Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Piętnastoletnia kobieta zgłosiła się do poradni podstawowej, skarżąc się na niedawny początek bolesnej wysypki po prawej stronie szyi i ucha. Historia choroby rozpoczęła się około 2½ tygodnia wcześniej, kiedy była widziana w innej klinice z niepowikłanym zakażeniem dróg moczowych, z powodu którego otrzymała zastrzyk ceftriaksonu i receptę na doustny trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim, AR Scientific).
James H. Brien
W ciągu kilku dni wystąpiła u niej wysypka po prawej stronie górnej części pleców i szyi, którą uznano za wtórną do TMP-SMX, który został odstawiony i nie podawano dalszych antybiotyków. Następnie przepisano jej krótki kurs doustnych sterydów, które podobno pomogły na krótko ustąpić wysypce. Jednakże, kilka dni po zakończeniu przyjmowania sterydów, wysypka powróciła w tym samym obszarze ogólnym z bolesnym swędzeniem. Przepisano jej miejscowy krem steroidowy, który nie przyniósł żadnego efektu, a wysypka nasiliła się w ciągu kilku dni, czemu towarzyszyło pogorszenie słuchu w prawym uchu. Następnie wróciła do swojego stałego lekarza pierwszego kontaktu, który skierował ją do przyjęcia.
Historia medyczna pacjentki jest taka sama jak wcześniej zdrowej młodocianej kobiety. W dzieciństwie miała nawracające zapalenie ucha środkowego wymagające rurki wyrównującej ciśnienie z adenoidektomią, ale od tego czasu dobrze sobie radziła. Jej szczepienia są aktualne, a jako małe dziecko miała udokumentowane zakażenie wirusem ospy wietrznej. Brak jest danych dotyczących niedawnego zakażenia układu moczowego, ale w przeszłości nie występowało u niej zakażenie układu moczowego. Narażenie na kontakt ze zwierzętami jest ograniczone do zwierząt domowych; dwóch psów i kota. Nie było niedawnych podróży ani kontaktów z chorymi.
Rysunki 1 i 2.
Badanie ujawnia prawidłowe parametry życiowe i wysypkę pęcherzykową przedstawioną na rycinach 1-4.
Obraz: Brien JH
Badanie ujawnia normalne parametry życiowe i wysypkę pęcherzykową przedstawioną na rycinach 1-4. Zauważono również, że pacjentka miała łagodny ubytek słuchu w prawym uchu, jak również pewne osłabienie czucia po prawej stronie twarzy, ale bez porażenia twarzy. Pozostała część badania była prawidłowa.
Rysunki 3 i 4.
Wysłane badania laboratoryjne obejmują reakcje łańcuchowe polimerazy wirusa opryszczki zwykłej i varicella zoster z nieuszkodzonej zmiany; wyniki w toku.
What’s Your Diagnosis?
A. Goliki
B. Atopowe zapalenie skóry
C. Skórna opryszczka pospolita (herpes simplex)
D. Zespół Ramsaya Hunta
Rozmowa o przypadku
Mam nadzieję, że nie dałeś się nabrać na zespół Ramsaya Hunta, ponieważ pacjent miał ubytek słuchu. Odpowiedź brzmi (A) gontyna obejmująca C2 i C3 oraz prawdopodobnie część trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego (V3). Aby spełnić kryteria diagnostyczne zespołu Ramsaya Hunta, musi dojść do upośledzenia funkcji 7. nerwu czaszkowego, czego u tego pacjenta nie stwierdzono. James Ramsay Hunt (1872-1937) opisał ten zespół w 1907 roku, kiedy był członkiem wydziału neurologii w Cornell Medical School, i zauważył, że jest on spowodowany reaktywacją półpaśca w zwoju nerwu wzrokowego. Podczas gdy utrata słuchu i/lub szumy uszne są również charakterystyczne dla zespołu Ramsaya Hunta, wydaje się, że porażenie twarzy jest wymagane do postawienia diagnozy zgodnie z jego oryginalnym opisem. W przeciwnym razie jest to po prostu kolejny przypadek półpaśca głowy i szyi.
Leczenie półpaśca u hospitalizowanych, chorych dzieci polega zwykle na podawaniu dożylnie acyklowiru. U starszych dzieci (≥12 lat) można jednak zastosować doustny walacyklowir w dawce 1 g trzy razy na dobę przez 7 dni, co wykorzystano do kontynuacji terapii w warunkach ambulatoryjnych u tego pacjenta wkrótce po potwierdzeniu rozpoznania. W wielu przypadkach rzeczywista potrzeba leczenia lekiem przeciwwirusowym jest dyskusyjna, zwłaszcza że większość pacjentów jest diagnozowana po czasie, w którym można oczekiwać korzyści, czyli w ciągu 48-72 godzin, jednak większość z nich i tak otrzyma terapię.
Atopowe zapalenie skóry prawdopodobnie nie obejmuje pęcherzyków.
Nie jest niczym niezwykłym, że półpasiec pojawia się w następstwie niepowiązanej choroby gorączkowej. Jednak początkowa prezentacja tego pacjenta z UTI i jak leczenie mogło lub nie mogło być związane z początkową wysypką pozostanie niejasna. Jest prawdopodobne, że wysypka ta była od początku półpaścem i nie została rozpoznana, dopóki jej wygląd nie stał się bardziej typowy.
Wielu neurologów zaleca leczenie gabapentyną (Neurontin, Parke-Davis) neuralgii związanej z półpaścem, co zrobiono w przypadku tego pacjenta z dobrym skutkiem.
Jeśli u pacjenta nie występował wyprysk opryszczkowy (rycina 6), to wyglądem mógł on bardzo przypominać półpasiec. Proste skórne zakażenia hHSV występują zwykle w małych płatach (rysunek 7).
Atopikalne zapalenie skóry (Rysunek 5) prawdopodobnie nie zawiera pęcherzyków, chyba że pacjent miał wyprysk opryszczkowy (Rysunek 6), wtedy wygląd może przypominać półpasiec. Proste skórne zakażenia HSV występują zwykle w małych płatach (Rycina 7), ale wygląd pokrywający się z objawami półpaśca może być znaczny, co ponownie czyni kliniczne rozróżnienie bardzo trudnym. Wtedy tylko identyfikacja wirusa może coś powiedzieć. Obecnie używamy PCR do identyfikacji wirusa.
Komentarze kolumnowe
47. doroczne seminarium pediatryczne służb mundurowych (USPS) odbędzie się w dniach 3-6 marca w Hyatt Regency on the River Walk w San Antonio. Jest to doskonałe ogólne spotkanie pediatryczne, zatwierdzone przez AAP, i nie trzeba być w wojsku, aby w nim uczestniczyć. Będę tam prezentował kilka interesujących przypadków i mam nadzieję, że zobaczę tam również Państwa. Aby zapoznać się z broszurą, proszę skorzystać z następującego linku: www2.aap.org/sections/uniformedservices/2013USPSBrochure.pdf.
25. doroczne sympozjum na temat chorób zakaźnych u dzieci odbyło się w listopadzie w Nowym Jorku. Jako mówca tam, moje sesje zazwyczaj nie mają okresów Q & A, ale i tak otrzymałem kilka kart z pytaniami. Czy masz pytanie ze spotkania lub pytanie lub komentarz na temat tej kolumny, proszę wysłać je na mój adres e-mail, [email protected], a ja postaram się jak najlepiej odpowiedzieć szybko. Jeśli nie odezwę się w ciągu kilku dni, proszę o ponowne wysłanie.
Życzę wszystkim Wesołych Świąt i zdrowego Nowego Roku.
Więcej informacji:
James H. Brien, DO, jest członkiem Rady Redakcyjnej Infectious Diseases in Children, jak również wiceprzewodniczącym ds. edukacji w The Children’s Hospital w Scott and White, i jest profesorem nadzwyczajnym pediatrii w Texas A&M University, College of Medicine, Temple, Texas, można go znaleźć pod adresem [email protected].
Ujawnienie informacji: Brien nie zgłasza żadnych istotnych ujawnień finansowych.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio