A 74-.letnia biała kobieta zgłasza się na oddział ratunkowy w Flint, Michigan, po tym jak cierpi z powodu niskiej gorączki, suchego kaszlu i duszności przez ostatnie 2 dni.
Jej historia choroby z poprzedniego tygodnia obejmuje planowaną operację w innym szpitalu w celu całkowitej wymiany prawego kolana. Zauważa, że była zdrowa przy przyjęciu i przy wypisie. Przebywała w prywatnym pokoju i nie miała kontaktu z osobami chorymi lub tymi, które niedawno podróżowały. Stwierdza, że od czasu operacji odczuwa ból, zaczerwienienie i obrzęk prawego kolana.
W wywiadzie stwierdzono nadciśnienie tętnicze, otyłość, myasthenia gravis w remisji oraz chorobę zwyrodnieniową stawów.
Badanie przedmiotowe wykazało:
- Temperatura ciała: 37,3°C
- Ciśnienie tętnicze krwi: 121/82
- Puls: 87 uderzeń na minutę
- Częstotliwość oddechów: 16 oddechów na minutę
- Saturacja tlenem: 87% w powietrzu atmosferycznym
Osłuchiwanie płuc ujawnia obustronne szmery z rzężeniem, a radiografia klatki piersiowej wykazuje plamiste zmętnienie przestrzeni powietrznych w prawym górnym płacie, podejrzane o zapalenie płuc; inne wyniki są bez zmian.
Klinicyści zlecają szybki test amplifikacji kwasu nukleinowego w kierunku grypy A i B, który jest negatywny. Obawy dotyczące przenoszenia COVID-19 przez społeczność skłaniają do wykonania wymazu z jamy nosowo-gardłowej, który zostaje wysłany do laboratorium stanowego w celu wykrycia SARS-CoV-2. Pacjent zostaje przyjęty na oddział izolacji powietrznej, zachowując zgodność z zaleceniami CDC dotyczącymi środków ostrożności związanych z kontaktem, przenoszeniem drogą kropelkową i powietrzną.
Po pobraniu posiewów krwi i plwociny oraz zapewnieniu opieki wspomagającej z dwoma litrami dodatkowego tlenu, klinicyści rozpoczynają podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, cefepimu i lewofloksacyny, biorąc pod uwagę ryzyko związane z jej niedawną hospitalizacją z powodu operacji kolana.
W trzecim dniu u pacjentki wystąpiła łagodna biegunka, uogólnione osłabienie i zmęczenie. Po ocenie przez neurologów rozpoczęto podawanie dożylnej immunoglobuliny w dawce 1 g/kg przez 4 dni z powodu łagodnego zaostrzenia miastenii i zbliżającego się kryzysu związanego z tą chorobą. Pacjentka zgłasza stopniowo pogarszającą się duszność od momentu przyjęcia, a zapotrzebowanie na tlen wzrosło do 10 L przez kaniulę nosową o dużym przepływie.
Wyniki wymazu z jamy nosowo-gardłowej są dodatnie dla SARS-CoV-2 w reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą (RT-PCR). Lekarze rozpoczynają leczenie doustną hydroksychlorochiną w dawce 400 mg raz, a następnie 200 mg dwa razy dziennie, wraz z azytromycyną podawaną dożylnie w dawce 500 mg raz dziennie, siarczanem cynku w dawce 220 mg trzy razy dziennie i doustną witaminą C w dawce 1 g dwa razy dziennie.
Gdy posiewy krwi i plwociny są ujemne pod względem obecności jakichkolwiek drobnoustrojów, antybiotyki o szerokim spektrum działania zostają odstawione.
Duszność pacjentki szybko się pogarsza, a zapotrzebowanie na tlen wzrasta do 15 litrów. Pacjentka jest senna, jej stan jest umiarkowanie ciężki, a drogi oddechowe pozostają niechronione.
Ciśnienie tętnicze krwi wynosi 78/56 mm Hg; częstość akcji serca 112 uderzeń na minutę, temperatura 38°C, częstość oddechów 28 oddechów na minutę.
Zmiany w badaniach gazów krwi tętniczej (ABG), pełnej morfologii krwi i podstawowym profilu metabolicznym podczas hospitalizacji (dni 1-6) obejmują łagodną bezwzględną limfopenię i niedokrwistość. W ABG pH wynosi 7,46, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (pCO2) 44,6 mm Hg, ciśnienie parcjalne tlenu (pO2) 94,7 mm Hg, a wodorowęglan 31,4 mmol/l.
Do 6. dnia kinaza kreatyninowa i kwas mlekowy są w normie, natomiast wzrasta dehydrogenaza mleczanowa (312 jednostek/L), ferrytyna (767 ng/mL) i interleukina-6 (52 pg/mL).
W badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne są obustronne nacieki pęcherzykowe, spowodowane zapaleniem płuc i obrzękiem śródmiąższowym, co odpowiada zespołowi ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).
Z uwagi na szybkie pogarszanie się stanu pacjentki w trybie pilnym intubuje się ją i włącza wentylację mechaniczną z regulacją ciśnienia w kontrolowanej objętości.
Klinicyści rozpoczynają również leczenie noradrenaliną w dawce 0,02 mcg/kg/min we wstrząsie septycznym i miareczkują dawkę, aby utrzymać średnie ciśnienie tętnicze powyżej 65 mm Hg, a także kolchicyną w dawce 0.6 mg dwa razy dziennie w celu opanowania burzy cytokinowej z uwagi na podwyższone stężenie interleukiny-6.
W siódmej dobie, drugiej dobie wentylacji mechanicznej, na prośbę rodziny, gdy u chorej rozwija się ARDS, rozpoczęto ciągły dożylny wlew witaminy C w dużej dawce (11 g /24 godziny). Dwa dni później jej stan kliniczny stopniowo zaczyna się poprawiać i klinicyści odstawiają leczenie podtrzymujące noradrenaliną.
W dziesiątej dobie, piątej dobie wentylacji mechanicznej, kolejne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazuje, że zarówno zapalenie płuc, jak i obrzęk śródmiąższowy uległy znacznej poprawie. Pacjent dobrze reaguje na próby spontanicznego oddychania z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, ustawiając dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) na 7 mm Hg, wspomaganie ciśnienia powyżej PEEP na 10 mm Hg i frakcję tlenu wdechowego na 40%.
ABG wykazuje pH 7.49 mm Hg, pCO2 40,2 mm Hg, pO2 77,1 mm Hg i wodorowęglan 30,2 mmol/l.
Klinicyści odnotowują „znaczną poprawę kliniczną i na zdjęciu RTG klatki piersiowej” i ekstubują pacjentkę do 4 L tlenu przez kaniulę nosową.
Stan oddechowy pacjentki poprawia się w dniach 11-15. W 16. dobie życia pacjentka wykazuje znaczny powrót do zdrowia, saturacja tlenem wynosi 92% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym, a radiografia klatki piersiowej ujawnia prawie całkowite ustąpienie nacieków.
Podczas hospitalizacji pacjentka otrzymała 5 dni leczenia hydroksychlorochiną i azytromycyną oraz 4 dni kolchicyny. Leczenie wlewem dużej dawki witaminy C i doustnym siarczanem cynku kontynuowano łącznie przez 10 dni.
Pacjentka po przeniesieniu z oddziału intensywnej terapii do izolatki była poddawana rehabilitacji ruchowej i zajęciowej. W 16. dniu choroby pacjentka nadal ma dodatnie wyniki testów i jest w stabilnym stanie po dodatkowych 14 dniach kwarantanny.
Dyskusja
Klinicyści opisujący przypadek starszej kobiety leczonej dużymi dawkami dożylnej witaminy C z powodu COVID-19, wstrząsu septycznego i ARDS zauważają, że była to pierwsza pacjentka w ich szpitalu, u której udało się wcześnie odstawić wentylację mechaniczną i powrócić do zdrowia.
Autorzy opisu przypadku zauważają, że śmiertelność związana z ARDS wynosi do 45%, co jest prawie równe 50% śmiertelności odnotowanej u pacjentów z ciężką chorobą COVID-19 wymagających opieki w warunkach krytycznych. Liczne badania wykazały, że witamina C podawana dożylnie w dużych dawkach zmniejsza ogólnoustrojowy stan zapalny na wiele sposobów, w tym poprzez tłumienie gwałtownego wzrostu cytokin, a także wykazano, że witamina C zapobiega uszkodzeniu płuc u pacjentów z ciężką sepsą i ARDS.
Wlew witaminy C nie jest zatwierdzony jako standardowe leczenie SARS-CoV-2 i dlatego nie był częścią szpitalnego schematu leczenia COVID-19. Niemniej jednak, autorzy przypadku zwracają uwagę, że od dziesięcioleci witamina C jest uznawana za niezbędny składnik funkcji komórek odpornościowych, odgrywający krytyczną rolę w wielu mechanizmach układu odpornościowego. Poważny niedobór witaminy C jest również znany jako zwiększający ryzyko śmiertelnego szkorbutu, jak również zapalenia płuc i innych infekcji.
Witamina C zwiększa ruchliwość neutrofili, fagocytozę, zabijanie drobnoustrojów poprzez aktywację reaktywnych form tlenu i apoptozę oraz zapobiega uszkodzeniom oksydacyjnym poprzez swoje właściwości przeciwutleniające. Promuje również proliferację limfocytów B i T oraz produkcję przeciwciał. Nowsze badania sugerują, że witamina C zapobiega również produkcji cytokin prozapalnych, w tym interleukiny-6, składnika zespołu uwalniania cytokin związanego z ciężką postacią COVID-19, który powoduje uszkodzenie płuc i prowadzi do ARDS.
Gdy ta odpowiedź immunologiczna jest osłabiona przez mikroorganizmy, wynikający z tego ciężki stan zapalny i martwica tkanek mogą prowadzić do niewydolności wielonarządowej i ARDS, które wymagają mechanicznej wentylacji – do 75% pacjentów krytycznie chorych na COVID-19 wymaga inwazyjnej wentylacji mechanicznej na oddziale intensywnej terapii (ICU).
Ale dane dotyczące witaminy C są niejednoznaczne, ostatnia metaanaliza sugeruje, że u pacjentów z ciężką sepsą i ARDS, witamina C skraca zarówno czas trwania wentylacji mechanicznej jak i długość pobytu na oddziale intensywnej terapii. W niedawno przeprowadzonym randomizowanym badaniu klinicznym z udziałem 167 pacjentów z sepsą i ARDS, leczenie dożylną witaminą C w dużych dawkach do 15 g na dobę wiązało się ze znacznym zmniejszeniem 28-dniowej śmiertelności i skróceniem czasu pobytu na oddziale intensywnej terapii.
Dane te mogły przyczynić się do niedawnego wzrostu wykorzystania witaminy C w leczeniu choroby COVID-19, zauważają autorzy przypadku. Na przykład, na Uniwersytecie Wuhan w Chinach rozpoczęto badanie II fazy, którego celem jest zbadanie skuteczności infuzji witaminy C w leczeniu ARDS związanego z SARS-CoV-2.
Autorzy przypadku wskazali również na badanie COVID-19 u krytycznie chorych pacjentów w regionie Seattle, w którym stwierdzono medianę pobytu na oddziale intensywnej terapii wynoszącą 14 dni i czas trwania wentylacji mechanicznej wynoszący 10 dni, podczas gdy u pacjenta z opisywanego przypadku pobyt na oddziale intensywnej terapii trwał 6 dni, a wentylacja mechaniczna 5 dni.
Według przeglądu z 2017 r. dotyczącego witaminy C i funkcji odpornościowych, badania epidemiologiczne wskazały, że hipowitaminoza C (tj, witamina C w osoczu mniejsza niż 23 mmol/L) jest stosunkowo powszechna w populacjach zachodnich, a niedobór witaminy C (mniej niż 11 mmol/L) jest czwartym wiodącym niedoborem składników odżywczych w USA.
W badaniu National Health and Nutrition Examination Survey z lat 2007-2010 w USA, obejmującym około 16 000 dzieci i dorosłych, stwierdzono, że prawie 40% miało niski poziom witaminy C, podczas gdy 88% populacji USA. nie spełniało dziennego zapotrzebowania na witaminę E (zauważono, że wzmacnia ona działanie witaminy C).
Wnioski
Autorzy przypadku stwierdzają, że ich doniesienie podkreśla potencjalne korzyści z podawania dożylnego witaminy C w dużych dawkach u krytycznie chorych pacjentów z grupy COVID-19 w zakresie szybkiego powrotu do zdrowia i skrócenia czasu wentylacji mechanicznej oraz pobytu na oddziale intensywnej terapii i wzywają do dalszych badań.