WPROWADZENIE
Zacząłem wypełniać ubytki przy użyciu żywic kompozytowych krótko po ukończeniu szkoły dentystycznej w 1978 roku. Od tego czasu moje zastosowanie wzrosło gwałtownie na początku lat 80-tych po wzięciu udziału w seminariach prowadzonych przez pionierów, takich jak dr Irwin Smigel, Buddy Mopper, Norman Fiegenbaum, Paul Belvedere i Ron Goldstein. Ci liderzy pokazali, w jaki sposób dentysta może połączyć żywicę kompozytową ze strukturą zęba, nakładać ją warstwami, aby kolor mógł być zróżnicowany i mieszany, utwardzać ją na polecenie za pomocą urządzenia światłoutwardzalnego oraz nadawać jej kształt i polerować za pomocą instrumentów obrotowych. Dentyści i asystenci o rozszerzonym zakresie obowiązków mogą dosłownie tworzyć dzieła sztuki bezpośrednio na strukturze zębów pacjenta. Materiały macierzowe mogą być stosowane do budowania kształtu materiałów lub mogą być nakładane techniką wolnej ręki. Jakość i estetyka końcowego rezultatu jest w rękach lekarza, a wyniki mogą się znacznie różnić, ponieważ niektórzy operatorzy mają większe zdolności artystyczne niż inni. Jednakże, jak wykazali powyżsi i inni liderzy, estetyczna rola żywicy kompozytowej w stomatologii jest sztuką, której można się nauczyć.
Rodzaje uzupełnień
Zmiany klasy I, II, III, IV i V mogą być obecnie uzupełniane przy użyciu żywicy kompozytowej. Obecnie rutynowe jest stosowanie zarówno w odcinku przednim, jak i tylnym. Materiały zostały udoskonalone do tego stopnia, że możliwe są zastosowania funkcjonalne, jak również te, w których licówki stosuje się wyłącznie w celach kosmetycznych.
Bezpośrednie licówki z żywicy kompozytowej wymagają jedynie minimalnej preparacji. W niektórych obszarach, dzięki możliwości nakładania bezpośrednio na strukturę zęba, żywica kompozytowa może być nakładana na zęby o grubości cienkiej jak papier. Licówki pośrednie wymagają pewnej grubości, aby mogły przejść przez techniki wytwarzania w laboratorium stomatologicznym, zostać przeniesione na ząb i przyklejone na miejsce bez złamania. Uzupełnienia pośrednie wymagają przygotowania do wyciągnięcia, dlatego należy wyeliminować podcięcia. Uzupełnienia bezpośrednie można wykonywać wokół narożników lub w podcięciach, dzięki czemu możliwe jest mniejsze usunięcie struktury zęba.
Usuwanie i naprawy
W przypadku konieczności naprawy złamania lub odprysku żywicę kompozytową można zszorstkować za pomocą urządzenia do abrazji powietrznej lub wiertła diamentowego i wytrawić kwasem fosforowym w celu oczyszczenia ścieranych powierzchni. Następnie można nałożyć środek wiążący oraz dodać nową żywicę kompozytową i utwardzić ją światłem. Nowy materiał można wykończyć i wypolerować, a naprawa często jest niezauważalna i może trwać przez cały okres użytkowania uzupełnienia.
Gdy konieczne lub pożądane jest usunięcie żywicy kompozytowej z zęba, można to zrobić przy użyciu wiertła z węglików spiekanych lub diamentowego w kątnicy o dużej prędkości obrotowej. W takich przypadkach możliwe jest bardzo niewielkie lub żadne dodatkowe usunięcie struktury zęba. Kiedy używam wiertła diamentowego do usunięcia licówki porcelanowej, nieuchronnie usuwam więcej naturalnej struktury zęba.
Opłaty
Opłaty mogą być generalnie niższe w przypadku procedur bezpośrednich niż pośrednich, ponieważ nie jest wymagana druga wizyta i nie ma rachunku za laboratorium (co prowadzi do oszczędności). Klinicysta musi zdawać sobie sprawę, że prawidłowe i estetyczne założenie bezpośrednich licówek kompozytowych wymaga żmudnej dbałości o szczegóły oraz talentu artystycznego i jest fizycznie wymagające dla stomatologa lub asystentki stomatologicznej o rozszerzonym zakresie obowiązków. Autor uważa, że w przypadku licówek bezpośrednich uzasadniona jest opłata w wysokości co najmniej 50% alternatywy pośredniej. Jest to oczywiście decyzja biznesowa, którą każdy lekarz musi podjąć samodzielnie i musi ona być oparta na jego unikalnych celach biznesowych i liczbach.
Długowieczność
Moje własne doświadczenie kliniczne wykazało, że można oczekiwać, że licówki bezpośrednie z żywicy kompozytowej wytrzymają 10 lat (lub więcej), jeśli zostaną prawidłowo założone. Oczywiście, okluzja i opieka domowa odgrywają dużą rolę w prognozowaniu długości życia tych bezpośrednich uzupełnień.
Im młodszy pacjent, tym większe prawdopodobieństwo, że polecę kompozyt jako materiał z wyboru. Sprowadza się to do pomocy pacjentowi w zachowaniu jak największej ilości naturalnej struktury zęba na przyszłość. Wielu z moich pacjentów wybrało tę metodę jako pierwszy krok w kierunku poprawy estetyki zębów, nawet jeśli później zdecydowali się zastąpić licówki bezpośrednie pośrednimi, porcelanowymi odpowiednikami. Wielu pacjentów zdecydowało się na ponowne wykonanie bezpośrednich uzupełnień kompozytowych po kilku latach użytkowania. Jak widać na zdjęciach przedoperacyjnych (Ryc. 1 i 2), uzupełnienia kompozytowe, które zostały wcześniej umieszczone w siekaczach centralnych i bocznych szczęki pacjenta, uległy pewnemu zużyciu, wykruszeniu i przebarwieniu w ciągu ponad 11 lat użytkowania. Żywica kompozytowa została użyta do założenia licówek bezpośrednich. Pacjentowi brakowało bocznych siekaczy szczęki, a pomiędzy siekaczami centralnymi występowała szeroka diastema. Kły zostały zrekonstruowane, aby dopasować kształt siekaczy bocznych, a siekacze centralne zostały ponownie ukształtowane, aby umożliwić nałożenie kompozytu w odpowiednim kształcie.
Pacjentowi zaproponowano alternatywne rozwiązania ceramiczne, ale wolał on mieć założone nowe bezpośrednie uzupełnienia kompozytowe. Czuł, że trwałość oczekiwana od bezpośrednich licówek kompozytowych jest do przyjęcia, a koszt przystępny.
 |
 |
| Rycina 1. Przedoperacyjny widok twarzy. | Rycina 2. Przedoperacyjny widok sieczny. |
Protokół kliniczny
Po podaniu znieczulenia miejscowego usunięto stary materiał z żywicy kompozytowej z prawego siekacza centralnego i obu kłów. Do usunięcia kompozytu i przygotowania zębów do wykonania nowych uzupełnień użyto wiertła diamentowego. Na rycinie 3 przedstawiono usunięcie kompozytu z lewego siekacza centralnego. Ostateczne preparacje można zobaczyć w widoku twarzy na rycinie 4 i w widoku siecznym na rycinie 5.
Następnie przygotowane powierzchnie prawego siekacza centralnego wytrawiono żelem wytrawiającym na bazie kwasu fosforowego przez 10 sekund (ryc. 6), dokładnie spłukano i lekko osuszono bezolejowym powietrzem. Uniwersalny klej do zębiny i szkliwa (One Coat 7 Universal ) nałożono obficie na wytrawione powierzchnie (Ryc. 7). Klej uniwersalny delikatnie rozcieńczono powietrzem, aby usunąć nośnik rozpuszczalnikowy i resztki wody, a następnie utwardzono światłem przez 10 sekund za pomocą lampy utwardzającej LED (S.P.E.C. 3 ).
 |
 |
| Rycina 3. Wcześniej położony stary kompozyt został usunięty przy użyciu wiertła diamentowego. | Ryc. 4. Widok twarzy opracowanych zębów. |
 |
 |
| Rycina 5. Widok sieczny przygotowanych zębów. | Ryc. 6. Żel wytrawiający z kwasem fosforowym nałożono na prawy siekacz centralny na 10 sekund, a następnie spłukano wodą. |
 |
 |
| Rycina 7. Klej uniwersalny (One Coat 7 Universal ) został nałożony na powierzchnie zębów, rozcieńczony powietrzem i utwardzony światłem (S.P.E.C. 3 ). | Ryc. 8. Po nałożeniu płynnej żywicy kompozytowej (Synergy D6 Flow ) w obszarze marginesu dziąsłowego i utwardzeniu światłem przez 10 sekund w celu uzyskania szczelnego i zamkniętego marginesu (ten etap nie jest pokazany na serii zdjęć), w obszarze mezjalno-proksymalnym umieszczono submikronowy kompozyt uniwersalny (BRILLIANT EverGlow ) w celu nadania kształtu w tym miejscu i utwardzono światłem. |
 |
 |
| Rycina 9. Dodatkowy kompozyt w odcieniu zębiny (BRILLIANT EverGlow) został dodany do powierzchni twarzy i utwardzony światłem. | Ryc. 10. Na koniec na powierzchnię twarzy nałożono półprzezroczystą warstwę kompozytu w odcieniu szkliwa (BRILLIANT EverGlow, BL Trans ). |
 |
 |
| Ryc. 11. Warstwa szkliwa została utwardzona światłem. | Rysunek 12. Do konturowania powierzchni twarzy użyto drobnego, stożkowego wiertła diamentowego (Alpen ). |
Następnie na obszar brzegu dziąsłowego nałożono płynną żywicę kompozytową (Synergy D6 Flow ) i utwardzono ją światłem przez 10 sekund. Autor uważa, że ta technika pozwala na uzyskanie szczelnego i zamkniętego marginesu. W okolicy mezjalno-proksymalnej umieszczono submikronowy uniwersalny kompozyt (BRILLIANT EverGlow ), aby nadać jej kształt. Ten przyrost żywicy kompozytowej w odcieniu zębiny został utwardzony światłem przez 10 sekund (Ryc. 8). Następnie na powierzchnię twarzy nałożono większą ilość kompozytu w tym samym odcieniu zębiny (Ryc. 9), a następnie przy użyciu instrumentu do konturowania kompozytu nadano kształt tej warstwie. Wszystkie warstwy kompozytu zostały utwardzone światłem przez 10 sekund. Ostatnią warstwę stanowił półprzezroczysty odcień szkliwa (BRILLIANT EverGlow; BL Trans ), który nałożono na powierzchnię twarzy (Ryc. 10) i ukształtowano przy użyciu instrumentu do konturowania kompozytów. Ta ostatnia warstwa została następnie utwardzona światłem przez 10 sekund (ryc. 11).
Następnie użyto długiego, stożkowego wiertła diamentowego do wykończenia (Alpen ) w celu nadania ostatecznych konturów powierzchni twarzy licówki bezpośredniej (ryc. 12). Do nadania kształtu powierzchni językowej użyto wiertła diamentowego w kształcie piłki nożnej (Alpen). Do usunięcia niewielkiego nawisu międzyzębowego użyto ostrza chirurgicznego nr 12. Na koniec użyto instrumentów polerskich impregnowanych diamentem (Alpen ShapeGuard Polishers ) w celu wygładzenia konturów (Ryc. 13) i nadania ostatecznego połysku powierzchni. Gotowy pierwszy siekacz centralny jest widoczny na Rycinie 14.
 |
 |
| Rysunek 13. Powierzchnia kompozytu została wypolerowana (Alpen ShapeGuard Polishers ). | Rysunek 14. Pierwsza ukończona licówka kompozytowa (ząb nr 8). |
 |
 |
| Ryc. 15. Wynik końcowy wszystkich licówek kompozytowych bezpośrednich wykonanych w odcinku przednim w widoku od strony siecznej. | Ryc. 16. Widok twarzy w wyniku końcowym. |
Drugi siekacz centralny został opracowany w ten sam sposób i umieszczony bezpośrednio przy mezjalnej, wypolerowanej powierzchni pierwszej licówki. Ponieważ powierzchnia ta została wypolerowana, nie wytworzono połączenia z ukończonym siekaczem centralnym, a sztywna szpatułka kompozytowa posłużyła do lekkiego rozchylenia dwóch zębów; uzyskano doskonały kontakt proksymalny. Drugie uzupełnienie zostało wyprofilowane i wypolerowane w ten sam sposób. W ten sam sposób opracowano również oba siekacze boczne.
Cztery nowe licówki kompozytowe bezpośrednie można zobaczyć w widoku siecznym na rycinie 15 oraz w widoku od strony twarzy na rycinie 16.
KOMENTARZ KOŃCOWY
Właściwie umieszczone i estetyczne licówki kompozytowe bezpośrednie mogą przynieść wiele korzyści. Jak wykazano w tym przypadku, byliśmy w stanie osiągnąć pożądany efekt estetyczny, a cała procedura została przeprowadzona w trakcie jednej wizyty, a jej koszt był przystępny dla pacjenta. Licówki te mogą przetrwać ponad 10 lat, zanim pacjent zdecyduje się lub będzie musiał je ponownie wymienić. W przypadku konieczności naprawy uzupełnień, można ją łatwo wykonać przy użyciu standardowych technik bezpośrednich z żywicy kompozytowej.
Dr Nash uzyskał tytuł licencjata na Uniwersytecie Stanowym Karoliny Północnej (Raleigh) jako inżynier włókiennictwa, a 4 lata później rozpoczął studia stomatologiczne na Uniwersytecie Karoliny Północnej w Chapel Hill, które ukończył w 1978 roku. Prowadzi prywatną praktykę skupiającą się na stomatologii kosmetycznej i estetycznej w Huntersville, NC. Prowadził kursy kształcenia ustawicznego w zakresie stomatologii estetycznej i kosmetycznej dla kilku szkół stomatologicznych, w tym Baylor, New York University i Medical College of Georgia. Jako międzynarodowy wykładowca i konsultant wielu producentów produktów stomatologicznych, dr Nash jest jednym z mniej niż 80 akredytowanych członków Amerykańskiej Akademii Stomatologii Kosmetycznej, a kilka z jego przypadków znalazło się na okładce czasopisma tej organizacji. Jest autorem rozdziałów w 2 podręcznikach z zakresu stomatologii estetycznej oraz licznych artykułów w publikacjach stomatologicznych. Był doradcą redakcyjnym kilku publikacji stomatologicznych oraz New Beauty Magazine. Jest współzałożycielem Nash Institute for Dental Learning w Huntersville i można się z nim skontaktować pod numerem telefonu (704) 895-7660, za pośrednictwem adresu e-mail This email address is being protected from spambots. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie obsługi JavaScript. lub za pośrednictwem strony internetowej thenashinstitute.com.
Ujawnienie: Dr Nash otrzymał honorarium od firmy Coltene.
Połączenie technik klinicznych i pracy zespołowej
Przypadek łączony: zaspokojenie funkcji i estetyki
Optymalizacja poprawy uśmiechu: Łączenie wyrównania, klejenia kompozytowego i resurfacingu ceramicznego