Abstract
Objective. Pojawiła się niepewność co do możliwości odzyskania funkcji nerek po długotrwałym, regularnym leczeniu dializami. W związku z tym przeprowadziliśmy analizę i przeanalizowaliśmy jeden raport pacjenta. Materiał i metody. Szwedzki rejestr pacjentów z chorobami nerek i jeden przypadek pacjenta. Wyniki. 39 pacjentów (0,2%) ze szwedzkiego rejestru obejmującego 17590 chorych, u których w latach 1991-2008 rozpoczęto RRT (renal replacement therapy), odzyskało funkcję nerek po ponad 365 dniach regularnego leczenia dializami. Najczęstszym rozpoznaniem była choroba odnowy naczyń z nadciśnieniem tętniczym, ale dużą grupę stanowiła mocznica o nieznanej przyczynie. Stwierdzono również HUS, martwicę korowo-tubularną i choroby autoimmunologiczne. Średni czas leczenia przed odstawieniem leku wynosił 2 lata. Wnioski. Niewielka liczba chorych powraca do zdrowia po długim okresie regularnego leczenia dializami. Można dyskutować, czy trudno jest wyodrębnić chorych, którzy wyzdrowieli podczas regularnego leczenia dializami. Istotne może być regularne monitorowanie funkcji nerek.
1. Wprowadzenie
Odzyskiwanie funkcji nerek w schyłkowej fazie choroby nerek u pacjentów otrzymujących leczenie nerkozastępcze opisywano jako występujące u 0,3%-8% . Ostatnie badanie z Australii wykazało, że powrót do zdrowia wystąpił u 1% populacji dializowanych i nie było różnicy między PD a HD. W piśmiennictwie przypadki wyzdrowienia obejmują różne rozpoznania: operacja po miażdżycy tętnic nerkowych, zatorowość kryształami cholesterolu, FSGS wtórny do HIV, szczawica wtórna i przyspieszone nadciśnienie tętnicze.
Doświadczenie pacjenta, który został wyłączony z dializoterapii po 15 miesiącach i który 18 miesięcy po tym procesie nadal nie wymaga regularnych dializ, zmotywowało nas do przedstawienia tego przypadku i przeanalizowania szwedzkiego rejestru w celu znalezienia podobnych przypadków, w których dializoterapia trwała ponad rok, a następnie została wycofana. Uznaliśmy za istotne ustalenie rozpoznań chorób, które mogły ustąpić po tak długim okresie leczenia.
2. Wyniki
Przedstawiamy nasz opis przypadku.
2.1. Opis przypadku
Zdrowy 49-letni mężczyzna zgłosił się z ostrymi dolegliwościami w postaci bólu głowy i wymiotów. Został przyjęty do szpitala w listopadzie 2006 roku. Stwierdzono u niego wysokie ciśnienie tętnicze krwi 228/138 mm Hg na lewym ramieniu i 205/145 na prawym ramieniu, złą funkcję nerek z kreatyniną 997 mol/L, niedokrwistość z Hb 90 g/L i małopłytkowość z liczbą płytek krwi . W dalszym badaniu stwierdzono podwyższony poziom dehydrogenazy mleczanowej (LD) do 38,2 kat/L ( kat/L) i asparaginotransferaz (ASAT) do 1,67 kat/L ( kat/L). W rozmazie krwi obwodowej stwierdzono schistocyty i sferocyty oraz kilka retikulocytów. Postawiono rozpoznanie kliniczne HUS i zastosowano plazmaferezę. Jako płyn substytucyjny zastosowano osocze. Pacjent nie tolerował jednak leczenia i stał się anuryczny z obrzękiem płuc. Poziom kreatyniny wzrósł do 1247 mol/L. W dniu 12 listopada rozpoczęto ostrą hemodializę, a następnie stosowano ją regularnie trzy razy w tygodniu. W dniu 23 listopada wykonano biopsję nerki. Wykazała ona ciężkie zmiany naczyniowe i kilka zapadniętych kłębuszków nerkowych, co wskazywało na rozpoznanie mikroangiopatii zakrzepowej i nadciśnienia złośliwego. Wynik immunofluorescencji był negatywny.
Dializoterapię kontynuowano, a w leczeniu ciśnienia tętniczego zastosowano 4 leki (enalapril, kandesartan, felodypinę i metoprolol). Diureza zaczęła się ponownie pojawiać i w styczniu 2007 r. wynosiła 1700 ml pomiędzy dwoma schematami dializ. 15 listopada założono mu centralny cewnik dializacyjny, a pod koniec stycznia wytworzono przetokę AV, która jednak uległa zakrzepicy. W tym czasie nie zmierzono wielkości nerek. W lutym 2007 roku wykonano przetokę AV na ramieniu, która działała bez zarzutu i nadal funkcjonuje dobrze.
W maju 2007 roku dyskutowano o przeszczepie nerki, a jego siostra była brana pod uwagę jako dawca. Okazało się jednak, że miała ona kilka DVT i dlatego uznano, że nie nadaje się na dawcę. Badanie krzepliwości u naszego pacjenta wykazało, że był on heterozygotą dla oporności na APC. Pacjent powiedział nam, że ma dobrą diurezę i dlatego wykonano pomiar funkcji nerek. 48-godzinny pomiar klirensu ioheksolu wykazał wartość 9,7 mL/min/1,73 m2 powierzchni ciała. Zmieniono plany przeszczepienia. Zamiast tego zmniejszono częstotliwość dializ do dwóch razy w tygodniu. Ciśnienie tętnicze u pacjenta było stabilne i dobrze kontrolowane przez cztery leki i diuretyki (Tabela 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
We wrześniu 2007 r. możliwe stało się wycofanie leczenia EPO ze względu na stabilną wartość hemoglobiny wynoszącą około 129 g/L.
W styczniu 2008 r. nowy 48-godzinny pomiar ioheksolaryzacji dał wartość 13 mL/min/1,73 m2 powierzchni ciała. Dializoterapię zredukowano do jednego razu w tygodniu.
13 marca, czyli 514 dni po rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego, dializoterapię całkowicie odstawiono. Pacjenta monitorowano co tydzień. Czuł się bardzo dobrze. W maju 2008 roku klirens ioheksolu wynosił 16 mL/min/1,73 m2 powierzchni ciała. Czas między kolejnymi kontrolami wydłużył się do 2-3 tygodni. S-kreatynina wahała się między 320 a 410 mol/l.
W sierpniu pacjent wyjechał na 4-tygodniowe wakacje do Tajlandii. Po powrocie był hipotoniczny i zakwaszony z objawami mocznicy. Jego s-kreatynina wynosiła 509, a mocznik 33,4. Po kilku zabiegach dializacyjnych i podaniu płynów jego stan się poprawił.
W lutym 2009 roku miał przedłużającą się infekcję z zapaleniem oskrzeli. Mocznik wzrósł do 40,5 mmol/L, a kreatynina do 386 mol/L. CRP wynosiło 71 mg/L. CRP wynosiło 71 mg/l. W marcu 2009 roku, a więc rok po odstawieniu dializ, czynność nerek wynosiła 21 mL/min/1,73 m2. Ciśnienie tętnicze było dobrze kontrolowane i wynosiło 120/60. S-kreatynina wynosiła 288 mol/l, a elektrolity były dobre. Cystatyna C – szacowany GFR wynosił 22 mL/min/1,73 m2. W październiku 2009 roku, a więc 18 miesięcy po odstawieniu leku, czynność nerek mierzona klirensem ioheksolu wynosiła 23 mL/min/1,73 m2, GFR szacowany na podstawie cystatyny C wynosił 24 mL/min/1,73 m2, s-kreatynina 212 mol/l, a pacjent był w bardzo dobrym stanie zdrowia i pracował na pełen etat. Jego ciśnienie tętnicze wynosiło 123/73, a stosunek albuminy do kreatyniny w moczu 6,3 mg/mmol.
Jedynym niepokojącym czynnikiem był nieznacznie podwyższony LD, który wynosił 4,6 kat/L, oraz podwyższony ASAT 2,76 kat/L. CRP było w normie, a wartości hemoglobiny wynosiły około 128 g/L, bez cech hemolizy. Specjalista hepatolog stwierdził, że enzymy pochodzą prawdopodobnie z mięśni, a na pewno nie z wątroby.
3. Dane ze Szwedzkiego Rejestru Nerek (SRR)
Znaleźliśmy 39 pacjentów, u których nastąpił powrót funkcji nerek, co zostało zdefiniowane jako dializowanie przez ponad 365 dni, po którym nastąpił powrót do zdrowia (SRR, http://www.snronline.se/). Z danych przedstawionych w tabeli 2 wynika, że powrót do zdrowia nastąpił u 14 kobiet i 25 mężczyzn po 383-2081 dniach dializoterapii. Średni czas dializoterapii wynosił 726 (SD 360) dni. W sumie 29 chorych było leczonych HD, 6 PD, a 4 zarówno PD, jak i HD przez różny okres czasu. Najliczniejsze grupy stanowili chorzy z chorobą odnowy naczyń z nadciśnieniem tętniczym (ośmiu) oraz z przewlekłą niewydolnością nerek o nieznanej przyczynie (siedmiu). Spośród znanych rozpoznań najczęstszymi były zespół hemolityczno-mocznicowy (cztery) i martwica korowo-tubularna (cztery). Inne rozpoznania obejmowały zatorowość cholesterolową (dwa), polyarteritis nodosa (dwa), sklerodermię (dwa), kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycem (dwa) i SLE (dwa). Wszyscy pacjenci żyli 3 miesiące po odstawieniu leku, a więc nie zrobiono tego, aby przerwać leczenie ESRD przed zbliżającą się śmiercią.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Czas bez leczenia dializami po odstawieniu leku wahał się od 84 do 6431 dni, a średnia wartość wynosiła 1415 dni, czyli 3,9 roku.
4. Dyskusja
W rejestrze szwedzkim stwierdzono, że 0,2% pacjentów odzyskało funkcję nerek po ponad roku regularnego leczenia dializami. Może się to wydawać niską liczbą. Szwedzki Rejestr Nerkowy (SRR) działa od 1991 roku. Do rejestru zgłaszają się wszystkie jednostki wykonujące dializy i/lub przeszczepy nerek w Szwecji. Walidacja rejestru wykazała wysoką dokładność, a niewielu pacjentów nie zostało zgłoszonych. Pacjenci powinni być zgłaszani przez miejscowego nefrologa (opiekuna rejestru) zaraz po rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego. Podstawowym kryterium zgłoszenia pacjenta jest uznanie niewydolności nerek za przewlekłą i opartą na przewlekłej chorobie nerek. Jeśli pacjent odzyskał funkcję nerek, opiekun rejestru również zgłasza ten fakt do rejestru tak szybko, jak to możliwe. Jakość rejestru jest utrzymywana przez powtarzające się raporty zwrotne do osób odpowiedzialnych, przez coroczne badania przekrojowe populacji dializowanych oraz przez szacowanie liczby nieznanych przypadków (walidacja). SRR wykorzystuje system kodowania ERA-EDTA. Tożsamość pacjentów jest nam znana, ale dokumentacja medyczna nie została przeanalizowana.
Jeśli wskaźnik wyleczeń z ESRD w szwedzkim rejestrze jest uważany za niski, może to wynikać z odmiennych kryteriów dla choroby przewlekłej przy wprowadzaniu do rejestru. Dane dotyczące pacjentów uznanych za osoby z ostrą niewydolnością nerek są usuwane z rejestru.
Dane wykazały, że najczęstszym rozpoznaniem była choroba odnowy naczyń z nadciśnieniem tętniczym i oczywiście nerki mogą powrócić do zdrowia przy dobrej kontroli ciśnienia tętniczego podczas leczenia dializami. Jednak większość pacjentów nie miała jasnego rozpoznania, które wyjaśniałoby przyczynę niewydolności nerek. Najbardziej uderzającym odkryciem był długi czas leczenia nerkozastępczego – najdłuższy czas leczenia wynosił 5,7 roku, a średni czas leczenia 2,0 lata, zanim leczenie nerkozastępcze zostało wycofane. Czy trudno jest przerwać leczenie dializami, zwłaszcza po długim czasie? Czy nerki zregenerowały się bez wykrycia tego faktu? Z badania Agraharkar i wsp. wynika również, że GFR na podstawie danych o klirensie kreatyniny w momencie odstawienia leku był wysoki, średnio 29 mL/min z zakresem od 9 do 51 mL/min.
W naszym opisie przypadku rozpoznano mikroangiopatię zakrzepową (TMA) z ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Pacjent został zakwalifikowany do grupy chorób naczyniowych z nadciśnieniem tętniczym, która jest najliczniejszą grupą. Po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego rozpoczęto wytwarzanie moczu, a proces powrotu do zdrowia wydawał się postępować. Yaqoob i wsp. opisali ponad sześciomiesięczną fazę zdrowienia w ostrych chorobach nadciśnieniowych.
Nasze własne doświadczenie mówiło, że trudno jest wykryć zmiany w funkcji nerek u pacjentów dializowanych. Kiedy zaczęliśmy mierzyć czynność nerek techniką iniekcji, stwierdziliśmy dobre wartości, które początkowo nie wydawały nam się dokładne. Jednak regularne pomiary i stosowanie różnych metod oceny funkcji nerek przekonały nas do tego. Zarówno cystatyna C do oceny funkcji nerek, jak i klirens ioheksolu do pomiaru funkcji były stosowane razem z klirensem kreatyniny. Istniała również obawa przed przerwaniem dializoterapii z powodu ryzyka wystąpienia wysokiego poziomu potasu i/lub obrzęku płuc. Zdecydowaliśmy się na stopniowe zmniejszanie częstości dializoterapii. Wydawało się to bezpieczne ze względu na ścisłe monitorowanie funkcji nerek pacjenta przez pielęgniarki i lekarzy oddziału dializ. Obecnie, 18 miesięcy później, czynność nerek naszego pacjenta znajduje się w stadium CKD 4. Nie ma specyficznego leczenia jego pierwotnej choroby i nadal potrzebuje czterech różnych leków przeciwnadciśnieniowych, jego ciśnienie krwi jest obniżone, a nie ma znaczącej albuminurii. Być może miał już przeszczep, ale konieczne badania przed przyjęciem pacjenta do przeszczepu opóźniły procedurę, która w tym przypadku wydawała się prawidłowa. To spostrzeżenie zostało poczynione przez innych .
Trzecią grupą z nawrotami były choroby autoimmunologiczne i tutaj prawdopodobnie leczenie immunosupresyjne miało znaczenie dla procedury nawrotu. Spontaniczne remisje występują w HUS i błoniastym kłębuszkowym zapaleniu nerek, które również zidentyfikowano w grupie z wyzdrowieniem. Fakt, że HUS może trwać długo przed powrotem do zdrowia, został opisany przez Brunnera i wsp., którzy opisali dwoje dzieci, u których powrót do zdrowia nastąpił po 5 i 7 latach i zalecili ostrożność przed przeszczepieniem w tej grupie .
Naszym przesłaniem jest to, że powrót funkcji nerek może nastąpić nawet po stosunkowo długim czasie dializowania. Należy się go szczególnie spodziewać u pacjentów ze stosunkowo dużą lub zwiększającą się objętością moczu. Ścisłe monitorowanie i łatwy dostęp do ostrej dializy ułatwiają podjęcie decyzji o wycofaniu się z regularnego leczenia dializami. Dla pacjentów, którzy pytają, czy leczenie dializami jest dożywotnie, odpowiedź brzmi, że u nielicznych może dojść do powrotu funkcji nerek i zaprzestania dializoterapii, nawet po stosunkowo długim czasie dializoterapii.
Podziękowania
Autorzy pragną podziękować Fundacji Sophiahemmet za wsparcie finansowe.
Dziękuję.