Leczenie stopy cukrzycowej – amputować czy nie?

Argumenty przemawiające za pierwotną amputacją

1. Naturalna historia choroby

Celem pierwotnej amputacji jest złagodzenie bólu oraz osiągnięcie szybkiej i skutecznej mobilności dzięki sztucznej kończynie. Choroba tętnic obwodowych jest niezależnym podstawowym czynnikiem predykcyjnym nie gojącego się owrzodzenia stopy i wraz z postępującą infekcją nadal stanowi główną przyczynę amputacji kończyn dolnych (Rycina 1). Chociaż nieuszkodzona stopa może wytrzymać znacznie zmniejszoną perfuzję skóry, owrzodzona zmiana wymaga znacznie zwiększonego przepływu krwi, aby się zagoić; dlatego też wiele owrzodzeń nie goi się, gdy istnieje krytyczne niedokrwienie. Postępujący rozwój ropnia w obecności niedokrwienia jest złowieszczym znakiem, ponieważ prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanki i amputacji.

1. Ocena i leczenie

Ponieważ przedoperacyjne badania arteriograficzne i wskaźnik ciśnienia w kostce (ABPI) są zwykle nieprzydatne w stopie cukrzycowej, przezskórne pomiary tlenu okazały się przydatne w niektórych jednostkach, ale aparatura jest droga, a wyniki nie są nieomylne . Objawy pacjenta, wyniki badań klinicznych i radiologicznych (ultrasonografia dupleksowa) dyktowałyby potrzebę i poziom amputacji, w tym słabo kontrolowanego pacjenta z cukrzycą i przewlekłym niedokrwieniem, który miał nieudaną angioplastykę w celu poprawy krążenia w kończynie dolnej. Chociaż gaz w jelitach sprawia, że ultrasonografia dupleksowa jest mniej przydatna w jamie brzusznej, uzyskane obrazy są często wystarczające do zaplanowania interwencji bez konieczności uciekania się do inwazyjnych badań obrazowych. Cyfrowe (zachowawcze) amputacje są nadal rzadko udane i wtórne amputacje są powszechne z powodu progresji choroby lub wstępnej złej oceny . W praktyce większość chirurgów bada przedoperacyjnie i palpacyjnie niedokrwioną kończynę, a w czasie operacji obserwuje śródoperacyjne krwawienie z przeciętych naczyń krwionośnych. Złym standardem jest duża amputacja, zwykle poniżej kolana, i należy ją wykonać, jeśli istnieje uzasadniona szansa, że się powiedzie. Dzięki zachowaniu stawu kolanowego i zastosowaniu lżejszej protezy, do 80% pacjentów uzyskuje samodzielność ruchową. Często stosuje się tylną rekonstrukcyjną metodę płata przez piszczel (Burgess) opisaną w 1968 roku, ale jej wadą w porównaniu z operacją płata równobocznego (skośnego) opisaną przez Kingsleya Robinsona w 1982 roku jest ryzyko niedokrwienia dłuższego tylnego płata oraz linia szwu leżąca nad końcem kości piszczelowej. W obu metodach amputacji nie ma różnicy w szybkości gojenia pierwotnego ani w konieczności wykonania wyższej amputacji. Bardziej dystalne amputacje u pacjentów z chorobą małych naczyń lub tych, którzy mieli udaną rekonstrukcję proksymalną, obejmują amputację Syme’a (przodostopia), amputację promienia śródstopia, amputację śródstopia i amputację palca.

1. Nieudana rewaskularyzacja

Największym bezpośrednim zagrożeniem dla tych pacjentów po udanej rewaskularyzacji jest „zespół reperfuzyjny” spowodowany uwolnieniem toksycznych metabolitów i wolnych rodników tlenowych do krążenia systemowego z niedokrwionej kończyny . Może to spowodować głęboką zapaść sercowo-naczyniową, a także niewydolność nerek i niekiedy oddechową. Z tego powodu rewaskularyzacja nie powinna być stosowana u chorych z objawami martwicy mięśni. Lepszym rozwiązaniem jest pierwotna amputacja. Jeśli przeszczep ma być uznany za sukces, powinien w miarę możliwości zapobiegać utracie kończyny przez co najmniej 2 lata. Wskaźnik 2-letniej drożności dystalnych przeszczepów naczyniowych dla doświadczonych jednostek naczyniowych powinien wynosić około 75%. Istnieją dowody na to, że nieudane pomosty powodują wyższy poziom amputacji, a łączny wskaźnik śmiertelności w przypadku nieudanej rekonstrukcji, po której następuje amputacja, może być wyższy niż w przypadku pierwotnej amputacji.

Argumenty przeciwko pierwotnej amputacji

1. Naturalna historia choroby

Śmiertelność 5-letnia u pacjentów z cukrzycą i krytycznym niedokrwieniem kończyn wynosi 30%, a około 50% pacjentów z zakażeniami stopy cukrzycowej, którzy mają amputacje stóp, umiera w ciągu pięciu lat . Wskaźnik śmiertelności jest podobny do niektórych z najbardziej śmiertelnych nowotworów . Złe leczenie może prowadzić do amputacji kończyn dolnych. Około połowa z tych amputacji można zapobiec przez właściwą opiekę . Istotne jest, że stan cukrzycy u pacjentów z infekcją jest pilnie kontrolowana, w przeciwnym razie błędne koło infekcji prowadzące do niestabilności cukrzycy i ketozy pozwala na rozprzestrzenianie się infekcji. Pacjenci z ciężkim zakażeniem powinni być natychmiast hospitalizowani, ponieważ często są to przypadki bezpośrednio zagrażające kończynom, a w niektórych przypadkach zagrażające życiu. Gdy cała stopa lub jej część ma suchą zgorzel, może być korzystniejsze, zwłaszcza dla pacjenta, który jest słabym kandydatem do operacji, aby pozwolić martwicze części auto-amputate. Najlepszym rozwiązaniem może być również pozostawienie przylegającej blizny na miejscu, zwłaszcza na pięcie, aż zmięknie na tyle, że będzie można ją łatwiej usunąć, pod warunkiem, że nie występuje ognisko zakażenia. Mokra zgorzel rozwija się w przypadku wystąpienia zakażenia, które rozprzestrzenia się szybko, prowadząc do poważnego uszkodzenia kończyny, sepsy ogólnoustrojowej i śmierci w przypadku braku interwencji. Jednak wymagana amputacja w nagłych przypadkach nadal wiąże się z wysoką śmiertelnością sięgającą 50% z powodu ciężkiej sepsy i skutków martwicy tkanek.

1. Ocena i leczenie

Pacjent z cukrzycą z raną stopy powinien być oceniony na trzech poziomach – pacjent jako całość, dotknięta kończyna i stopa oraz zainfekowana rana. Dotknięta kończyna i stopa powinny być oceniane pod kątem niedokrwienia tętniczego, niewydolności żylnej, obecności czucia ochronnego i problemów biomechanicznych.może być widoczna duża rana lub owrzodzenie związane z rumieniem i gorączką. Obecność jakiejkolwiek odsłoniętej kości i wrzód większy niż 2 cm zwiększają prawdopodobieństwo zapalenia kości i szpiku kostnego. Podejrzewa się je u pacjentów z odpowiednim ukrwieniem chorej stopy, która ma głębokie owrzodzenie, które nie goi się po 6 tygodniach odpowiedniej pielęgnacji rany i odciążenia. Niektórzy pacjenci z cukrzycą, u których rozwija się neuropatia lub zapalenie kości, ale z niewielką chorobą tętnic, mogą często odnieść korzyść z chirurgicznego usunięcia lub wycięcia i/lub przedłużonej antybiotykoterapii przez co najmniej 4 tygodnie, w oparciu o kulturę i wrażliwość biopsji tkanki kostnej lub wyłyżeczkowania głębokich tkanek. Próbki wymazów, zwłaszcza z ran niecałkowicie oczyszczonych, dają mniej dokładne wyniki .

Ważne jest rozróżnienie między stopą niedokrwienną a neuropatyczną w odniesieniu do zarządzania, chociaż czynniki te mogą współistnieć . Stopa neuropatyczna charakteryzuje się ciepłym, suchym, pulsowaniem w wyniku rozszerzenia naczyń obwodowych, modzelami, bezbolesnymi, przeszywającymi owrzodzeniami w punktach nacisku i miejscach drobnych urazów, bezbolesną martwicą palców, rozprzestrzeniającą się infekcją wzdłuż przestrzeni podpierających, ogólną utratą czucia bólu i ciepła, zmniejszeniem odruchu skokowego, tonu i siły. Stopa niedokrwienna charakteryzuje się zimnem, brakiem tętna, zależnym ruborem, zmianami troficznymi, brakiem modzeli, bolesnymi owrzodzeniami wokół pięt i palców, klaudycją i bólem spoczynkowym .

1. Zakażenie stopy cukrzycowej

Zakażenie stopy cukrzycowej zwykle rozpoczyna się w owrzodzeniu neuropatycznym. Zakażona stopa cukrzycowa z dobrym ukrwieniem odpowiada na usunięcie owrzodzenia. W stopie neuropatycznej, ciężka infekcja jest leczona antybiotykami podawanymi dożylnie w szpitalu oraz antyseptykami i opatrunkami na owrzodzenia. Tkanka martwicza jest usuwana, a konserwatywna amputacja cyfrowa lub filetowanie jest wystarczające.podejście chirurgiczne zoptymalizowałoby prawdopodobieństwo wyzdrowienia przy jednoczesnej próbie zachowania integralności powierzchni chodzenia stopy. Specjalistyczne obuwie jest stosowane w celu zmniejszenia obciążenia. W stopie niedokrwiennej infekcję leczy się poprzez debridement (oczyszczenie rany, usunięcie ropy, martwej tkanki martwiczej i zainfekowanej kości).

Prawie wszystkie rany są skolonizowane przez mikroorganizmy, obecność infekcji jest określana przez stwierdzenie stanu zapalnego lub ropnego. Zazwyczaj są to złożone infekcje polimikrobowe, ale tlenowe bakterie Gram dodatnie stanowią istotną część zakażenia stopy cukrzycowej. Zaleca się stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania dożylnie oraz metronidazolu w przypadku beztlenowców. Antybiotyki można zazwyczaj odstawić po ustąpieniu klinicznych oznak i objawów zakażenia, zwykle po 1-2 tygodniach w przypadku łagodnego zakażenia i 2-3 tygodniach w przypadku zakażenia umiarkowanego do ciężkiego, a nie dopiero po zagojeniu się rany. Ma to na celu uniknięcie oporności . Jeśli rana nie jest łatwo oczyszczona, stosuje się opatrunek varidase, a opatrunek inadine lub granuflex sprzyja ziarninowaniu. Stosowanie miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych w przypadku większości klinicznie niezakażonych ran nie jest zalecane ze względu na brak dowodów potwierdzających korzyści w porównaniu z konwencjonalną terapią leczenia ran. Kilka ostatnich przeglądów systematycznych sugeruje, że opatrunki zawierające srebro i miejscowo stosowane srebro nie były ani lepsze ani gorsze od opatrunków kontrolnych w zapobieganiu infekcji rany i przedłużaniu gojenia. Nowe techniki usuwania rany obejmują terapię ultradźwiękową o niskiej częstotliwości, hydrochirurgię, monofilamentową poduszkę z włókien poliestrowych oraz ablację bipolarną o częstotliwości radiowej z wykorzystaniem plazmy. Przeszczep skóry, gdy nie występuje infekcja, może być wymagany .

System klasyfikacji infekcji stopy cukrzycowej (tabela 2), wraz z oceną naczyniową, pomoże określić, którzy pacjenci powinni być hospitalizowani, a którzy mogą wymagać specjalnych procedur obrazowania lub interwencji chirurgicznych, w tym amputacji . Ocena naczyniowa, która ujawnia chorobę małych naczyń z towarzyszącymi zgorzelinowymi palcami może być z powodzeniem leczona za pomocą debridementu i niewielkiej amputacji .

1. Rewaskularyzacja

Jako że cukrzyca jest przewlekła i postępująca, sensowne jest konserwatywne podejście chirurgiczne, które obejmuje chirurgiczną rewaskularyzację . Pomyślne chirurgiczne ominięcie choroby większych naczyń może umożliwić bardziej zachowawcze leczenie stopy cukrzycowej. Rewaskularyzacja jest jednak uważana za niewłaściwą u pacjentów przykutych do łóżka, z funkcjonalnie bezużyteczną kończyną, u pacjentów z zagrażającą życiu sepsą, rozległą martwicą mięśni oraz w przypadkach, gdy jest ona technicznie niemożliwa. W takich przypadkach lepsza jest pierwotna amputacja.

Przezskórna angioplastyka (PTA) i stentowanie tętnicy lub rekonstrukcja tętnicy w celu poprawy przepływu krwi wspomogłyby gojenie. Ponieważ w większości przypadków niedokrwienie jest wtórne do miażdżycy większych naczyń, a nie do „choroby małych naczyń”, naczynia powyżej kolana i poniżej kostki są zwykle stosunkowo oszczędzane. Dlatego miażdżyca tętnic kończyn dolnych może być podatna na angioplastykę lub pomostowanie naczyniowe. Wskazaniami do PTA w cukrzycowej chorobie tętnic obwodowych są klasycznie niedowład i krytyczne niedokrwienie kończyn. Pacjenci z niekrytycznym niedokrwieniem (wskaźnik kostka/obwód ramienny (ABPI- 0,4-0,9) mogą być w niektórych przypadkach skutecznie leczeni bez procedury naczyniowej. Chociaż częstość występowania ABI <0,9 u osób z prawidłową tolerancją glukozy wynosiła 7% i wzrosła do 20,9% z cukrzycą, należy zachować ostrożność przy interpretacji ABPI u chorych na cukrzycę . Zwapnienia w mediach naczyń powodują, że naczynia są nieściśliwe i powodują fałszywe „wysokie” odczyty. Pomiar ciśnienia na palcach może być przydatny. Rewaskularyzacja za pomocą przezskórnej angioplastyki (PTA) krótkich odcinków choroby była możliwa u ponad 96% chorych na cukrzycę z krytycznym niedokrwieniem kończyn (ciśnienie skurczowe w kostce poniżej 50 mmHg lub ciśnienie w palcach poniżej 30 mmHg). W wielu ośrodkach z powodzeniem stosuje się zarówno agresywne interwencje wewnątrznaczyniowe, jak i zabiegi pomostowania dystalnego w cięższych chorobach naczyniowych stopy. Krótkoterminowe efekty są zadowalające, z wygojeniem owrzodzeń stopy i zmniejszeniem ryzyka amputacji. Wymagana jest jednak obserwacja w celu określenia efektów długoterminowych. Wykonalność przeszczepu omijającego (BPG) jest mniejsza, ale stała. Badania sugerują, że wczesne rozpoznanie i agresywny drenaż chirurgiczny posocznicy w obrębie pedałów, a następnie chirurgiczna rewaskularyzacja są kluczowe dla osiągnięcia maksymalnego uratowania kończyny na poziomie 74% w ciągu 5 lat w populacji wysokiego ryzyka. Ryzyko nieudanej rewaskularyzacji prowadzącej do utraty kończyny musi być wyważone w stosunku do korzyści, a pacjent poinformowany. Jednakże, staranne usunięcie martwiczej, zakażonej rany stopy cukrzycowej nie powinno być opóźniane w oczekiwaniu na rewaskularyzację.

Agresywne próby ratowania stopy są uzasadnione u pacjentów z cukrzycą z zaawansowaną utratą tkanki przedniej części stopy/infekcją. Po zapewnieniu odpowiedniej perfuzji tętniczej tkanek, mniej konserwatywna amputacja transtarsalna (śródstopia) pozwoliła uratować ponad połowę nie gojących się amputacji śródstopia z doskonałymi wynikami funkcjonalnymi .

1. Pooperacyjna sepsa

Palacze, starsi pacjenci z dłuższym wywiadem niekontrolowanej cukrzycy oraz pacjenci z zakażeniami zgorzelinowymi i dużymi owrzodzeniami mają gorsze wyniki amputacji. Wielu pacjentów to osoby starsze, z zaburzonym trzymaniem moczu i słabą higieną, a ponieważ wielu z nich przenosi Clostridium perfringens w stolcu, śmiertelność pooperacyjna z powodu zgorzeli gazowej jest wysoka. Głównym problemem jest zakażenie kikuta, które jest zawsze wywołane przez te same organizmy, które znajdują się w tkankach objętych zgorzelą. Należy zatem pobrać wymaz z zakażonych zmian w stopie, aby można było podać odpowiednie antybiotyki. Zazwyczaj są one podawane profilaktycznie z premedykacją, chyba że mamy do czynienia z wyraźnym zakażeniem i zapaleniem tkanki łącznej, które wymagają pilnego leczenia.

1. Ból po amputacji i rehabilitacja

Ból po amputacji jest najczęściej spowodowany bólem fantomowym kończyny (54%) i fantomowym czuciem kończyny (90-98%). Ból fantomowy kończyny trwa zwykle dłużej niż sześć miesięcy, natomiast czucie fantomowe (poza bólem) zwykle zanika lub zmniejsza się z czasem. Prawdziwy mechanizm nie jest znany, ale wiele teorii nakłada się na mechanizm obwodowy, rdzeniowy i ośrodkowy. Skuteczne leczenie bólu fantomowego kończyny jest więc trudne, a leczenie jest zwykle łączone i wielokrotne w oparciu o poziom bólu danej osoby. Obejmują one biofeedback w celu zmniejszenia napięcia mięśni, fizykoterapię, chirurgię w celu usunięcia tkanki bliznowatej oplatającej nerw, przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS) kikuta, techniki neurostymulacji, leki takie jak leki przeciwbólowe, neuroleptyki, leki przeciwdrgawkowe, leki przeciwdepresyjne, beta-blokery i blokery kanału sodowego. Pacjent musi być zatem odpowiednio przygotowany do operacji pod względem psychologicznym, z czasem poświęconym na ocenę przez fizjoterapeutę oraz zapewnieniem i zachętą ze strony chirurgów, pielęgniarek oddziałowych lub osoby po udanej amputacji. Pacjent powinien być zachęcany do spędzania okresów w pozycji leżącej na brzuchu, aby pomóc w utrzymaniu wyprostowanego kolana po operacji i uniknąć utrwalonej deformacji zgięciowej. Poziom amputacji może być wystarczająco wysoki, aby zapewnić odpowiednie gojenie kikuta. Amputacja powyżej kolana (AKA) lub „amputacja transfemoralna” wiąże się ze znacznie gorszymi wynikami, ponieważ pacjenci ci częściej są w złym stanie zdrowia niż pacjenci wymagający amputacji poniżej kolana lub „amputacji przezkrętarzowej” (BKA). Chociaż prawdopodobieństwo wyleczenia AKA jest większe, rehabilitacja jest mniej skuteczna. Większość pacjentów w podeszłym wieku nie jest przygotowana psychicznie, a rehabilitacja jest trudnym zadaniem.