Co to jest mikroangiopatia zakrzepowa (TMA)?
Mikroangiopatia zakrzepowa (często znana po prostu jako TMA) jest rzadką, ale poważną chorobą medyczną.
Jest to schemat uszkodzeń, które mogą wystąpić w najmniejszych naczyniach krwionośnych wewnątrz wielu ważnych dla życia narządów organizmu – najczęściej nerek i mózgu.
„Mikroangiopatia” w dosłownym tłumaczeniu oznacza „problem z małymi naczyniami krwionośnymi.”
„Zakrzepica” oznacza, że w grę wchodzą zakrzepy krwi.
Jak TMA wpływa na moje nerki?
W normalnej nerce (podobnie jak w reszcie ciała) znajdują się małe naczynia krwionośne zwane kapilarami. Są one wyłożone śliską powłoką z komórek zwanych komórkami śródbłonka (patrz Rycina 1).
Gdy komórki śródbłonka naczyń włosowatych ulegają uszkodzeniu, przepływ krwi przez nerki ulega spowolnieniu (Rycina 2).
Płynna część krwi, zwana osoczem, pomaga w przepływie odpadów do nerek w celu ich usunięcia z organizmu poprzez mocz. We krwi znajdują się również cząstki stałe, w tym czerwone krwinki i płytki krwi. Czerwone krwinki przenoszą tlen z płuc do reszty ciała, w tym do komórek nerek. Płytki krwi mają za zadanie zatykanie uszkodzonych części naczyń krwionośnych, aby nie przeciekały.
Wady w ścianach naczyń krwionośnych mogą powodować powstawanie nierówności, które są jak wyboje na drodze – mogą spowolnić ruch i spowodować wiele szkód. Czerwone krwinki mogą ulec deformacji, a następnie pęknąć. Płytki krwi mogą się aktywować i powodować powstawanie zakrzepów. Wraki powstałe w wyniku tych wszystkich zdarzeń mogą zamknąć całe naczynia krwionośne. W końcu, części nerki mogą obumrzeć z powodu braku przepływu krwi, a w organizmie może zabraknąć czerwonych krwinek i płytek krwi.
Jak to wygląda (pod mikroskopem)?
TMA powoduje zmiany w nerce, które można zobaczyć pod mikroskopem. Poniższe zdjęcia przedstawiają naczynia krwionośne w głównym filtrze nerki (zwanym kłębuszkiem nerkowym). Zdrowe naczynie krwionośne wygląda jak okrąg z otwartym (białym) środkiem. Naczynia dotknięte przez TMA będą wypełnione różowawym materiałem, który jest skrzepem. Z czasem część nerki może obumrzeć z powodu braku przepływu krwi.
TMA zmienia również wygląd kropli krwi pod mikroskopem. Normalna krew ma całkowicie okrągłe czerwone krwinki i mnóstwo maleńkich płytek krwi. Kiedy cierpisz na TMA, Twoja krew będzie miała zdeformowane czerwone krwinki (zwane schistocytami) i nie będzie zawierała płytek krwi.
Jak na to zachorowałem?
Istnieje kilka złożonych i często dość poważnych chorób, które mogą prowadzić do TMA – są one wymienione w poniższej tabeli. W tym artykule omówione zostaną dwie pierwsze z nich: Zakrzepową Plamicę Małopłytkową oraz Hemolityczny Zespół Mocznicowy. Biorąc pod uwagę ich skomplikowane nazwy, najlepiej odnosić się do nich za pomocą skrótów TTP i HUS.
| Choroby, które powodują TMA | Skrót |
|---|---|
| Zakrzepowa plamica małopłytkowa | TTP |
| Zespół hemolityczno-mocznicowy | HUS |
| Atypowy zespół TTP/HUS | Atypowy zespół TTP/HUS |
| Nadciśnienie złośliwe | – |
| Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe | DIC |
| Zespół hemolizy, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelets |
HELLP |
| Scleroderma Renal Crisis | SRC |
Co to jest TTP i HUS?
TTP zwykle występuje, gdy płytki krwi zbyt łatwo sklejają się ze sobą (rysunek 3). Płytki krwi wykorzystują klej znajdujący się w osoczu, zwany czynnikiem von Willebranda (vWF), aby utrzymać się razem w postaci skrzepu. Klej ten może być mniej lub bardziej lepki w zależności od wielkości jego cząsteczek – jeśli więc cząsteczki kleju staną się zbyt długie, płytki krwi będą tworzyć skrzepy, nawet jeśli nie powinny. Zazwyczaj organizm utrzymuje klej vWF przycięty do dokładnie odpowiedniej długości za pomocą enzymu zwanego ADAMTS13. TTP rozwija się, gdy niedobór tego enzymu powoduje niepożądane krzepnięcie w małych naczyniach krwionośnych nerek. Niedobór ten może być spowodowany przez jedno z poniższych:
- problem genetyczny, który uniemożliwia wytwarzanie wystarczającej ilości enzymu spinającego
- nadmiernie aktywny układ odpornościowy, który atakuje i niszczy twoje zapasy enzymu spinającego
Podsumowując, twoje ciało staje się niezdolne do utrzymywania kleju vWF na tyle krótko, aby zapobiec powstawaniu nieprawidłowych skrzepów i uszkodzeniu małych naczyń krwionośnych twojego ciała.
W przeciwieństwie do tego, HUS najczęściej występuje, gdy organizm jest narażony na pewien rodzaj toksyny (Rycina 4). Toksyna ta pochodzi zwykle z infekcji bakteryjnej jelit. Ogólnie rzecz biorąc, infekcja ta musi być na tyle poważna, aby spowodować krwawą biegunkę. Toksyna przedostaje się do krwiobiegu, a następnie uszkadza komórki śródbłonka w nerkach. Wywołuje to skrzep płytek krwi i rozerwanie czerwonych krwinek, jak opisano powyżej. Z nieznanych powodów HUS zwykle występuje u dzieci, a nie u dorosłych.
Istnieje również wiele mniej typowych wzorców TTP i HUS. Lekarze nie ustalili jeszcze dokładnie, dlaczego one występują, ale zwykle zdarzają się tylko u osób, które już mają inne przewlekłe schorzenia. Przykłady stanów, które mogą prowadzić do tego nietypowego TTP i HUS obejmują ciążę, przeszczepy organów oraz choroby takie jak HIV, toczeń i rak.
Kto może zachorować na TTP i HUS?
TTP i HUS są dość rzadkie. W mieście o populacji 1 miliona mieszkańców występuje średnio tylko około 11 przypadków w danym roku. Kobiety i osoby rasy czarnej są nieco bardziej narażone na rozwój tych chorób. Z nieznanych powodów HUS jest znacznie częstszy u dzieci, a TTP u dorosłych.
Jakie są objawy?
TTP, HUS i inne odmiany TMA mają kilka wspólnych objawów. Zostały one wymienione poniżej:
| Symptom | Powód wystąpienia objawu |
|---|---|
| Zmęczenie, Zawroty głowy, Duszności | Niska liczba czerwonych krwinek |
| Bruzdy, Krwawienia z dziąseł/nosa, Drobne skaleczenia często krwawią | Niska liczba płytek krwi |
| Zamglenie, Senność, Napady drgawek | Uszkodzenie komórek krwi w mózgu |
| Zmniejszenie ilości moczu, Spuchnięte nogi, Wysokie ciśnienie krwi | Uszkodzenie naczyń krwionośnych w nerkach |
| Gorączka (częstsza w przypadku TTP) |
Jak jest diagnozowana?
Diagnozę TTP i HUS należy rozważyć w każdym przypadku, gdy osoba zgłasza się do szpitala z kilkoma z wymienionych powyżej objawów. Lekarz przeprowadzi staranne badanie fizykalne, a następnie sprawdzi niektóre badania krwi. Następujące wyniki badań budzą poważne obawy o wystąpienie TTP lub HUS:
- Niezwykle niska liczba płytek krwi przy skądinąd prawidłowych czynnikach krzepnięcia
- Łagodna do umiarkowanie niskiej liczby czerwonych krwinek
- Nieprawidłowa czynność nerek (mierzona za pomocą badania laboratoryjnego zwanego kreatyniną)
Twój lekarz może zbadać krew pod mikroskopem, aby określić, czy występują jakiekolwiek uszkodzone czerwone krwinki (znane jako schistocyty). Pozytywny wynik badania u dziecka, które niedawno miało krwawą biegunkę, prowadzi do rozpoznania HUS. Dodatni wynik testu u osoby dorosłej czyni TTP najbardziej prawdopodobną diagnozą.
Jakie jest leczenie?
TTP i HUS mają różne metody leczenia. Aby zapobiec śmierci i poważnemu uszkodzeniu narządów, TTP wymaga natychmiastowego leczenia poprzez wymianę osocza (PLEX) – schemat przedstawiono na rycinie 5. Proces ten przebiega w następujący sposób:
- Duży cewnik dożylny zwany cewnikiem PLEX jest umieszczany w jednej z żył pacjenta (zwykle w szyi lub pachwinie).
- Krew pacjenta jest następnie przenoszona z tego cewnika przez przewody do urządzenia do wymiany osocza.
- Osocze (płynna) część krwi jest usuwana, a następnie zastępowana osoczem pochodzącym od dawcy krwi.
- Przetworzona krew jest zwracana do cewnika, a następnie z powrotem do organizmu.
Proces ten pozwala na wymianę nieprawidłowego kleju (vWF), który powoduje TTP, na prawidłowy vWF. Zabiegi trwają zwykle po kilka godzin i są kontynuowane co 1-2 dni przez około 2 tygodnie. W przypadku osób z powtarzającymi się epizodami TTP testowany jest lek o nazwie rytuksymab, aby sprawdzić, czy jego stosowanie może zapobiec nawrotom choroby.
W przeciwieństwie do tego, HUS zazwyczaj poprawia się sam. Pacjenci będą wymagać hospitalizacji w celu podawania płynów i monitorowania w czasie pogarszania się choroby. Jeśli czynność nerek zmniejszy się zbytnio, konieczne może być ręczne oczyszczanie krwi za pomocą dializy. W miarę ustępowania zakażenia bakteryjnego toksyny opuszczają organizm, a objawy HUS zaczynają się poprawiać.
W wielu bardziej nietypowych postaciach TTP/HUS optymalne leczenie nie zostało jeszcze ustandaryzowane. Często są one leczone (podobnie jak TTP) poprzez wymianę osocza, ale obecnie trwają dyskusje na ten temat.
Jakie są szanse, że wyzdrowieję?
TTP było kiedyś śmiertelne u 90% osób, u których rozwinęła się choroba. Obecnie, gdy dostępna jest wymiana osocza, przeżywalność może wynosić nawet 80%. W wielu przypadkach uszkodzenia naczyń krwionośnych w nerkach i mózgu cofają się z czasem.
HUS ma dobre rokowania. Podczas aktywnej fazy choroby niewydolność nerek może być często na tyle poważna, że wymaga ręcznego oczyszczania krwi za pomocą dializy. Na szczęście jest to zwykle stan przejściowy. W rzeczywistości czynność nerek prawie zawsze powraca do normalnego zakresu w ciągu kilku miesięcy.