było to częścią mojego zwykłego protokołu oceny – do niedawna, to jest.

Obecnie, przy obecności opiekuna klinicznego lub członka rodziny pacjenta, takie badania są zawsze sugerowane (a czasem odrzucane) w takich przypadkach.

Co zmieniło moje podejście? Dowody na to, że problemem u większości z tych nieszczęsnych pacjentów nie było obniżone napięcie, ale podwyższone i nadmierne napięcie, wraz ze wspaniałą pracą (głównie amerykańskich) lekarzy i praktyków terapii manualnej, którzy ponownie odkryli coś, co wykazano wiele lat temu1 – że punkty spustowe mogą powodować wszystkie te objawy, oraz że punkty spustowe i objawy często można usunąć ręcznie.

Droga do Australii

Zanim zagłębimy się bardziej w związek pomiędzy wysokim tonem a punktami spustowymi, chciałbym zabrać Państwa do Melbourne w Australii, gdzie część tego złożonego obrazu zaczęła układać się w całość.

Piąty Światowy Kongres Bólu Niskich Pleców i Miednicy (listopad 2004) odbył się w pięknym (wspaniałym może to lepsze słowo) Melbourne, gdzie prezentowałem referat na temat wpływu zaburzeń wzorca oddechowego i kontroli motorycznej związanej z bólem pleców. Na tym samym panelu była wspaniała Diane Lee, PT, z Vancouver, B.C. Przed około 2000 delegatów, omawiała i pokazywała filmy wideo dotyczące paradoksalnego zachowania dna miednicy u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.2 Pokazywano obrazy ultrasonograficzne dna miednicy i pęcherza moczowego, w których, gdy proszono o „cofnięcie” lub „wyciągnięcie dna miednicy do góry”, działo się coś zupełnie przeciwnego i dno miednicy, wraz z pęcherzem moczowym, opadało w kierunku podłogi, co powodowało konsekwencje w postaci nietrzymania moczu.

W prawdziwym życiu, takie kobiety próbowałyby zapobiec moczeniu się przez naturalną reakcję zaciskania i rysowania w górę i do środka, ale co jeśli mięśnie próbujące zaciskać i rysować w górę już były tak napięte, jak to tylko możliwe? Być może lepszą reakcją byłoby nauczenie się rozluźniania tych zaciśniętych mięśni (lub ręczne ich rozluźnianie) i możliwość wpływania na dno miednicy poprzez wyuczenie się świadomości kontroli mięśni?

To był cel Diane. Dla mnie, „czynnikiem wow” było uznanie, że te kobiety prawie na pewno będą również demonstrować paradoksalne zachowanie przepony i niezrównoważony oddech (a większość z nich to robi), co jest jednym z moich głównych obszarów zainteresowań.3 Można powiedzieć, że po tej prezentacji mój obszar zainteresowań przesunął się na południe i objął tę drugą przeponę, dno miednicy. Wierzę, że jeżeli normalna funkcja przepony (oddychanie) może być przywrócona, a mięśnie dna miednicy rozluźnione, reedukacja może odbywać się efektywnie i stosunkowo łatwo. Część tego procesu wymaga dezaktywacji aktywnych punktów spustowych – w podbrzuszu, wewnętrznej stronie ud, a czasami wewnętrznie – w miarę jak mięśnie są przywracane do ich normalnej długości i napięcia. Czy są na to jakieś dowody?

Masaż Thiele’a

Pewnego czasu przed II wojną światową lekarz o nazwisku Thiele opracował technikę, w której problemy z gruczołem krokowym były leczone za pomocą masażu określonych mięśni, głównie levator ani.4 To podejście (patrz opis w trzecim wypunktowanym punkcie poniżej) jest obecnie stosowane w głównych ośrodkach w USA w leczeniu bólu gruczołu krokowego i problemów dna miednicy omówionych powyżej.5 Przykłady obejmują:

Więc, ta historia nie dotyczy tylko bólu miednicy i nietrzymania moczu, ale także możliwej choroby jelita drażliwego i, w niektórych przypadkach, dysfunkcji stawów krzyżowo-biodrowych. Czy nie jest to niezwykłe połączenie wpływów, często związanych z hipertonicznością i dysfunkcyjnymi wzorcami, takimi jak oddychanie?

The Tennis Ball Trick

Dla wielu praktyków, Thiele formy masażu może być w sprzeczności z ich licencji. W takich przypadkach, skierowanie do odpowiednio licencjonowanego i przeszkolonego praktyka jest jedną z opcji. Nawet tam, gdzie jest to postrzegane jako dobry wybór kliniczny, skupienie się na normalizacji powiązanych mięśni miednicy i funkcji oddychania oferuje pozytywną opcję.

Inna opcja została mi zaproponowana przez terapeutkę (byłą tancerkę) podczas ostatnich warsztatów. Zgłosiła ona, że cierpiała na wiele z objawów opisanych powyżej i została poinstruowana w zakresie ćwiczeń Kegla dla jej nietrzymania moczu. Zauważyła, że te ćwiczenia raczej ją pogorszyły niż pomogły. Terapeuta jogi poradził jej wtedy, by kupiła piłkę tenisową i usiadła na niej z piłką (umieszczoną na twardej powierzchni, takiej jak dywan) strategicznie umieszczoną pod kroczem, między odbytem a pochwą; i by pozwoliła naciskowi na piłkę głęboko rozluźnić mięśnie dna miednicy przez pięć do 10 minut dziennie. Zgłosiła, że ta procedura była nieco niewygodna na początku, ale efekty były dramatyczne, jeśli chodzi o jej objawy. Od tego czasu poleciłam to kilku pacjentkom do użytku domowego i wszystkie zgłosiły korzyści.

Nie zapomnij o aspekcie psychologicznym

To jest złożona historia i nie chcę pozostawić cię z wrażeniem, że wszystko może być rozwiązane przez piłkę tenisową, chociaż to może zaoferować ulgę objawową dla wielu. Istotne jest, aby zauważyć, że w wielu takich przypadkach zaciśniętych mięśni dna miednicy, istnieje tło napaści lub nadużycia (chociaż bardzo wiele wydaje się być spowodowanych niczym więcej niż mechanicznie wytworzonym, nadmiernym tonem z tłem tańca, lekkoatletyki i złego pilatesu). Tam, gdzie istnieje element psychospołeczny lub psychoseksualny do stanu, odpowiednie profesjonalne wsparcie jest zwykle potrzebne wraz z pracą z ciałem.

Oferowane powyżej informacje powinny przynajmniej dać poczucie tego, co może się dziać w ciałach niektórych pacjentów. Osoby przeszkolone w terapii nerwowo-mięśniowej wiedzą, że aspekty tej pracy są zazwyczaj częścią tego szkolenia. Informacje na temat międzyrektalnego podejścia NMT są podane w Clinical Applications of Neuromuscular Techniques, Volume 2 (str. 384-387)11 wyłącznie w celach informacyjnych, chyba że metody te są w zakresie twojej praktyki.

Praca nad rozluźnieniem regionu (przywodziciele, itp., jako pierwszy punkt ciężkości!), ewentualnie dezaktywacja punktów spustowych, jeśli są one łatwo dostępne, wraz z rehabilitacją oddechową, oferują praktyczne sposoby na przyszłość. A sztuczka z piłką tenisową może być właśnie odpowiedzią dla niektórych.

.