Problem
P porażenie nerwu nadłopatkowego jest stosunkowo rzadką przyczyną bólu i dysfunkcji barku, ale może prowadzić do znacznej niepełnosprawności. Uszkodzenie nerwu nadłopatkowego zazwyczaj następuje w wyniku urazu trakcyjnego lub mechanizmu kompresyjnego. Uszkodzenie nerwu nadłopatkowego najczęściej występuje w okolicy wcięcia nadłopatkowego i spinoglenoidalnego. Nerw nadłopatkowy przekazuje gałęzie ruchowe do nadgrzebieniowego nerwu ramiennego dystalnie do wcięcia nadłopatkowego i proksymalnie do wcięcia spinoglenoidalnego. W związku z tym, impingement w karbie nadłopatkowym będzie miał wpływ zarówno na mięśnie nadgrzebieniowe jak i podłopatkowe, podczas gdy impingement w karbie spinoglenoidalnym będzie miał wpływ tylko na podłopatkowe.
Prezentacja kliniczna
Klasyczna historia przewlekłego urazu typu trakcyjnego to historia sportowca lub pracownika, który wykonuje powtarzające się czynności nad głową. Jednak porażenie nerwu nadłopatkowego może wystąpić u osób starszych z cofniętym rozerwaniem mankietu rotatorów. Dodatkowo, pacjenci ze zmianami kompresyjnymi, takimi jak torbiele przymostkowe lub nadgrzebieniowe, mogą również wykazywać neuropatię nerwu nadłopatkowego. Większość pacjentów zgłasza się z postępującym, tępym, piekącym i/lub bolesnym bólem w tylno-bocznej części barku. Ból często nasila się przy przywiedzeniu poprzecznym i rotacji wewnętrznej. Może występować subiektywne osłabienie rotacji zewnętrznej i/lub abdukcji. Pacjenci często mogą przypomnieć sobie konkretne wydarzenie traumatyczne z postępującym pogorszeniem objawów.
Badanie diagnostyczne
Zależnie od miejsca uszkodzenia nerwu nadłopatkowego, badanie fizykalne będzie znamienne dla osłabienia przy opornej rotacji zewnętrznej i/lub przywiedzeniu/wzniesieniu do przodu z możliwym zanikiem podspojówkowym i/lub nadspojówkowym. Staw nadobojczykowy i dół nadgrzebieniowy mogą być tkliwe przy palpacji z uszkodzeniami zlokalizowanymi w okolicy wcięcia nadłopatkowego. Wrażliwość palpacyjna na tylnej linii stawu jest typowo związana z patologią karbu spinoglenoidalnego. Pacjenci mogą mieć zaburzenia czucia wzdłuż tylnych i bocznych aspektów barku. Pacjenci mogą również mieć wyniki sugerujące inne współistniejące patologie barku, takie jak rozerwanie mankietu rotatorów lub rozerwanie błony maziowej.
Standardowe zdjęcia radiologiczne powinny być wykonane w celu oceny, czy nie występują kostne przyczyny ucisku nerwu. Można je również wykorzystać do oceny innych podstawowych patologii barku, takich jak złamanie łopatki, podwichnięcie stawu ramienno-łopatkowego, choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego oraz położenie głowy kości ramiennej jako markera rozerwania mankietu rotatorów. Można również uzyskać obraz wcięcia Strykera w celu lepszego uwidocznienia wcięcia nadłopatkowego pod kątem drożności. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) może być szczególnie pomocne w ocenie stopnia zaniku nadgrzebieniowego i podłopatkowego, śledzeniu przebiegu nerwu nadłopatkowego, określeniu przyczyn ucisku nerwu na tkanki miękkie oraz ocenie obecności innych patologii, takich jak rozerwanie mankietu rotatorów lub rozerwanie kaletki maziowej. Kompresyjne zmiany masowe, takie jak torbiele zwojów nerwu nadłopatkowego, powodują ucisk na wcięcie spinoglenoidalne i mogą być łatwo wykryte w badaniu MRI.
Jeśli istnieje podejrzenie porażenia nerwu nadłopatkowego, ale badania obrazowe nie lokalizują patologii, można rozważyć wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych. Blokada nerwu nadłopatkowego może być wykonana poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego do wcięcia nadłopatkowego lub spinoglenoidalnego w celu oceny złagodzenia bólu. Dodatkowo, elektromiografia (EMG) i badanie szybkości przewodzenia nerwu (NCV) mogą być również wykorzystane do oceny nerwu nadłopatkowego i lokalizacji patologii. Opóźnienia przewodzenia objawiają się jako zwiększona latencja, a oznaki denerwacji obejmują fibrylacje i zmniejszone potencjały motoryczne.
Postępowanie nieoperacyjne
Postępowanie nieoperacyjne w porażeniu nerwu nadłopatkowego jest leczeniem wstępnym. Pacjenci powinni zaprzestać powtarzalnych lub obciążających czynności wykonywanych nad głową i rozpocząć program fizykoterapii polegający na rozciąganiu i wzmacnianiu mankietu rotatorów i mięśnia deltoidalnego oraz ćwiczeniach stabilizujących łopatkę. W zależności od etiologii uszkodzenia nerwu i czasu trwania objawów można podjąć próbę leczenia nieoperacyjnego przez okres do 12 miesięcy. Pacjenci z uszkodzeniem nerwu nadłopatkowego na skutek nadużycia lub urazu trakcyjnego bez zmian uciskowych odnoszą korzyści z leczenia nieoperacyjnego. Pacjenci z torbielą powodującą neuropatię mogą być poddani zabiegowi aspiracji torbieli metodą tomografii komputerowej lub ultrasonografii, chociaż odsetek nawrotów po tym zabiegu jest wysoki.
Wskazania do operacji
Wskazania do operacji obejmują niepowodzenie leczenia nieoperacyjnego, dowody na istnienie zmiany masowej uciskającej nerw nadłopatkowy, znaczny zanik mięśni, towarzyszące masywne rozerwanie mankietu rotatorów i/lub towarzyszącą patologię barku wymagającą leczenia operacyjnego. Pacjenci z urazami typu przeciążeniowego lub trakcyjnego nie odnoszą tak znaczących korzyści z operacji, jak pacjenci z uszkodzeniami typu kompresyjnego.
Technika operacyjna
Artroskopowa dekompresja nerwu nadłopatkowego jest preferowana w stosunku do techniki otwartej. Technika artroskopowa pozwala na zmniejszenie bólu pooperacyjnego i szybszą rehabilitację. Dzięki artroskopowi poprawia się również wizualizacja. Ponadto artroskopia pozwala na diagnostykę i leczenie współistniejącej patologii barku.
Pacjent może być ułożony na wózku plażowym lub w pozycji bocznej odleżynowej, w zależności od preferencji chirurga. Po standardowym przygotowaniu i obłożeniu pacjenta, należy zaznaczyć na skórze punkty orientacyjne w kości oraz przebieg nerwu nadłopatkowego. Standardowy tylny portal jest tworzony 2 cm poniżej tylno-bocznego brzegu akromiotorium i 1 cm przyśrodkowo od tylno-bocznego rogu akromiotorium. W tym czasie wykonywana jest artroskopia diagnostyczna w celu wykluczenia współistniejącej patologii barku. Następnie wykonuje się przedni portal przez przedział rotatorów przy użyciu igły rdzeniowej 18-gauge w celu lokalizacji. Odpowiednia hemostaza pozwala na lepszą wizualizację.
Wcięcie nadłopatkowe może być odbarczone przez przestrzeń podokostnową. Wykonuje się portal boczny 3 cm od granicy akromionu, używając igły rdzeniowej 18-gauge do lokalizacji. Przez ten portal wprowadza się artroskop, a przez portal przedni – shaver. Bursa podbarkowa jest resekowana do momentu uzyskania odpowiedniej widoczności pomiędzy stawem ramienno-obojczykowym i panewką przednią a kręgosłupem łopatkowym tylną. Zidentyfikowane zostają więzadła obojczykowe oraz przestrzeń pomiędzy tylnym aspektem więzadła stożkowego a przednim aspektem mięśnia nadgrzebieniowego. Następnie tworzy się dodatkowy portal 2 cm przyśrodkowo od standardowego portalu Neviasera wzdłuż linii przecinającej kąt utworzony między kręgosłupem łopatkowym a obojczykiem. Do uzyskania prawidłowej pozycji używana jest igła rdzeniowa. Tępy trokar jest wprowadzany do przedniej części mięśnia nadgrzebieniowego. Tępa dysekcja przy użyciu trokara jest używana do usunięcia tkanki miękkiej i tylnego wciągnięcia nadgrzebieniowego.
Więzadło łopatkowe poprzeczne można rozpoznać po lśniących, białych włóknach oraz po położeniu jego bocznych włókien, które wchodzą do przyśrodkowej podstawy więzadła stożkowego. Tętnica nadłopatkowa przebiega zwykle powyżej więzadła poprzecznego łopatki. W razie potrzeby można wykorzystać lokalizację igły do wytworzenia kolejnego górnego portalu w standardowym położeniu portalu Neviasera (połączenie kręgosłupa łopatkowego i tylnego aspektu stawu ramienno-obojczykowego). Przez ten portal można wprowadzić elewator, aby lepiej zdefiniować więzadło poprzeczne łopatki. Chroniąc nerw nadłopatkowy sondą lub tępym trokarem, przecina się więzadło poprzeczne łopatki tak daleko na boki, jak to możliwe, używając nożyczek artroskopowych. Nerw nadłopatkowy jest sondowany w celu zapewnienia odpowiedniej dekompresji. Do usunięcia wszelkich struktur kostnych powodujących resztkowy ucisk można użyć wiertła artroskopowego.
Wcięcie spinoglenoidalne może być odbarczone albo przez staw łokciowy albo przez przestrzeń podokostnową. Pacjenci z uszkodzeniem błony maziowej przednio-tylnej (SLAP) wymagającym naprawy powinni być poddani zabiegowi przed odbarczeniem nerwu nadłopatkowego. Po zakończeniu naprawy, artroskop umieszcza się w portalu przednim, aby uwidocznić tylną torebkę górną. Torebka tylna górna jest nacinana od pozycji godziny 9 do 12 poprzez wprowadzenie shavera przez portal tylny. Przed uwolnieniem torebki należy zidentyfikować tylne pasmo więzadła pochewkowego dolnego, aby nie doszło do jego przypadkowego uszkodzenia. Następnie należy zidentyfikować zgrubienie włókniste pomiędzy nadgrzebieniem i podłopatkowym, które stanowi użyteczny punkt orientacyjny. Jest on widoczny po bocznej stronie wcięcia spinoglenoidalnego i może być śledzony w kierunku przyśrodkowym aż do uwidocznienia torbieli na łopatce. Następnie torbiel jest odbarczana przy użyciu shavera. Powinien być widoczny płyn maziowy, a wszystkie widoczne fragmenty ściany torbieli są usuwane w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu.
Jeśli w artroskopii diagnostycznej nie stwierdzono rozerwania warg sromowych, torbiel w obrębie wcięcia spinoglenoidalnego może zostać odbarczona z przestrzeni podklinowej. Zakłada się portal boczny, który służy jako portal oglądania. Z portalu tylnego wprowadza się shaver i wykonuje się debridement podakromialny. Odcinanie wykonywane jest od kręgosłupa łopatkowego (granica przyśrodkowa) do tylnej powierzchni kości kulszowej (granica przednia). Torbiel często znajduje się za nerwem nadłopatkowym w tej przestrzeni i może być zlokalizowana za pomocą MRI i artroskopowej dysekcji. Golarka może być użyta do dalszego usunięcia wszelkich pozostałych tkanek miękkich, aby umożliwić odsłonięcie torbieli wcięcia spinoglenoidalnego. Torbiel może być wyczuwalna palpacyjnie za pomocą końcówki golarki. Jeśli tak nie jest, po odpowiednim zlokalizowaniu torbieli można przesuwać golarkę do momentu uwidocznienia płynu maziowego. Następnie można ostrożnie przeprowadzić zabieg usunięcia torbieli, aby uniknąć uszkodzenia nerwu nadłopatkowego. Golarka nie powinna być używana wzdłuż kręgosłupa łopatkowego, ponieważ nerw nadłopatkowy leży bezpośrednio na łopatce przy wcięciu spinoglenoidalnym. Naczynia nadłopatkowe są położone bocznie od nerwu i bliżej kości kulszowej.
Pearls and Pitfalls of Technique
Pearls
-
Hemostaza jest kluczowa dla wizualizacji. Ciśnienie płynu można zwiększyć do 50-55 mmHg, a do kauteryzacji krwawiących naczyń można użyć urządzenia elektrotermicznego. Ciśnienie krwi pacjenta może być również obniżone do ciśnienia skurczowego 100-110 mmHg.
-
Wizualizacja przez przestrzeń podkrzepkową jest najlepsza z portalu bocznego, podczas gdy portale przedni, tylny i/lub przyśrodkowy są najlepiej wykorzystywane jako portale robocze. Przydatny może być artroskop 70 stopni.
-
Wiązadło łopatkowe poprzeczne może być częściowo lub całkowicie skostniałe. W tym przypadku do wycięcia więzadła można użyć osteotomu lub gąbki Kerrisona.
Wpadki
-
W przeciwieństwie do innych doniesień, preferuje się naprawę uszkodzeń SLAP przed dekompresją nerwu nadłopatkowego. Dekompresja torbieli przez uszkodzoną błonę maziową może nie pozwolić na odpowiednią wizualizację przyśrodkowej szyjki kości kulszowej i leżącego nad nią nerwu nadłopatkowego. Może to prowadzić do jatrogennego uszkodzenia nerwu nadłopatkowego.
-
Należy uzyskać odpowiednią dekompresję. Wcięcie nadłopatkowe może mieć zmienną morfologię. Sama resekcja więzadła poprzecznego łopatki może nie zapewnić pełnej dekompresji. Nerw powinien zostać zbadany, aby upewnić się, że nie ma impaktu kostnego. W tym celu można użyć wiertła artroskopowego.
-
W przypadku torbieli spinoglenoidalnej, cała zawartość ściany torbieli musi zostać wycięta, aby zminimalizować ryzyko nawrotu.
Potencjalne powikłania
Głównym potencjalnym powikłaniem jest uszkodzenie nerwu nadłopatkowego i/lub naczyń. Można tego uniknąć dzięki odpowiedniej znajomości anatomii i starannej dysekcji. Innym potencjalnym powikłaniem jest niekompletna dekompresja. Nerw nadłopatkowy może zostać zbadany wokół nacięcia, aby upewnić się, że nie ma dalszego ucisku lub związania nerwu. Niektórzy pacjenci mogą mieć ucisk zarówno na wcięcie nadłopatkowe jak i spinoglenoidalne. Należy dokładnie przeanalizować wywiad, badanie i badania diagnostyczne, aby zidentyfikować odpowiednie źródło(a) ucisku. Ponadto, nawrót może nastąpić, jeśli torbiel nie zostanie w pełni odbarczona i usunięta. Wszystkie części ściany torbieli powinny zostać wycięte, aby zmniejszyć to ryzyko.
Rehabilitacja pooperacyjna
Po operacji ramię pacjenta jest unieruchomione w temblaku przez 2-3 dni, głównie dla wygody. Pacjentów zachęca się do zwiększania pasywnego i aktywnego zakresu ruchu zgodnie z ich tolerancją. Program wzmacniania rozpoczyna się, gdy zakres ruchu zbliża się do strony przeciwnej, co zwykle ma miejsce do 2 tygodni po operacji. Jeśli u pacjenta przeprowadzono równoczesną naprawę SLAP lub naprawę mankietu rotatorów, pacjenci postępują zgodnie z protokołami dotyczącymi odpowiednio tych procedur.
Wyniki/Dowody w literaturze
Shah, AA, Butler, RB, Sung, S-Y. „Clinical outcomes of suprascapular nerve decompression”. J Shoulder Elbow Surg. vol. 20. 2011. pp. 975-982. (W serii 24 pacjentów dostępnych dla obserwacji, którzy przeszli artroskopową dekompresję nerwu nadłopatkowego, 71% zgłosiło znaczącą ulgę w bólu na podstawie wizualnej skali analogowej, a 75% miało znaczącą poprawę w punktacji American Shoulder and Elbow Society (ASES).)
LaFosse, L, Tomasi, A, Corbett, S. „Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary results”. Arthroscopy. vol. 23. 2007. pp. 34-42. (Seria 10 pacjentów poddanych artroskopowej dekompresji nerwu nadłopatkowego w obrębie wcięcia nadłopatkowego. 9/10 pacjentów oceniło swój wynik jako doskonały, u wszystkich nastąpiło co najmniej pewne zmniejszenie bólu i poprawa funkcji, a u 7/8 nastąpiła normalizacja wyników EMG po średnio 15 miesiącach.)
Leclere, LE, Shi, LL, Lin, A. „Complete Fatty Infiltration of Intact Rotator Cuffs Caused by Suprascapular Neuropathy”. Arthroscopy. vol. 30. 2014. pp. 639-44. (Artroskopową dekompresję nerwu nadłopatkowego przeprowadzono u czterech pacjentów z całkowitym naciekiem tłuszczowym nadgrzebieniowego, podłopatkowego lub obu przy braku rozerwania mankietu rotatorów i mechanizmów trakcji lub kompresji. U wszystkich czterech pacjentów uzyskano natychmiastową poprawę w zakresie bólu i subiektywnej oceny wartości barku.)
Oizumi, N, Suenaga, N, Funakoshi, T. „Recovery of sensory disturbance after arthroscopic decompression of the suprascapular nerve”. J Shoulder Elbow Surg. vol. 21. 2012. pp. 759-65. (Dwudziestu pięciu pacjentów z zaburzeniami czucia w tylno-bocznej części barku poddano artroskopowemu uwolnieniu nerwu nadłopatkowego. Wszyscy pacjenci w pełni odzyskali czucie po operacji.)
Pillai, G, Baynes, JR, Gladstone, J. „Greater strength increase with cyst decompression and SLAP repair than SLAP repair alone”. Clin Orthop Relat Res. vol. 469. 2011. pp. 1056-60. (Dokonano retrospektywnego przeglądu dwunastu pacjentów z torbielami spinoglenoidalnymi, rozerwaniem SLAP i osłabieniem rotacji zewnętrznej. Sześciu pacjentów poddano zabiegowi naprawy SLAP i dekompresji torbieli spinoglenoidalnej, a sześciu poddano samej naprawie SLAP. Stwierdzono znaczący wzrost siły rotacji zewnętrznej u pacjentów, u których wykonano zarówno naprawę SLAP jak i dekompresję torbieli w porównaniu do pacjentów, u których wykonano tylko naprawę SLAP.)
Martin, SD, Warren, RF, Martin, TL. „Suprascapular neuropathy: results of non-operative treatment”. J Bone Joint Surg Am. vol. 79. 1997. pp. 1159-1165. (Piętnastu pacjentów z rozpoznaniem neuropatii nerwu nadłopatkowego było leczonych nieoperacyjnie. Po sześciu miesiącach 80% miało dobre lub doskonałe wyniki kliniczne z poprawą bólu i funkcji. Jednakże, wielu pacjentów miało utrzymującą się atrofię i łagodne osłabienie z utrzymującymi się deficytami EMG.)
Westerheide, KJ, Dopirak, RM, Karzel, RP. „Suprascapular nerve palsy secondary to spinoglenoid cysts: results of arthroscopic treatment”. Arthroscopy. vol. 22. 2006. pp. 721-7. (Czternastu pacjentów poddano artroskopowej dekompresji torbieli zwojowych powodujących porażenie nerwu nadłopatkowego. U wszystkich 14 pacjentów uzyskano poprawę siły rotacji zewnętrznej, ustąpienie bólu i poprawę wyniku Prostego Testu Barku (SST). Dodatkowo, nie stwierdzono nawrotów choroby podczas średniej obserwacji trwającej 51 miesięcy.)
Podsumowanie
Zapalenie nerwu nadłopatkowego zwykle objawia się głębokim bólem tylnej części barku, często obserwowanym u pacjentów wykonujących powtarzalne ruchy nad głową. W badaniu zwraca uwagę osłabienie i/lub zanik mięśni nadgrzebieniowych i/lub podłopatkowych. Objawy mogą być spowodowane urazem typu trakcyjnego lub zmianą kompresyjną. Badania MRI i EMG/NCV mogą pomóc w postawieniu diagnozy, zlokalizowaniu i scharakteryzowaniu zmiany. Można podjąć próbę leczenia nieoperacyjnego z modyfikacją aktywności i programem fizykoterapii. Pacjenci z długotrwałymi objawami, zanikiem mięśni i/lub zmianami kompresyjnymi mogą odnieść korzyści z interwencji chirurgicznej. Artroskopia pozwala na skuteczną dekompresję nerwu nadłopatkowego w obrębie wcięcia nadłopatkowego lub spinoglenoidalnego, umożliwiając jednocześnie chirurgowi zajęcie się współistniejącą patologią barku. Ostatnie badania wykazały znaczącą poprawę w zakresie bólu i funkcji, gdy leczenie jest odpowiednio zindywidualizowane.