W 1977 r. George Engel słynnie argumentował, że medycyna w ogóle, a psychiatria w szczególności, powinny przejść od biomedycznej perspektywy choroby do biopsychospołecznej (BPS) perspektywy zdrowia. Twierdził on, że perspektywa biomedyczna jest zbyt redukcjonistyczna i że holistyczna perspektywa oparta na ogólnej teorii systemów jest niezbędna do rozwiązywania problemów zdrowotnych. Światowa Organizacja Zdrowia wydaje się zgadzać z poglądem Engela w tym, że definiuje swoją główną misję jako poprawę dobrostanu, który jest zdefiniowany jako ogólny stan zdrowia i szczęścia na poziomie biologicznym, psychologicznym i społecznym.
Aby uzyskać smak różnicy w nacisku między biomedycznych i biopsychospołecznych widok, rozważyć hipotetyczny przypadek Joe, nadwaga 60-letni mężczyzna, który rzadko ćwiczy. Pada śnieg, a jego młodszy, sprawniejszy brat przyjeżdża na tydzień. Żona Joego narzeka, że nigdy nie odśnieża i rzuca okiem na jego brata. Z jego męskości zagrożone, Joe chwyta łopatę i zaczyna energicznie oczyścić podjazd. Piętnaście minut później, ma atak serca i umiera. Jeśli zastanawiasz się, czy to się naprawdę zdarza, to tak – izby przyjęć celowo przygotowują się na wzrost liczby ataków serca po burzach śnieżnych.
Engel argumentował, że obiektyw biomedyczny skupia uwagę jedynie na mechanizmach fizjologicznych związanych z atakiem serca, co powoduje, że czynniki psychologiczne i socjologiczne są systematycznie wykluczane lub nieefektywnie redukowane (tj. konceptualizowane w kategoriach fizjologicznych). Engel argumentował, że jest to duży błąd i że aby docenić zdrowie w ogóle, musimy wziąć pod uwagę wymiar psychologiczny, behawioralny i społeczny, który przyczynia się do zdarzeń związanych z chorobą. Na przykład, w powyższym przypadku, duma mężczyzny była zagrożona, a on był albo nieświadomy, albo zaprzeczał o swojej wrażliwości. Ponadto, jego ćwiczenia i nawyki żywieniowe były centralnie związane z fizjologiczną podatnością na atak serca. Społeczna rola męskości, a nawet szeroko rozumiane ekologiczne czynniki środowiskowe (np. burza śnieżna) stanowiły kontekst dla działania – wszystkie te czynniki były bezpośrednio związane z atakiem serca i późniejszą śmiercią. Model BPS pozwala dodatkowo na rozważenie takich kwestii, jak czynniki przekonań związane z uzdrawianiem (tj. to, co biomedycyna określa – lub odrzuca – jako efekty „placebo”) oraz ogólne społeczne koncepcje choroby i społecznie skonstruowane elementy, które uzasadniają politykę i zachowania uzdrowicieli i pacjentów.
Zaletami modelu BPS są jego holizm, świadomość poziomów w przyrodzie i inkluzywność różnych perspektyw. Jego zwolennicy argumentują konieczność myślenia o chorobie i leczenia jej przez pryzmat BPS, wskazując, że czynniki społeczne i behawioralne odgrywają oczywistą i główną rolę w ogólnym stanie zdrowia człowieka (np. złe nawyki żywieniowe i otyłość, palenie tytoniu, nadmierne spożywanie alkoholu, ryzykowne zachowania, wojny, stres/lęki/depresja i inne), a redukcjonistyczny fizykalizm nie pomaga w zrozumieniu tych zjawisk.
W szczególności w dziedzinie psychiatrii model BPS zapewnił szerszy dom, który pozwolił na przynajmniej pewne podstawowe pojednanie między dwoma dominującymi koncepcjami psychiatrów na temat chorób psychicznych, które są: 1) poglądem psychiatrii biologicznej, według którego zaburzenia psychiczne wynikają z wadliwej biologii, oraz 2) poglądem psychodynamicznym, który podkreśla psychologiczne wymiary nieprawidłowych wzorców myślenia, odczuwania, działania i odnoszenia się. Dostarczając przynajmniej ogólnych ram dla tych dwóch perspektyw, BPS stał się najczęściej przyjmowaną perspektywą w psychiatrii, chociaż pogląd biomedyczny pozostaje nadal wiodący.
W odniesieniu do innych zawodów medycznych (tj. pielęgniarek, pracowników socjalnych, doradców, terapeutów zajęciowych i zawodowych psychologów) model BPS stanowi podstawowe ramy dla rozumienia zdrowia i choroby. W obrębie psychologii, niektórzy twierdzą, że ramy biopsychospołeczne zapewniają centralną ścieżkę do ujednolicenia pola profesjonalnej psychologii.
Ale nie wszyscy zgadzają się, że model BPS stanowi postęp w medycynie i istnieje wiele różnych krytycznych uwag, które można skutecznie skierować przeciwko niemu. Na początek, są tacy, którzy są filozoficznymi fizykalistami, którzy wierzą, że biologiczne, psychologiczne i społeczne poziomy analizy są albo epifenomenalne, albo mogą być w pełni zredukowane do tego, co fizyczne. Chociaż nie uważam tego stanowiska filozoficznego za możliwe do obrony, to jednak zasługuje ono na wzmiankę, zwłaszcza że tzw. przyczynowość w dół (tj, wyższe poziomy rzeczywistości posiadające moc sprawczą w stosunku do niższych poziomów) jest filozoficznie podchwytliwa.
Jednym z najbardziej ogólnie cytowanych problemów z modelem BPS jest to, że jego inkluzywność skutkuje nienaukowym, „puszystym”, pluralistycznym podejściem, w którym, mówiąc słowami ptaka dodo w Alicji w Krainie Czarów, wszystkie perspektywy wygrały i zasługują na nagrody. Celem nauki jest analityczne zrozumienie, a to zrozumienie wymaga zrozumiałych ram, które rozbijają świat na jego części składowe. W przeciwieństwie do tego, model BPS potencjalnie usprawiedliwia grzęzawisko „wszystkiego, co się da” w medycynie i zdrowiu. S. Nassir Ghaemi zaproponował jedną z najbardziej systematycznych krytyk modelu BPS.
Z perspektywy krytyków, potencjalnie mylący i zagmatwany aspekt modelu BPS staje się szczególnie wyraźny, gdy próbujemy zdefiniować te pojęcia, ich granice i wzajemne powiązania. Rozważmy, na przykład, następujące pytania: Jaki jest związek między biologią a fizycznymi i chemicznymi procesami, które zachodzą w komórce? Czy biologia to tylko skomplikowana chemia? Albo zastanówmy się nad pytaniem, jaki dokładnie jest związek między biologią a psychologią? To znaczy, gdzie kończy się biologia, a zaczyna psychologia? A co z relacją między psychologią a zachowaniem – czy są to te same rzeczy, czy różne? Przesuwając się o poziom wyżej, gdzie psychologia spotyka się z tym, co społeczne? Czy rodzina bonobo jest jednostką na poziomie psychologicznym czy społecznym? A co z ludzką rodziną mieszkającą w Kanadzie? Idąc dalej w górę skali, jaki jest związek między kulturą a społeczeństwem? Czy biosfera zawiera to, co kulturowe, czy też są one od siebie oddzielone? Czy cała Ziemia jest pojedynczą istotą podobną do organizmu, czy też nie? Mówiąc inaczej, czy perspektywa BPS jest synonimem i skrótem dla poglądu cząstka-atom-molekuła-komórka-organ-organizm-zwierzę-grupa-kultura-ekologia, że natura ma wiele poziomów i musimy je wszystkie brać pod uwagę? Czy takie stanowisko uchodzi za naukę, czy też jest grzybem?
Inna krytyka związana jest z pragmatyczną stroną rzeczy. Ghaemi argumentuje, że lekarz, który przyjmuje model BPS, znajduje się w realnym niebezpieczeństwie utraty jasnych granic dotyczących jego wiedzy i doświadczenia. Krótko mówiąc, czy lekarz musi teraz rozumieć wszystko? Czy rozsądne i właściwe jest, aby lekarze brali pod uwagę czynniki osobowościowe i socjologiczne związane ze zdrowiem? Czy szkolenie w tych dziedzinach powinno być częścią ich programu nauczania? Lekarze medycyny mają tak wiele do nauczenia się. Jeśli oczekiwania dotyczące wiedzy i szkolenia staną się zbyt rozproszone, nieuchronnie ucierpi na tym wiedza specjalistyczna. Warto zauważyć, że ogólny trend w medycynie zmierza w kierunku specjalizacji, a nie poszerzania perspektywy.
Tutaj znajduje się podsumowująca lista krytyki modelu BPS z Ghaemi (2011).
Uważam, że te krytyki modelu biopsychospołecznego mają znaczenie, zwłaszcza następujące: 1) czy rama BPS jest odpowiednia dla medycyny; i 2) krytyka, że granice między domenami nie są wcale jasne. W następnym poście wyjaśniam, dlaczego powinniśmy przejść od dwuznacznego biopsychospołecznego modelu oferowanego przez Engela dla medycyny do fizyczno-bio-psycho-społecznego poglądu na naturę dla wszystkich nauk, jaki daje nam system Drzewa Wiedzy.