Abstract
Włókniak jest łagodnym nowotworem jamy ustnej, którego najczęstszymi lokalizacjami są język, dziąsła i błona śluzowa policzka. Kobiety są dwukrotnie bardziej narażone na rozwój włókniaków niż mężczyźni. Włókniak wewnątrzustny jest zwykle dobrze odgraniczony, a jego wielkość może wahać się od milimetra do kilku centymetrów. Wewnątrzustnie wzrost jest przymocowany do błony śluzowej za pomocą szypuły. Włókniak jest zmianą ogólnie wolno rosnącą, niebolesną, o gładkiej powierzchni, a jego kolor jest nieco bledszy niż sąsiadującej zdrowej tkanki. Leczenie zwykle wymaga całkowitego wycięcia, a nawroty są rzadkie. Przedstawiamy przypadek 37-letniej pacjentki, która zgłosiła się do Zakładu Medycyny Jamy Ustnej i Radiologii z głównym zarzutem obecności narośli w okolicy dolnego lewego zęba tylnego 3 miesiące wcześniej.
1. Wstęp
Wewnątrzustne zlokalizowane zmiany reaktywne występujące na dziąsłach są powszechne i obejmują włókniaki podrażnieniowo-urazowe, obwodowe włókniaki kostniejące, ogniskową hiperplazję włóknistą, ziarniniaka pyogennego, hiperplazję zapalną i obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego. Włókniak podrażnieniowy jest najczęstszą reakcją błony podśluzowej wtórną do urazu zębów lub protez dentystycznych. Pierwszy przypadek włókniaka wewnątrzustnego został opisany w 1846 roku pod nazwą polip włóknisty i polipus. Włókniak dziąsła jest klinicznie prezentowany jako wolno rosnący, dobrze odgraniczony rozrost, zwykle z prawidłowo zabarwioną błoną śluzową i gładką powierzchnią, beznasadną lub szypułkową podstawą, twardą konsystencją, powodujący trudności w żucie i mowie. Wielkość wzrostu jest zazwyczaj mniejsza niż 1,5 cm, choć istnieją nieliczne doniesienia o wielkości 4-6 cm. Włókniak podrażnieniowy najczęściej występuje w odcinku przednim i zwykle związany jest z brodawką międzyzębową. Przypadki w okolicy zębów tylnych są rzadkie w literaturze. W niniejszej pracy opisano przypadek włókniaka z podrażnienia u 37-letniej kobiety w okolicy dziąsła lewego dolnego tylnego odcinka zęba.
2. Opis przypadku
2.1. Badanie kliniczne
37-letnia pacjentka zgłosiła się do Zakładu Medycyny Jamy Ustnej i Radiologii z głównym zarzutem obecności narośli w okolicy dolnego lewego zęba tylnego 3 miesiące wcześniej. Pacjentka 3 miesiące temu była w pełni sił witalnych, kiedy to podczas usuwania resztek pokarmowych za pomocą wykałaczek odczuwała ból w okolicy zęba. Po użyciu wykałaczki zauważyła czasami krwawienie. Po kilku dniach zauważyła w tym miejscu niewielką narośl wielkości ziarnka grochu. Narośl stopniowo powiększała się do obecnych rozmiarów, bez dolegliwości bólowych, krwawienia i parestezji. W okresie powiększania się narośli podawała złuszczenie jednego zęba. Badanie kliniczne wewnątrzustne ujawniło dobrze widoczną, egzofityczną, wielopłatkową narośl na wyrostku zębodołowym żuchwy w okolicy dolnego lewego pierwszego trzonowca, o wymiarach około 5 cm × 4 cm × 3 cm, rozciągającą się mezjodystalnie od powierzchni mezjalnej lewego dolnego kła do powierzchni dystalnej dolnego lewego drugiego trzonowca. Powierzchnia zmiany była gładka, błyszcząca, o prawidłowym kolorze błony śluzowej jamy ustnej (ryc. 1 i 2). Mała zmiana wrzodziejąca była widoczna na policzkowej stronie narośli o wymiarach około 1 cm × 2 cm średnicy (Ryc. 3). Narośl była twarda w konsystencji, o szypułkowatej podstawie, nie tkliwa i nieuciskowa przy palpacji, nie wyczuwano tętna ani uderzeń, temperatura nie była podwyższona, była ruchoma nad szypułą. Na podstawie wywiadu, prezentacji klinicznej postawiono wstępne rozpoznanie włókniaka podrażnieniowego.
2.2. Badania
Wykonano artopantomogram. W badaniu radiologicznym stwierdzono brak lewego dolnego pierwszego trzonowca, przesuniętego mezjalnie, o wyglądzie zęba ruchomego z dolnymi lewymi pierwszymi i drugimi przedtrzonowcami. Widoczny jest uogólniony ubytek kości w okolicy międzyzębowej sugerujący uogólnione umiarkowane zapalenie przyzębia. Nie stwierdzono nieprawidłowości radiograficznych w kości dotyczącej regionu związanego ze zmianą chorobową (Rycina 4).
Rutynowe badania hematologiczne, w tym hemogram, poziom cukru we krwi, HBsAg oraz testy przesiewowe w kierunku HIV stwierdzono w granicach normy fizjologicznej. Raport histopatologiczny z biopsji nacięcia (Figura 5) pokazuje masę łącznotkankową wyścieloną przez parakeratynizowany warstwowy nabłonek płaski o zmiennej grubości. W niektórych częściach tkanki widoczne są obszary myxoidalne z delikatnymi włóknami i komórkami o kształcie gwiaździstym; widoczne są również wielopostaciowe komórki olbrzymie (Rycina 6).
2.3. Rozpoznanie
Diagnostyka różnicowa obejmowała ziarniniaka piogennego, okołowierzchołkowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego, agresywne włókniaki dziąsłowe, śluzaka odontogennego, okołowierzchołkowego włókniaka odontogennego i włókniaka olbrzymiokomórkowego. Wyniki te zostały omówione z pacjentem w celu zmniejszenia obawy przed rakiem. W związku z tym za ostateczne rozpoznanie uznano włókniaka z podrażnienia.
2.4. Leczenie
Dolne pierwsze i drugie zęby trzonowe zostały usunięte. Wykonano całkowite chirurgiczne wycięcie zmiany w znieczuleniu miejscowym i warunkach aseptycznych. Badanie kontrolne przeprowadzono po 8 dniach, wykazując zagojenie w miejscu chirurgicznego wycięcia (Rycina 7).
3. Dyskusja
Perplazja zapalna różni się od włókniaka z podrażnienia, który histologicznie reprezentuje zmienioną zapalnie tkankę włóknistą wraz z tkanką ziarninową . Reaktywne masy hiperplastyczne różnią się wielkością i zależą od komponenty zapalnej. Podobne zmiany dziąsłowe często określane są jako epulis. Włókniak podrażnieniowy rozwija się częściej u kobiet niż u mężczyzn. Rozwija się często między drugą a czwartą dekadą życia. Duża predylekcja u kobiet i szczyt występowania w drugiej dekadzie życia sugeruje wpływy hormonalne.
Około 60% włókniaków z podrażnieniami występuje w szczęce i częściej w okolicy przedniej, 55-60% w okolicy siekaczowo-szczękowej, rzadko w tylnej, ale w naszym przypadku włókniak jest obecny w tylnej części żuchwy. Zwykle ma średnicę 1,5 cm, rzadko 3 cm; w literaturze jest bardzo mało opisów przypadków zmian o wymiarach 6-9 cm. Obecny przypadek miał średnicę 5 cm × 4 cm × 3 cm z owrzodzoną powierzchnią.
Histopatologicznie włókniak z podrażnienia może występować jako nienaruszony lub owrzodzony nabłonek płaski warstwowy wraz ze skróceniem i spłaszczeniem szpilek rete. Leczenie włókniaka z podrażnienia polega na eliminacji czynników etiologicznych, skalingu sąsiednich zębów i całkowitym agresywnym wycięciu chirurgicznym wraz z zaangażowanym więzadłem przyzębia i okostną w celu zminimalizowania możliwości nawrotu. Należy usunąć wszelkie czynniki drażniące, takie jak źle dopasowany aparat ortodontyczny czy chropowate uzupełnienie. Długoterminowa obserwacja pooperacyjna jest niezwykle istotna ze względu na wysoki odsetek nawrotów niekompletnie usuniętej zmiany.
Konkurencyjne interesy
Autorzy deklarują, że nie mają konkurencyjnych interesów.
Autorzy deklarują, że nie mają konkurencyjnych interesów.