Chirurgia artroskopowa w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (OA) nie jest nową koncepcją. W rzeczywistości, w ciągu ostatnich około 50 lat, przed powszechną akceptacją całkowitej wymiany stawu kolanowego (TKR), chirurgia artroskopowa wraz z osteotomią wysokopiszczelową zajmowały poczesne miejsce w arsenale chirurgów ortopedów. Operacje te były (i nadal są) zsynchronizowane z wymaganiami społeczno-kulturowymi naszych pacjentów. Jest to najbardziej przydatne w kulturach azjatyckich, które wymagają kucania do toalety, siadania na podłodze lub klęczenia do modlitwy. Chodzenie po nierównych powierzchniach i pokonywanie schodów, co również jest istotnym wymogiem w tych krajach, wymaga wysokiego stopnia propriocepcji, której sztuczne kolana nie są w stanie osiągnąć z oczywistych względów.
Operacje artroskopowe w przypadku objawów głównie mechanicznych, takich jak blokowanie i odczuwanie podwichnięć, zawsze były sukcesem w perspektywie krótkoterminowej. Niestety, długoterminowe wyniki operacji artroskopowych w OA kolana nie były zbyt ekscytujące. Można to prawdopodobnie przypisać brakowi określonych kryteriów (wiek, poziom aktywności, stopień uszkodzenia chrząstki i oczekiwania pacjenta) oraz dostępnych wówczas narzędzi operacyjnych.
To była era przed-MRI, gdzie przedoperacyjna diagnostyka stopnia uszkodzenia chrząstki była niedokładna. Jednak z braku lepszej oferty dla pacjenta, nawet trójprzedziałowe OA poddawano operacji artroskopowej, a czasem nawet płukaniu stawu. Takie podejście nie mogło przynieść pacjentom oczekiwanej ulgi.
Co więcej, jak na dzisiejsze standardy, dostępne narzędzia chirurgiczne były nieefektywne i prymitywne, tak że wiele zależało od indywidualnych umiejętności chirurga. Doprowadziło to do wrażenia, że operacje artroskopowe w przypadku OA kolana były niewiele lepsze niż placebo lub, co gorsza, takie same jak pozorowane operacje.
Gdy TKR pojawiła się na scenie, pokolenie chirurgów, przynajmniej w Indiach, w dużej mierze uznało, że poza leczeniem zachowawczym istnieje tylko TKR. Nawet dzisiaj na spotkaniach akademickich poświęconych OA kolana, chirurgia artroskopowa i osteotomia wysokopiszczelowa są jedynie pobieżnie omawiane.
Czy to ekstremalne podejście polegające na bezpośrednim przeskakiwaniu do TKR, po zakończeniu leczenia zachowawczego, niezależnie od wieku pacjenta i stanu wszystkich przedziałów kolana, rozwiązało problemy naszych pacjentów? Oczywiście, że nie!
Istnieje ogromna rozbieżność pomiędzy tym, czego pacjenci oczekują od chirurgów, a tym, co oni mogą im dać. Zamiast modyfikować nasze metody leczenia tak, aby sprostać ich wymaganiom społeczno-kulturowym, po prostu nakładamy na nich zakaz wykonywania całego zestawu czynności.
W najnowszym piśmiennictwie zwraca się uwagę na wysoki stopień niezadowolenia po TKR w młodym wieku, tj. między 50 a 55 rokiem życia.
Co z konstrukcją Hiflex, która ma być panaceum na azjatyckie kolana? Bollars i wsp. w JBJS 2011 przeanalizowali niezadowalające wyniki stosowania tych implantów. Co więcej, ich twierdzenia o długowieczności opierają się nie na rzeczywistych danych, ale na komputerowych przewidywaniach.
Rozważmy te dobrze znane fakty dotyczące OA kolana
- Dzisiejsza oczekiwana długość życia wynosi 75+ lat
- Optymalna żywotność pierwotnej protezy TKR wynosi 12-15 lat
- Rewizyjna TKR ma problemy związane z techniką, kosztami i rehabilitacją
- OA kolana pojawia się w wieku 50+ lat
Więc, Musimy znaleźć inne rozwiązanie dla pacjentów w wieku 50-60 lat, u których nie powiodło się leczenie zachowawcze, wymagających dobrej funkcji naturalnego kolana, będących u szczytu kariery zawodowej i zbyt wcześnie, aby rozważać TKR. Jeśli wykonamy pierwotną TKR nie wcześniej niż po 60 roku życia, możemy mieć nadzieję, że unikniemy rewizyjnej TKR u tego pacjenta.
Chirurgia artroskopowa wspomagana laserem z korekcją biomechaniki stanowi logiczne rozwiązanie dla tych pacjentów. Laser obiecuje, że wypełni ogromną lukę w naszym arsenale. Ma on wiele zalet w porównaniu z urządzeniem ssąco-tnącym i aparatem o częstotliwości radiowej.
Ważne aspekty stosowania lasera
1) Technologia laserowa jest przeznaczona do użytku wewnątrzstawowego i dlatego jest stosowana jako narzędzie chirurgii artroskopowej. Nie stanowi ona alternatywy dla całkowitej wymiany stawu kolanowego. Zastosowanie tej technologii nie zapobiega TKR, ale może potencjalnie odroczyć TKR o znaczny okres czasu. Ma to duże znaczenie w grupie wiekowej 50-60 lat.
2) Technologia ta nie powinna być postrzegana jako najnowszy gizmo w mieście. Nasze sprawdzone w czasie narzędzia zachowują swoją wartość. Użycie lasera nie czyni złego chirurga dobrym, ale może znacznie poprawić wyniki dobrego chirurga, jeśli jest stosowany w rozsądny sposób.
3) Ta operacja NIE jest wskazana w trójprzedziałowym OA kolana, gdzie TKR jest nadal złotym standardem.
Użycie lasera w chirurgii artroskopowej kolana
Technologia laserowa została po raz pierwszy skomercjalizowana do celów wojskowych w latach 60-tych w USA. Obecnie istnieje ponad 10 różnych typów laserów dostępnych do użytku medycznego.
Laser w ogólności wykorzystuje zasadę, że energia nie jest zniszczalna, ale przekształcalna z jednej formy w inną. W tym przypadku energia elektryczna jest przekształcana w energię świetlną. Wykorzystywane są obie teorie światła (teoria cząstek i teoria fal), czyli wiązka fotonów o pojedynczej długości fali jest skupiana na tkance docelowej poprzez transmisję przez włókno, które jest podobne do światłowodu używanego w endoskopii.
Ta wiązka fotonów oddziałuje z tkankami na różne sposoby, wywołując na nich różne efekty. Ma to ogromne znaczenie kliniczne.
LASER Holmium: YAG działa w środowisku ciekłym i dlatego jest odpowiedni do zastosowań w artroskopii i urologii. Jest to wiązka laserowa o długości fali w zakresie podczerwieni, tj. 2100 nm. nm.
Energia lasera jest przekazywana do tkanki docelowej przez włókno o średnicy 350 mikronów, wprowadzane do stawu przez sondę igłową o średnicy 1,8 mm.
Wchodząc w interakcję z tkankami wewnątrzstawowymi, ma następujące efekty:
Efekt fototermiczny
Podawany z odległości, może powoli podgrzewać włókna kolagenowe i denaturować je. Ma to znaczenie w obkurczaniu luźnych torebek i więzadeł. Jest to przydatne w powierzchownym obkurczaniu chrząstki podczas konturowania chrząstki lub chondroplastyki
Efekt fotoablacyjny
W tym przypadku włókno laserowe w kontakcie z tkankami może je ablować poprzez rozerwanie ścian komórkowych bez tworzenia wolnych cząsteczek węgla. Temperatura końcówki włókna wynosi 900 stopni C, dzięki czemu łatwo jest zamknąć okoliczne krwawiące naczynia. Jest to przydatne w synovektomii w chorobach reumatoidalnych, łuszczycy, podagrze i hemofilii.
Jest to również przydatne w adhesiolizie w sytuacjach pourazowych. Może to zapobiec szybkiemu wystąpieniu wtórnego OA.
Efekt elektromechaniczny
Ponownie, aplikacja wiązki kontaktowej jest przydatna w usuwaniu osteofitów i wyrostków kostnych, jak w przypadku stawu rzepkowo-udowego i kostki piłkarza. We wszystkich tych sytuacjach, minimalne lub żadne pozostałości stawu są cechą wyróżniającą użycie LASERA. W związku z tym pooperacyjne zapalenie błony maziowej jest minimalne, zachorowalność niska, a rehabilitacja szybsza.
Zalety stosowania lasera w chirurgii artroskopowej kolana
Laser Holmium: YAG ma wiele zalet w porównaniu z maszyną ssąco-tnącą:
- Minimalna ilość resztek tkanki
- Efekt hemostatyczny
- Minimalne uszkodzenia tkanek pobocznych
- Możliwość wykonania bezkrwawych mikrozłamań
- Łatwe wycięcie osteofitu
- Wycinanie osteofitu Łatwe wycięcie osteofitu
- Możliwość łatwego dotarcia do szczelin w małych kolanach
Samo użycie LASERA nie da dobrych wyników w chirurgii artroskopowej OA kolana. Równie ważne są trzy inne aspekty:
1) Kliniczne podejrzenie sytuacji zagrożenia chrząstki
2) Wczesne rozpoznanie uszkodzenia chrząstki za pomocą rezonansu magnetycznego lub kartigramu
3) Korekcja biomechaniki przenoszenia ciężaru ciała przez osteotomię wysokopiszczelową, gdy tylko jest to wskazane i wykonalne
W podsumowaniu, W grupie wiekowej 50-60 lat, w której znajduje się większość pacjentów z umiarkowanym OA (nie trójprzedziałowym), musimy dołożyć wszelkich starań, aby zwiększyć żywotność i sprawność naturalnego kolana. Najmniejsze, co jesteśmy winni tym pacjentom, to uniknięcie rewizyjnej TKR w ciągu całego ich życia!