Jeśli w ciągu ostatnich kilku lat potrzebowałeś pomocy w nagłych wypadkach, prawdopodobnie spotkałeś się z taką sytuacją: Wkrótce po wejściu na oddział ratunkowy zostałeś poproszony o udanie się do strefy triage w poczekalni, gdzie lekarz, pielęgniarka lub asystent lekarza zadali ci kilka pytań i zlecili kilka testów diagnostycznych, podczas gdy ty czekałeś.
To odejście od tradycyjnej formy triage, w której pielęgniarka ocenia poziom ciężkości choroby lub urazu pacjenta. Ten podstawowy i uświęcony tradycją system zapewnia, że ktoś z raną postrzałową zostanie zauważony przed kimś ze zwichniętą kostką.
Nowy system „provider-in-triage” pozornie przyspiesza opiekę. Na pierwszy rzut oka, zlecanie badań w poczekalni, aby zacząć działać, może wydawać się dobrym sposobem na zaoszczędzenie czasu. Bliższe spojrzenie ujawnia system, który poświęca opiekę medyczną na rzecz zysków szpitala.
reklama
Około 150 milionów Amerykanów odwiedzi w tym roku oddział ratunkowy. Wielu z nich nie zostanie od razu zauważonych przez swój zespół terapeutyczny, a zamiast tego wejdzie do nowego systemu triage.
System provider-in-triage wywraca na nice spotkanie lekarza z pacjentem. W systemie triage lekarze nie praktykują przemyślanej formy medycyny, której nauczyli się w szkole medycznej. Zamiast tego dokonują szybkiej oceny medycznej. Podczas tego pobieżnego spotkania, często trwającego mniej niż dwie minuty, pacjent jest proszony o przekazanie skróconej historii tego, co przywiodło go do szpitala, lekarz zadaje kilka pytań i przeprowadza ograniczone badanie.
reklama
Żadna z tych rzeczy nie jest idealna. Historie pacjentów są skracane. Badania fizyczne są obciążone przez ubrania, ukrywając wyniki przed wzrokiem i dotykiem lekarza. A przerwy są powszechne.
W zatłoczonym oddziale ratunkowym lekarz lub inny świadczeniodawca powtarza ten proces w szybkim tempie, czasami wykonując ponad 15 szybkich ocen medycznych w ciągu godziny. Korzystając z tej szybkiej oceny jako przewodnika, lekarz zleca badania laboratoryjne i rentgenowskie, tomografię komputerową lub inne badania obrazowe, które mają być później wykorzystane przez zespół diagnostyczny i terapeutyczny. Niektóre z nich są konieczne, inne nie.
Oddziały ratunkowe zostały stworzone, aby zapewnić szybką, wysokiej jakości opiekę medyczną w razie potrzeby. Ale w bardzo niewielu przypadkach liczą się sekundy. Pacjenci radzą sobie najlepiej, gdy lekarze siedzą z nimi, słuchają ich kompletnych historii, a następnie przeprowadzają nieobciążające badania fizykalne. Dopiero wtedy lekarze mogą sporządzić przemyślaną listę możliwych diagnoz. Wiele z nich można wykluczyć bez konieczności wykonywania badań krwi lub specjalistycznych badań obrazowych.
Pracując z ograniczonymi informacjami, lekarz na ostrym dyżurze często ucieka się do strzelaniny – nadmiernego zlecania testów laboratoryjnych i badań obrazowych z obawy przed pominięciem diagnozy. Testy te niepotrzebnie zawyżają koszty opieki zdrowotnej. Kiedyś opiekowałem się mężczyzną w średnim wieku, który przyszedł na oddział ratunkowy z powodu bólu w klatce piersiowej. Myśląc, że to atak serca, lekarz na ostrym dyżurze zlecił prześwietlenie klatki piersiowej, elektrokardiogram i badania krwi. Później, kiedy zwolniło się łóżko na oddziale ratunkowym, a ja mogłem zebrać kompletny wywiad i przeprowadzić badanie fizykalne, szybko stwierdziłem, że pacjent ma gonty, bolesną wysypkę na klatce piersiowej. Nie potrzebowałem prześwietlenia klatki piersiowej, elektrokardiogramu ani badań krwi, aby postawić taką diagnozę. Niemniej jednak pacjent opuścił szpital tego samego dnia z rachunkiem na tysiące dolarów.
Innym problemem związanym z testami typu „shotgun” jest to, że mogą one prowadzić lekarzy do stawiania błędnych diagnoz. Chociaż posiadanie gotowych wyników badań laboratoryjnych i obrazowych może wydawać się dobrym sposobem na przyspieszenie opieki, to tak nie jest. Oglądanie wyników badań przed spotkaniem z pacjentem może wpłynąć na tok myślenia lekarza i skłonić go do postawienia błędnej diagnozy. Prowadzi to również do dodatkowych badań, narażenia na promieniowanie i procedur medycznych, których pacjenci nie potrzebują.
Opowiadacze modelu „dostawca w kolejce” argumentują, że skrócenie czasu pobytu pacjenta bez zwiększenia śmiertelności lub powrotnych wizyt na pogotowiu uzasadnia tę praktykę. Te zyski są skromne. Pacjenci spędzają średnio 26 minut mniej na oddziale ratunkowym, choć ogólne wyniki satysfakcji pacjentów pozostają bez zmian. I choć prawdą jest, że garstka pacjentów zostaje zdiagnozowana przez ten rodzaj triage’u i szybko wypisana, oszczędzając im długiego oczekiwania, to dzieje się to kosztem innych pacjentów.
Model „świadczeniodawca w triage’u” został stworzony przez konsultantów opieki zdrowotnej, którzy zastosowali model Toyoty oparty na szczupłej produkcji do opieki zdrowotnej. Administratorzy szpitali i dyrektorzy oddziałów ratunkowych przyjęli model lean production z nadzieją na zmniejszenie nieefektywności i poprawę przepustowości pacjentów. Ale podczas gdy model produkcji sprzyjający standaryzacji i powtarzalności może być idealny do produkcji wysokiej jakości SUV-ów, prowadzi on do miernej medycyny. Każdy pacjent ma unikalną historię i chorobę, która wymaga przemyślanej i zindywidualizowanej opieki, a nie jednolitości linii produkcyjnej.
Szpitale przyjmują model „dostawca w kolejce”, aby zwiększyć wydajność i rentowność. Billboardy reklamujące oddziały ratunkowe z zegarami pokazującymi czas oczekiwania stają się popularne w całym kraju. Niektóre szpitale zamieszczają informacje o czasie oczekiwania w Internecie. Praktyki te są zwodnicze. Wabią one pacjentów krótkim czasem oczekiwania na wizytę u lekarza na ostrym dyżurze, podczas gdy rzeczywisty czas oczekiwania na leczenie jest często mierzony w godzinach.
Kierownictwo szpitali lubi umieszczać lekarza na ostrym dyżurze, ponieważ pozwala to szpitalom czerpać zyski z prawie każdego pacjenta, który postawi stopę na oddziale ratunkowym. Praktyka ta obniża niemal do zera liczbę spotkań, za które nie można wystawić rachunku. Teraz szpitale mogą obciążać pacjentów opłatami za placówki i lekarzy w pierwszym punkcie kontaktu w poczekalni. W tradycyjnym modelu, pacjenci nie ponoszą tych opłat, dopóki nie zobaczą swojego zespołu leczącego. To sprawia, że pacjenci, którzy zmieniają zdanie po zarejestrowaniu się, są obciążani opłatami związanymi z badaniami krwi i obrazowaniem diagnostycznym, które wykonywali w czasie oczekiwania.
System ten jest źródłem korzyści finansowych dla szpitali, ale odbywa się kosztem pacjentów i systemu opieki zdrowotnej.
Pacjentom model „świadczeniodawca w kolejce” może wydawać się ulepszeniem opieki w nagłych wypadkach. Szybka wizyta jest atrakcyjna, podczas gdy spadek jakości opieki zdrowotnej i koszty finansowe są ukryte. Ale podczas gdy pacjenci mogą nie dostrzegać, że weszli do systemu uniwersalnego, który zapewnia gorszą opiekę medyczną, wśród lekarzy jest wyczuwalne poczucie, że praktykują oni medycynę typu „szybko i luźno”.
Rozdzielona, gwałtowna natura systemu „provider-in-triage” redukuje opiekę świadczoną przez lekarzy do odruchowej, móżdżkowej formy medycyny. Bycie zmuszonym do funkcjonowania w systemie, który wymaga od lekarzy praktykowania ogłupiającej medycyny w celu zwiększenia zysków szpitala, przyczynia się do „moralnego zranienia”. Po raz pierwszy opisany w odniesieniu do żołnierzy powracających z wojny, uraz moralny to „popełnienie, niezapobieganie, dawanie świadectwa lub dowiadywanie się o czynach, które przekraczają głęboko zakorzenione przekonania i oczekiwania moralne”
Na arenie medycznej został on zaadaptowany do opisania poczucia niemożności zapewnienia wysokiej jakości opieki i leczenia w nowoczesnej opiece zdrowotnej. System „provider-in-triage” przyczynia się do poczucia frustracji, wyczerpania i moralnej abdykacji lekarzy, które skłaniają niektórych do odejścia z zawodu lekarza.
Jak naprawić ten zepsuty system? Byłoby moralną porażką dla lekarzy, gdyby pozwolili pacjentom bronić siebie w tej walce. Nie powinniśmy prosić pacjentów w momencie kryzysu, kiedy szukają pomocy medycznej, aby zebrać odwagę i wgląd niezbędny do zakwestionowania systemu. Owszem, pacjenci mogą poprosić o pominięcie dostawcy-in-triage i poczekać na wizytę u lekarza prowadzącego, ale ten problem wymaga systematycznego rozwiązania.
Lekarze mogą wezwać organy zarządzające, takie jak American College of Emergency Physicians i American Medical Association, do działania. Powinny one przyjąć oświadczenia polityczne, które zniechęcają do stosowania modelu „dostawca w kolejce” i pomóc lekarzom i pacjentom w wywieraniu nacisku na administratorów i szpitale, aby to zmienić.
Szpitale z kolei muszą zapewnić oddziałom ratunkowym zasoby, których potrzebują, aby zapewnić terminową opiekę wysokiej jakości. Obejmuje to wystarczające obsadzenie oddziałów ratunkowych lekarzami, pielęgniarkami i personelem pomocniczym, aby pacjenci nie musieli długo czekać na wizytę u swojego zespołu terapeutycznego. Wymaga to również zmian strukturalnych w szpitalach. Oddziały ratunkowe potrzebują wystarczającej liczby łóżek, aby skutecznie przyjmować pacjentów, a pacjenci przyjmowani do szpitala z oddziału ratunkowego muszą szybko przenosić się do łóżek stacjonarnych, aby nie blokować przepływu innych osób na oddział ratunkowy. Zachęty finansowe są obecnie wyrównane przeciwko tego rodzaju reformie, a zmiana nie przyjdzie łatwo.
Ale lekarze i inni dostawcy usług opieki zdrowotnej są odporną grupą. Jest to walka, którą warto stoczyć dla naszych pacjentów.
Keith Corl, M.D., praktykuje zarówno medycynę ratunkową, jak i krytyczną oraz jest adiunktem w oddziale krytycznej opieki płucnej w Szkole Medycznej Warrena Alperta na Uniwersytecie Browna, w Providence, R.I. Poglądy wyrażone tutaj są poglądami autora.