STOSOWANIE
Ogólne
Lewotyroksyna ma wąski indeks terapeutyczny. Niezależnie od wskazań do stosowania, konieczne jest staranne miareczkowanie dawki w celu uniknięcia konsekwencji nadmiernego lub niedostatecznego leczenia. Konsekwencje te obejmują, między innymi, wpływ na wzrost i rozwój, czynność układu sercowo-naczyniowego, metabolizm kości, funkcje rozrodcze, funkcje poznawcze, stan emocjonalny, czynność przewodu pokarmowego oraz metabolizm glukozy i lipidów. Wiele leków wchodzi w interakcje z lewotyroksyną sodową, co wymaga dostosowania dawkowania w celu utrzymania odpowiedzi terapeutycznej (patrz INTERAKCJE Z LEKAMI).
Wpływ na gęstość mineralną kości
W przypadku kobiet, długotrwałe leczenie lewotyroksyną sodową było związane ze zwiększoną resorpcją kości, a tym samym zmniejszeniem gęstości mineralnej kości, szczególnie u kobiet po menopauzie przyjmujących dawki większe niż zastępcze lub u kobiet otrzymujących supresyjne dawki lewotyroksyny sodowej. Zwiększona resorpcja kości może być związana ze zwiększonym stężeniem i wydalaniem wapnia i fosforu z moczem, zwiększeniem stężenia fosfatazy alkalicznej kości i zmniejszeniem stężenia hormonu przytarczyc w surowicy. Dlatego zaleca się, aby pacjenci otrzymujący lewotyroksynę sodową otrzymywali minimalną dawkę niezbędną do uzyskania pożądanej odpowiedzi klinicznej i biochemicznej.
Pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego
Należy zachować ostrożność podczas podawania lewotyroksyny pacjentom z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego oraz osobom w podeszłym wieku, u których istnieje zwiększone ryzyko ukrytej choroby serca. U tych pacjentów leczenie lewotyroksyną należy rozpoczynać od mniejszych dawek niż zalecane u osób młodszych lub u pacjentów bez choroby serca (patrz OSTRZEŻENIA; PRZECIWWSKAZANIA, STOSOWANIE W GERIATRII; oraz DAWKOWANIE I ADMINISTRACJA). Jeśli wystąpią lub nasilą się objawy kardiologiczne, należy zmniejszyć dawkę lewotyroksyny lub wstrzymać jej podawanie na jeden tydzień, a następnie ostrożnie wznowić podawanie mniejszej dawki. Nadmierne leczenie lewotyroksyną sodową może mieć niekorzystne działanie na układ sercowo-naczyniowy, takie jak zwiększenie częstości akcji serca, grubości ścian serca i kurczliwości mięśnia sercowego oraz może spowodować wystąpienie dławicy piersiowej lub zaburzeń rytmu serca. Pacjenci z chorobą wieńcową, u których stosuje się lewotyroksynę, powinni być ściśle monitorowani podczas zabiegów chirurgicznych, ponieważ możliwość wystąpienia zaburzeń rytmu serca może być większa u osób leczonych lewotyroksyną. Jednoczesne podawanie lewotyroksyny i leków sympatykomimetycznych pacjentom z chorobą wieńcową może spowodować wystąpienie niewydolności wieńcowej.
Pacjenci z wolem nietoksycznym rozlanym lub guzkową chorobą tarczycy
Należy zachować ostrożność podczas podawania lewotyroksyny pacjentom z wolem nietoksycznym rozlanym lub guzkową chorobą tarczycy, aby zapobiec wystąpieniu tyreotoksykozy (patrz OSTRZEŻENIA). Jeśli stężenie TSH w surowicy jest już zahamowane, nie należy podawać lewotyroksyny sodowej (patrz: przeciwwskazania).
Przypadkowe zaburzenia endokrynologiczne
Zaburzenia hormonalne podwzgórza/przysadki
W przypadku pacjentów z wtórną lub trzeciorzędową niedoczynnością tarczycy należy rozważyć dodatkowe zaburzenia hormonalne podwzgórza/przysadki, a w przypadku ich rozpoznania leczyć je (patrz PRZECIWWSKAZANIA, Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy w przypadku niedoczynności kory nadnerczy).
Przewlekły autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy
Sporadycznie, przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy może występować w skojarzeniu z innymi zaburzeniami autoimmunologicznymi, takimi jak niedoczynność kory nadnerczy, niedokrwistość złośliwa i cukrzyca insulinozależna. Pacjenci ze współistniejącą niewydolnością nadnerczy powinni być leczeni substytucyjnymi glikokortykoidami przed rozpoczęciem leczenia lewotyroksyną sodową. Nieprzestrzeganie tego zalecenia może spowodować wystąpienie ostrego przełomu nadnerczowego po rozpoczęciu leczenia hormonami tarczycy, ze względu na zwiększony klirens metaboliczny glikokortykoidów przez hormony tarczycy. Pacjenci z cukrzycą mogą wymagać zwiększenia dawek leków przeciwcukrzycowych podczas leczenia lewotyroksyną (patrz: PRZECIWWSKAZANIA, INTERAKCJE Z LEKAMI).
Inne związane schorzenia
Niemowlęta z wrodzoną niedoczynnością tarczycy wydają się być narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia innych wad wrodzonych, z których najczęstszym skojarzeniem są wady układu sercowo-naczyniowego (zwężenie pnia płucnego, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej i ubytek przegrody międzykomorowej).
Badania laboratoryjne
Ogólne
Diagnozę niedoczynności tarczycy potwierdza się poprzez pomiar stężenia TSH za pomocą czułego testu (czułość testu drugiej generacji ≤ 0. 1 mIU/L lub trzeciej generacji ≤ 0. 01 mIU/L) oraz pomiar wolnej T4.
Właściwość terapii ustala się na podstawie okresowej oceny odpowiednich badań laboratoryjnych i oceny klinicznej. Wybór badań laboratoryjnych zależy od różnych czynników, w tym od etiologii choroby podstawowej tarczycy, obecności współistniejących schorzeń, w tym ciąży, oraz stosowania jednocześnie podawanych leków (patrz: PRZECIWWSKAZANIA, INTERAKCJE Z LEKAMI i INTERAKCJE LEK-LABIRATORIUM). Utrzymujące się kliniczne i laboratoryjne objawy niedoczynności tarczycy pomimo stosowania odpowiedniej dawki zastępczej produktu LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) mogą świadczyć o nieodpowiednim wchłanianiu, złym stosowaniu się do zaleceń, interakcjach lekowych lub zmniejszonej mocy T4 produktu leczniczego.
Dorośli
W przypadku dorosłych pacjentów z pierwotną (tarczycową) niedoczynnością tarczycy, do monitorowania leczenia można stosować wyłącznie stężenie TSH w surowicy (przy użyciu czułego testu). Częstość monitorowania stężenia TSH podczas miareczkowania dawki lewotyroksyny zależy od sytuacji klinicznej, ale ogólnie zaleca się monitorowanie w odstępach 6-8 tygodniowych, aż do osiągnięcia normalizacji. U pacjentów, którzy niedawno rozpoczęli leczenie lewotyroksyną i u których stężenie TSH w surowicy uległo normalizacji lub u pacjentów, u których zmieniono dawkę lewotyroksyny, stężenie TSH w surowicy należy oznaczyć po 8-12 tygodniach. Po osiągnięciu optymalnej dawki substytucyjnej, monitorowanie kliniczne (badanie fizykalne) i biochemiczne można przeprowadzać co 6-12 miesięcy, w zależności od sytuacji klinicznej, oraz zawsze, gdy nastąpi zmiana stanu pacjenta. Zaleca się, aby badanie przedmiotowe i pomiar stężenia TSH w surowicy były wykonywane co najmniej raz w roku u pacjentów otrzymujących produkt LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) (patrz OSTRZEŻENIA, ŚRODKI OSTROŻNOŚCI oraz DAWKOWANIE I STOSOWANIE).
Pediatria
W przypadku pacjentów z wrodzoną niedoczynnością tarczycy, adekwatność terapii zastępczej należy ocenić poprzez pomiar zarówno TSH w surowicy (przy użyciu czułego testu), jak i całkowitej lub wolnej T4. W ciągu pierwszych trzech lat życia stężenie całkowitej lub wolnej T4 w surowicy powinno być utrzymywane przez cały czas w górnej połowie zakresu wartości prawidłowych. Celem terapii jest normalizacja stężenia TSH w surowicy, jednak u niewielkiego odsetka pacjentów nie zawsze jest to możliwe, szczególnie w pierwszych miesiącach terapii. TSH może nie ulec normalizacji ze względu na przestawienie progu sprzężenia zwrotnego przysadka-tarczyca w wyniku niedoczynności tarczycy in utero. Brak wzrostu stężenia T4 w surowicy do górnej połowy zakresu normy w ciągu 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia produktem LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) i (lub) spadek stężenia TSH w surowicy poniżej 20 mU/L w ciągu 4 tygodni powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwość, że dziecko nie otrzymuje odpowiedniej terapii. Przed zwiększeniem dawki leku LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) należy przeprowadzić dokładne badanie dotyczące stosowania się do zaleceń, dawki podawanych leków i sposobu ich podawania.
Zalecana częstotliwość monitorowania TSH oraz całkowitej lub wolnej T4 u dzieci jest następująca: w 2 i 4 tygodniu po rozpoczęciu leczenia; co 1-2 miesiące w pierwszym roku życia; co 2-3 miesiące między 1 a 3 rokiem życia; oraz co 3 do 12 miesięcy po tym okresie do zakończenia wzrostu. Częstsze monitorowanie może być konieczne w przypadku podejrzenia słabego przestrzegania zaleceń lub uzyskania nieprawidłowych wartości. Zaleca się, aby stężenia TSH i T4 oraz badanie fizykalne, jeśli jest to wskazane, były wykonywane 2 tygodnie po każdej zmianie dawkowania produktu LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny). Rutynowe badania kliniczne, w tym ocena wzrostu i rozwoju umysłowego i fizycznego oraz dojrzewania kości, powinny być przeprowadzane w regularnych odstępach czasu (patrz PRZECIWWSKAZANIA, STOSOWANIE W DZIECIACH oraz DAWKOWANIE I ADMINISTRACJA).
Drugorzędowa (przysadkowa) i trzeciorzędowa (podwzgórzowa) niedoczynność tarczycy
Właściwość leczenia należy ocenić poprzez pomiar stężenia wolnej T4 w surowicy, które u tych pacjentów powinno być utrzymywane w górnej połowie zakresu normy.
Karcynogeneza, mutageneza i upośledzenie płodności
Badania na zwierzętach nie zostały przeprowadzone w celu oceny potencjału rakotwórczego, mutagennego lub wpływu lewotyroksyny na płodność. Syntetyczny T4 w LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) jest identyczny z tym produkowanym naturalnie przez ludzką tarczycę. Chociaż odnotowano związek pomiędzy długotrwałą terapią hormonami tarczycy a rakiem piersi, nie zostało to potwierdzone. Pacjenci otrzymujący LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) z odpowiednich wskazań klinicznych powinni być miareczkowani do najmniejszej skutecznej dawki zastępczej.
Ciąża
Kategoria A
Badania u kobiet przyjmujących sól sodową lewotyroksyny w czasie ciąży nie wykazały zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych. Dlatego możliwość uszkodzenia płodu wydaje się być odległa. Nie należy przerywać stosowania produktu LEVOTHROID® (lewotyroksyna sodowa) w czasie ciąży, a rozpoznana w czasie ciąży niedoczynność tarczycy powinna być niezwłocznie leczona.
Niedoczynność tarczycy w czasie ciąży wiąże się z większym odsetkiem powikłań, w tym poronień samoistnych, stanu przedrzucawkowego, porodów martwych płodów i przedwczesnych porodów. Niedoczynność tarczycy u matki może mieć niekorzystny wpływ na wzrost i rozwój płodu i dziecka. Podczas ciąży stężenie T4 w surowicy może się zmniejszać, a stężenie TSH w surowicy zwiększać się do wartości wykraczających poza prawidłowy zakres. Ponieważ podwyższenie stężenia TSH w surowicy może wystąpić już w 4 tygodniu ciąży, kobiety ciężarne przyjmujące LEVOTHROID® (lewotyroksynę sodową) powinny mieć mierzone stężenie TSH w każdym trymestrze ciąży. Podwyższony poziom TSH w surowicy powinien być skorygowany przez zwiększenie dawki LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny). Ponieważ poziom TSH po porodzie jest podobny do wartości sprzed ciąży, dawka leku LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) powinna powrócić do dawki sprzed ciąży natychmiast po porodzie. Poziom TSH w surowicy należy oznaczyć 6-8 tygodni po porodzie.
Hormony tarczycy w pewnym stopniu przekraczają barierę łożyskową, o czym świadczą stężenia we krwi pępowinowej płodów atyreotycznych wynoszące około jednej trzeciej stężenia u matki. Przenoszenie hormonów tarczycy od matki do płodu może jednak nie być wystarczające, aby zapobiec niedoczynności tarczycy in utero.
Matki karmiące
Pomimo że hormony tarczycy są wydzielane w minimalnym stopniu do mleka ludzkiego, należy zachować ostrożność podczas podawania produktu LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) kobietom karmiącym. Jednak odpowiednie dawki zastępcze lewotyroksyny są na ogół potrzebne do utrzymania prawidłowej laktacji.
Stosowanie u dzieci
Ogólne
Celem leczenia u pacjentów pediatrycznych z niedoczynnością tarczycy jest osiągnięcie i utrzymanie prawidłowego wzrostu i rozwoju intelektualnego i fizycznego. Dawka początkowa lewotyroksyny zmienia się w zależności od wieku i masy ciała (patrz punkt POSTAĆ I DAWKOWANIE, Tabela 3). Dostosowanie dawki opiera się na ocenie indywidualnych parametrów klinicznych i laboratoryjnych pacjenta (patrz PRECAUTIONS, Badania laboratoryjne).
W przypadku dzieci, u których nie ustalono rozpoznania trwałej niedoczynności tarczycy, zaleca się przerwanie podawania lewotyroksyny na 30-dniowy okres próbny, ale dopiero po ukończeniu przez dziecko co najmniej 3 lat. Należy wówczas oznaczyć stężenia T4 i TSH w surowicy. Jeśli stężenie T4 jest niskie, a TSH wysokie, rozpoznanie trwałej niedoczynności tarczycy jest ustalone i należy wznowić leczenie lewotyroksyną. Jeśli stężenia T4 i TSH są prawidłowe, można przyjąć, że tarczyca jest w stanie eutyreozy, a zatem można uznać, że niedoczynność tarczycy była przejściowa. W takim przypadku lekarz powinien jednak uważnie obserwować dziecko i powtórzyć badania czynności tarczycy, jeśli wystąpią jakiekolwiek oznaki lub objawy niedoczynności tarczycy. W takiej sytuacji lekarz powinien mieć wysoki wskaźnik podejrzenia nawrotu choroby. Jeśli wyniki testu odstawienia lewotyroksyny są niejednoznaczne, konieczna będzie dokładna obserwacja i wykonanie kolejnych badań.
Ponieważ u niektórych dzieci z cięższą postacią choroby może wystąpić kliniczna niedoczynność tarczycy po przerwaniu leczenia na 30 dni, alternatywnym podejściem jest zmniejszenie dawki substytucyjnej lewotyroksyny o połowę podczas 30-dniowego okresu próbnego. Jeśli po 30 dniach stężenie TSH w surowicy jest podwyższone powyżej 20 mU/L, rozpoznanie trwałej niedoczynności tarczycy jest potwierdzone i należy wznowić pełne leczenie substytucyjne. Jeśli jednak stężenie TSH w surowicy nie zwiększyło się do wartości powyżej 20 mU/L, leczenie lewotyroksyną należy przerwać na kolejny 30-dniowy okres próbny, po którym należy powtórzyć badania stężenia T4 i TSH w surowicy.
W pewnych okolicznościach klinicznych należy wziąć pod uwagę obecność współistniejących schorzeń, a jeśli występują, odpowiednio je leczyć (patrz PRECAUTIONS).
Wrodzona niedoczynność tarczycy
(patrz PRZECIWWSKAZANIA, BADANIA LABORATORYJNE oraz DAWKOWANIE I DAWKOWANIE)
Szybkie przywrócenie prawidłowego stężenia T4 w surowicy jest istotne dla zapobiegania niekorzystnemu wpływowi wrodzonej niedoczynności tarczycy na rozwój intelektualny, jak również na ogólny wzrost i dojrzewanie fizyczne. Dlatego terapia produktem LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) powinna być rozpoczęta natychmiast po postawieniu diagnozy i na ogół jest kontynuowana przez całe życie.
Podczas pierwszych 2 tygodni terapii produktem LEVOTHROID® (sól sodowa lewotyroksyny) niemowlęta powinny być ściśle monitorowane pod kątem przeciążenia serca, zaburzeń rytmu serca i aspiracji w wyniku intensywnego ssania.
Pacjent powinien być ściśle monitorowany w celu uniknięcia niedostatecznego lub nadmiernego leczenia. Niewłaściwe leczenie może mieć niekorzystny wpływ na rozwój intelektualny i wzrost liniowy. Nadmierne leczenie wiąże się z kraniosynostozą u niemowląt i może niekorzystnie wpływać na tempo dojrzewania mózgu oraz przyspieszać wiek kostny, co prowadzi do przedwczesnego zamknięcia nasad i zmniejszenia wzrostu u dorosłych.
Nabycie niedoczynności tarczycy u pacjentów pediatrycznych
Pacjent powinien być ściśle monitorowany w celu uniknięcia niedoleczenia lub nadleczenia. Nieleczenie może skutkować słabymi wynikami w szkole z powodu upośledzenia koncentracji i spowolnienia umysłowego oraz zmniejszeniem wzrostu u dorosłych. Nadmierne leczenie może przyspieszyć wiek kostny i spowodować przedwczesne zamknięcie nasady kości i zmniejszenie wzrostu u dorosłych.
Leczone dzieci mogą przejawiać okres nadrabiania zaległości w rozwoju, który w niektórych przypadkach może być wystarczający do normalizacji wzrostu u dorosłych. U dzieci z ciężką lub długotrwałą niedoczynnością tarczycy, wzrost może nie być wystarczający do normalizacji wzrostu u dorosłych.
Stosowanie u osób w podeszłym wieku
Z powodu zwiększonej częstości występowania chorób układu sercowo-naczyniowego u osób w podeszłym wieku, nie należy rozpoczynać leczenia lewotyroksyną w pełnej dawce zastępczej (patrz OSTRZEŻENIA, ŚRODKI OSTROŻNOŚCI i DAWKOWANIE).