Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać lub odradzać wykonywanie rutynowych badań mammograficznych po 69 roku życia. Najlepszymi kandydatkami do zaprzestania badań przesiewowych są starsze kobiety, u których występują istotne choroby współistniejące, zły stan czynnościowy, niska gęstość mineralna kości (BMD), niewielkie zainteresowanie profilaktyką lub niechęć do zaakceptowania potencjalnej szkodliwości badań przesiewowych. (Stopień zaleceń: C, na podstawie retrospektywnych badań kohortowych.)
Zalecenia innych grup
Wytyczne innych grup dotyczące przesiewowych badań mammograficznych u starszych kobiet nie są spójne. Ani American Academy of Family Physicians, ani American College of Radiology nie wydają konkretnych zaleceń.
Odpowiedź oparta na dowodach
Screening mammograficzny u kobiet w wieku do 70 lat jest powszechnie zalecany. Jednak jej rola u starszych kobiet jest niejasna, nawet jeśli średnia długość życia starszych kobiet jest długa (np. 9 lat w wieku 80 lat). Pacjentki z 3 lub więcej poważnymi chorobami współistniejącymi (tj. nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, zapaleniem stawów, zawałem serca, udarem mózgu, chorobami układu oddechowego lub innymi nowotworami) są 20-krotnie bardziej narażone na zgon z przyczyny innej niż rak piersi w ciągu 3 lat.5 Mimo że połowa wszystkich nowotworów jest rozpoznawana u kobiet w wieku powyżej 65 lat, wykonywanie badań przesiewowych u tych kobiet wiąże się z pewnym ryzykiem. Na każde 1000 przebadanych kobiet w wieku powyżej 70 lat 81 mammogramów wykaże nieprawidłowy wynik, co wymaga 79 badań kontrolnych i 26 biopsji w celu wykrycia 11 nowotworów.6 Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że nowotwory te mogą być mniej agresywne. Nowotwory mogą rosnąć wolniej wraz z wiekiem,7 a 25% wszystkich guzów u starszych kobiet to raki przewodowe in situ, które prawdopodobnie nie spowodują zachorowalności lub zgonu w ciągu całego życia.8
Niestety, do randomizowanych badań przesiewowej mammografii włączono niewiele kobiet w wieku od 70 do 74 lat i żadnej starszej niż 74 lata. W dwóch badaniach retrospektywnie porównano kohorty starszych kobiet, które wykonywały i nie wykonywały badań przesiewowych. Smith-Bindman i współpracownicy9 przebadali 690 000 beneficjentów Medicare w Kalifornii i stwierdzili zmniejszenie o 43% ryzyka wystąpienia przerzutowego raka piersi w grupie poddanej badaniom przesiewowym. W 13-letnim badaniu holenderskim stwierdzono 20% zmniejszenie śmiertelności z powodu raka piersi, które po raz pierwszy pojawiło się 7 lat po rozpoczęciu badań przesiewowych. W obu badaniach kohorty nie były przydzielane losowo, co prowadzi do możliwych różnic w ryzyku wyjściowym.
W analizie efektywności kosztowej Kerlikowske i wsp.10 uwzględnili w modelu BMD, która jest dodatnio związana z ryzykiem raka piersi. Stwierdzili oni niewielką korzyść z badań przesiewowych u kobiet z najwyższym kwartylem BMD (najwyższe ryzyko zachorowania na raka) i praktycznie brak korzyści z badań przesiewowych u kobiet z najniższym kwartylem BMD. Mandeblatt i wsp.11 włączyli choroby współistniejące do innego modelu i stwierdzili niewielką korzyść dla kobiet w wieku powyżej 69 lat, która stopniowo zmniejszała się wraz z wiekiem 85 lat. Korzyść ta była o połowę mniejsza w przypadku obecności poważnych chorób współistniejących. W obu tych modelach założono, że skuteczność badań przesiewowych u młodszych kobiet dotyczy również kobiet starszych.
Ponieważ nie ma badań randomizowanych w tej grupie wiekowej, prawdziwa skuteczność badań przesiewowych nie jest znana. Dlatego należy wziąć pod uwagę inne czynniki, w tym wiek pacjenta, choroby współistniejące i preferencje. Dowody sugerują, że najlepszymi kandydatkami do zaprzestania przesiewowej mammografii są starsze kobiety, u których występują istotne choroby współistniejące, słaby stan czynnościowy, niska BMD, niewielkie zainteresowanie profilaktyką lub niechęć do zaakceptowania potencjalnej szkodliwości badań przesiewowych.
Henry Domke, MD
Family Care Associates Jefferson City, Missouri
Przeglądane dowody i przedstawione zalecenia odpowiadają mojemu doświadczeniu klinicznemu. Skupiam się szczególnie na kwestii preferencji pacjentek, ponieważ wiele z moich starszych pacjentek obraziłoby się, gdybym zalecił rezygnację z przesiewowej mammografii. Po ukończeniu przez kobietę 75. roku życia poruszam temat przesiewowych badań mammograficznych tylko wtedy, gdy pacjentka zainicjuje ten temat.