Less Chemotherapy May Be Best Choice for Some Patients with Colon Cancer, Study Shows

Krótszy kurs chemioterapii po operacji może być preferowanym leczeniem dla niektórych pacjentów z rakiem jelita grubego, sugerują wyniki międzynarodowego badania zespołowego.

Wnioski pochodzą z analizy sześciu równolegle prowadzonych badań klinicznych fazy 3 prowadzonych w Stanach Zjednoczonych, Europie i Azji. Wyniki analizy zostały przedstawione 4 czerwca na dorocznym spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Prawie 13 000 pacjentów biorących udział w badaniach miało raka jelita grubego w III stadium zaawansowania, co oznacza, że ich guzy rozwinęły się do punktu, w którym sama operacja nie jest uważana za wystarczającą, aby zapobiec nawrotowi choroby. Od ponad dekady standardem opieki nad takimi pacjentami jest 6-miesięczna chemioterapia pooperacyjna lub adiuwantowa.

Ale analiza sugeruje, że dla dużego odsetka tych pacjentów – tych, których rak został uznany za obarczony niskim ryzykiem nawrotu – 3 miesiące chemioterapii adiuwantowej mogą być wystarczające.

Pacjenci z chorobą niskiego ryzyka, którzy mieli krótszy czas trwania jednego z dwóch schematów chemioterapii adiuwantowej, żyli prawie tak długo bez żadnych dowodów na powrót choroby, jak pacjenci, którzy otrzymali dłuższy czas leczenia. U wszystkich pacjentów, zarówno wysokiego, jak i niskiego ryzyka, leczonych adiuwantowo przez 3 miesiące, znacznie zmniejszył się odsetek neuropatii – mrowienia, drętwienia i bólu rąk, nóg i stóp. Neuropatia jest częstym i uciążliwym długoterminowym skutkiem ubocznym stosowania oksaliplatyny, która jest kluczowym składnikiem obu schematów chemioterapii adiuwantowej stosowanych w badaniach: FOLFOX i CAPOX.

Z powodu pewnych ograniczeń badania, onkolodzy na spotkaniu ASCO, którzy zajmują się leczeniem raka jelita grubego, nie byli zgodni co do tego, że wyniki wspierają nowy standard opieki.

Główny badacz badania, Axel Grothey, M.D., z Mayo Clinic Cancer Center, powiedział jednak, że jego zdaniem wyniki badania wspierają ten wniosek. I że dla pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka, badanie „zapewnia ramy” do dyskusji o tym, jak podejść do leczenia.

Usługiwanie się terapią adjuwantową

Diagnoza raka jelita grubego w stadium III oznacza, że rak rozprzestrzenił się do pobliskich węzłów chłonnych, a guz pierwotny wszedł w ścianę jelita. Jeśli komórki nowotworowe znajdują się w więcej niż 3 węzłach chłonnych, badania wykazały, że istnieje wysokie ryzyko nawrotu choroby, a intensywna terapia pooperacyjna jest w takich przypadkach standardem.

Jeśli jednak choroba rozprzestrzeniła się do trzech lub mniej węzłów chłonnych, dowody sugerują, że u tych pacjentów ryzyko nawrotu choroby jest niższe. Mimo to wielu z tych pacjentów nadal zaleca się poddanie 6-miesięcznemu schematowi chemioterapii opartej na oksaliplatynie. Neuropatia wywołana leczeniem oksaliplatyną może utrzymywać się przez lata i często może być osłabiająca, drastycznie wpływając na jakość życia pacjentów, powiedział dr Grothey.

Sprawdzanie, czy mniej znaczy dobrze

W 2007 roku powołano do życia International Duration Evaluation of Adjuvant Chemotherapy (IDEA) Collaboration w celu zebrania wystarczającej ilości danych z badań klinicznych, aby ustalić, czy 3 miesiące chemioterapii adjuwantowej będą nie mniej skuteczne niż, lub nie gorsze niż 6 miesięcy leczenia adjuwantowego u pacjentów z rakiem jelita grubego w III stadium zaawansowania. Sześć badań klinicznych prowadzonych w ramach programu IDEA, w tym finansowane przez NCI badanie CALGB/SWOG 80702, przydzielało losowo pacjentów z rakiem jelita grubego w III stopniu zaawansowania do 3-miesięcznej lub 6-miesięcznej chemioterapii adiuwantowej.

Sfinansowane w całości ze środków publicznych lub filantropijnych, badanie IDEA jest największym prospektywnym badaniem w zakresie raka jelita grubego, jakie kiedykolwiek przeprowadzono, jak powiedział dr Grothey.

W analizie wszystkich pacjentów w sześciu badaniach, 3-miesięczny kurs leczenia adiuwantowego wypadł niewiele poniżej statystycznej poprzeczki, aby zostać uznanym za nie gorszy od 6-miesięcznej chemioterapii, z 74.Przeżycie wolne od objawów nawrotu choroby, znane jako przeżycie wolne od choroby, wyniosło 74,6% pacjentów w porównaniu z 75,5% w grupie 6-miesięcznej.

Ale w przypadku pacjentów z rakiem jelita grubego o niskim ryzyku, którzy stanowili około 60% pacjentów w badaniach, w ciągu 3 lat nie było praktycznie żadnej różnicy w przeżyciu wolnym od choroby: 83,1% w porównaniu z 83,3%.

Dodatkowo, pacjenci, którzy otrzymali krótszy kurs leczenia adiuwantowego mieli dramatycznie niższy odsetek umiarkowanej lub ciężkiej neuropatii obwodowej. Neuropatia występowała prawie trzy razy częściej u pacjentów, którzy otrzymali 6-miesięczną terapię adiuwantową, podał dr Grothey, chociaż istniały niewielkie różnice w częstości neuropatii w zależności od zastosowanego schematu adiuwantowego.

Zmiana praktyki?

Andrew Epstein, M.D., który zajmuje się leczeniem pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego w Memorial Sloan Kettering Cancer Center, zgodził się z dr Grotheyem, że praktyka powinna ulec zmianie w oparciu o wyniki badania IDEA.

„Nawet w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka, teraz jeszcze bardziej wskazane jest rozważenie mniej niż 6 miesięcy” terapii adiuwantowej, powiedział dr Epstein. Ci pacjenci mogą obejmować pacjentów z wcześniej istniejącą neuropatią lub którzy mają inne problemy lub objawy, takie jak niska liczba krwinek (cytopenia) lub zmęczenie, wyjaśnił. „Większość pacjentów nie może tolerować 6 miesięcy oksaliplatyny” – powiedział dr Epstein. „Więc naprawdę z zadowoleniem przyjmuję zestaw danych, które zmniejszą dążenie do zapewnienia pacjentom 6 miesięcy terapii.”

Nie wszyscy eksperci, jednak, byli tak samo przekonani.

Cathy Eng, M.D., Associate Director of the Colorectal Center at the University of Texas MD Anderson Cancer Center, wskazała na kilka niedociągnięć badania.

Zaliczyli do nich fakt, że badanie nie osiągnęło swojego głównego celu, jakim było wykazanie braku wyższości schematów 3-miesięcznych oraz że podział analizy na różne grupy ryzyka nie został uwzględniony w oryginalnym projekcie badania. Dr Eng zauważyła również, że wiele danych dotyczących schematu CAPOX pochodzi tylko z jednego z sześciu badań włączonych do IDEA, o nazwie SCOT, którego wyniki również zostały przedstawione na spotkaniu.

Z powodu tych ograniczeń „nie można powiedzieć, że 3-miesięczny schemat jest definitywnie nie gorszy niż 6-miesięczny” – powiedziała podczas sesji dyskusyjnej poświęconej badaniu na spotkaniu ASCO.

Większość debaty na temat długości leczenia jest w pewnym sensie bezprzedmiotowa, naukowcy i klinicyści na spotkaniu zdawali się zgadzać.

Na przykład, w swojej własnej praktyce, Dr Epstein powiedział, że jego pacjenci z chorobą w stadium III rzadko otrzymują pełne 6 miesięcy terapii adjuwantowej. Leczenie przedłuża się tylko o pełne 6 miesięcy „u pacjentów, którzy dobrze je tolerują”, dodał. I nawet w przypadku tych pacjentów, dr Epstein powiedział, że regularnie doradza im o ryzyku neuropatii, która pojawia się po zakończeniu leczenia, znanej jako neuropatia o opóźnionym początku.

Analiza IDEA wykazała również, że pacjenci, którzy otrzymywali CAPOX przez 3 miesiące mieli nieco dłuższe 3-letnie przeżycie wolne od choroby niż pacjenci, którzy przeszli 6-miesięczną terapię adiuwantową CAPOX. Jednak CAPOX nie jest powszechnie stosowany w Stanach Zjednoczonych, powiedział dr Grothey. Oprócz oksaliplatyny, schemat CAPOX wykorzystuje również kapecytabinę, która wiąże się z wyższą stawką ubezpieczeniową dla pacjentów i często „ma wyższą toksyczność w porównaniu z FOLFOX-em”, kontynuował.

Używanie schematu FOLFOX wymaga również chirurgicznego wszczepienia portu, aby umożliwić infuzje w warunkach ambulatoryjnych.

Więc, posuwając się naprzód, dr Grothey powiedział, że w przypadku CAPOX, „pacjenci mogą być skłonni przejść przez więcej efektów ubocznych… aby nie mieć operacji i przejść tylko 3 miesiące leczenia.”

.