Gdzie możesz udać się po opiekę zdrowotną, ile zapłacisz i proces wypełniania roszczenia Medicare różni się w zależności od tego, w jaki sposób otrzymujesz swoje pokrycie Medicare. Oryginalne Medicare, Część A i Część B, ma inne zasady niż Medicare Część C (Medicare Advantage) i Medicare Część D (pokrycie na leki na receptę), gdzie pokrycie jest zapewnione poprzez zatwierdzone przez Medicare prywatne firmy ubezpieczeniowe. Oto kilka wskazówek na temat tego, kiedy należy złożyć formularz roszczenia o zwrot kosztów leczenia w ramach Original Medicare i jak to zrobić.
Rzecznictwo Medicare dla Original Medicare
Jeśli masz Original Medicare, kwota, którą zapłacisz w momencie otrzymania usługi zdrowotnej będzie zależała od tego, czy twój lekarz jest usługodawcą uczestniczącym w Medicare i akceptuje cesję. Świadczeniodawcy uczestniczący w Medicare mają umowę z Medicare na akceptację cesji dla wszystkich usług i dostaw objętych Medicare. Dostawca, który akceptuje cesję zgadza się przyjąć zatwierdzoną przez Medicare kwotę jako pełną zapłatę za pokrywaną usługę lub zaopatrzenie. Tabela opłat Medicare” jest listą zatwierdzonych stawek refundacji dla dostawców ustalonych przez program Medicare dla każdej usługi; lekarz lub szpital, który akceptuje cesję nie będzie pobierał opłat powyżej tabeli opłat Medicare (chociaż pacjent nadal może być odpowiedzialny za podział kosztów). W tym przypadku, dostawca lub usługodawca jest zobowiązany do złożenia wniosków Medicare za wszelkie usługi, które Pan(i) otrzymał(a), a Medicare zapłaci dostawcy bezpośrednio za te usługi. Dostawca nie może pobierać opłat za złożenie roszczenia.
Jak wspomniano, nadal jest Pan(i) odpowiedzialny(a) za spełnienie wymogów dotyczących podziału kosztów, które mogą obejmować copayment (zryczałtowana kwota w dolarach), współubezpieczenie (procent całkowitego kosztu), i/lub udział własny (kwota, którą najpierw Pan(i) płaci zanim Medicare lub Pana(i) plan Medicare zacznie płacić). Może się zdarzyć, że będziesz musiał zapłacić wszystkie koszty udziału w kosztach w momencie otrzymania usług, lub Twój dostawca usług medycznych może wystawić Ci później rachunek na należną kwotę.
Kiedy złożyć roszczenie Original Medicare
Jeśli posiadasz Original Medicare i otrzymałeś usługi od dostawcy uczestniczącego w Medicare, dostawca powinien złożyć roszczenie. Samodzielne składanie roszczenia Medicare powinno zdarzać się rzadko i tylko po wyczerpaniu prób nakłonienia lekarza do złożenia wniosku Medicare. Pamiętaj, że jeżeli zapłaciłeś cały rachunek z góry, nie możesz otrzymać zwrotu kosztów od Medicare dopóki roszczenie nie zostanie złożone.
Jeżeli odwiedziłeś nieuczestniczącego lekarza, możesz być zmuszony do zapłacenia pełnego kosztu usług w czasie wizyty, a także możesz zostać obciążony powyżej kwoty zatwierdzonej przez Medicare. Nieuczestniczący świadczeniodawcy nie muszą przyjmować cesji na wszystkie usługi, ale mogą to robić na zasadzie indywidualnej. Dostawcy, którzy nie są zarejestrowani w programie Medicare mogą nie być w stanie złożyć wniosku Medicare i w tym przypadku, może być konieczne, abyś sam go złożył. Jeśli otrzymujesz usługi od nieuczestniczącego dostawcy, zapytaj w biurze, kto jest odpowiedzialny za złożenie roszczenia Medicare.
Rzeczowe roszczenie Medicare musi być złożone nie później niż jeden rok kalendarzowy (12 miesięcy) po otrzymaniu usługi zdrowotnej. Na przykład, jeśli poszli Państwo do lekarza 1 grudnia 2015 roku, termin złożenia wniosku Medicare upływa 1 grudnia 2016 roku. Jeśli roszczenie nie wpłynie w terminie, Medicare nie zapłaci swojej części. Należy pamiętać, że jeśli usługa została wykonana przez dostawcę uczestniczącego w programie Medicare, nie możesz zostać obciążony kosztami usługi lub pociągnięty do odpowiedzialności, jeśli dostawca nie złożył prawidłowo wniosku.
Sprawdzanie statusu wniosku o zwrot kosztów Original Medicare
Jeśli twój lekarz jest odpowiedzialny za złożenie wniosku, nadal możesz potrzebować śledzić, aby upewnić się, że wniosek został złożony na czas. Pamiętaj, nawet jeśli odwiedziłeś dostawcę uczestniczącego w programie, Medicare nie może zapewnić, że wszelkie kwoty potrąceń zostały prawidłowo zastosowane w stosunku do Ciebie, dopóki roszczenie nie zostanie złożone.
Możesz sprawdzić status złożonych lub oczekujących roszczeń poprzez:
- Medicare Summary Notice (MSN) – Medicare wysyła ten dokument do Ciebie co trzy miesiące z informacjami o wszystkich usługach objętych Medicare, które otrzymałeś w tym okresie i co Medicare pokryło.
- MyMedicare.gov – Informacje o roszczeniach są zazwyczaj aktualizowane w Państwa osobistym portalu online około 24 godzin po tym jak Medicare przetworzyło roszczenie.
Jak samodzielnie złożyć roszczenie Medicare
Kiedy odwiedzają Państwo lekarza, powinni Państwo potwierdzić, że dostawca akceptuje Medicare. Jeśli lekarz jest dostawcą uczestniczącym w programie Medicare, nie będziesz pociągnięty do odpowiedzialności, jeśli roszczenie nie zostanie złożone na czas. Jednakże, jeżeli Twój dostawca nie akceptuje Medicare i powie Ci, że nie wystawi rachunku na Medicare, będziesz musiał złożyć wniosek.
Aby złożyć wniosek samodzielnie:
- Przejdź na stronę Medicare.gov, aby pobrać i wydrukować formularz Patient Request for Medical Payment (formularz #CMS 1490S). Możesz również pobrać ten formularz bezpośrednio na stronie CMS.gov.
- Wypełnij cały formularz, łącznie z Twoim numerem Medicare ID i wyjaśnieniem leczenia, które otrzymałeś, oraz dołącz wszystkie wyszczególnione rachunki od Twojego dostawcy za każdą otrzymaną usługę. Będziesz również musiał dołączyć nazwę i adres swojego dostawcy usług medycznych dla celów rozliczeniowych. Zrób kopię formularza roszczeń i wszystkich dokumentów pomocniczych dla swojej dokumentacji.
- Wyślij formularz do kontrahenta Medicare w Twoim stanie w celu przetworzenia roszczenia. Odwiedź stronę CMS.gov, aby zapoznać się z listą wykonawców według stanu. Jeśli składasz wniosek o zwrot kosztów trwałego sprzętu medycznego (DME), możesz znaleźć informacje o wykonawcy Medicare tutaj. Jeśli nie jesteś pewien, gdzie wysłać formularz, skontaktuj się z Medicare pod numerem 1-800-633-4227 (dla usług TTY, zadzwoń 1-877-486-2048), 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu.
Medicare zazwyczaj przetwarza roszczenia w ciągu 60 dni. Jak wspomniano, aby sprawdzić status złożonego roszczenia, należy wejść na stronę MyMedicare.gov.
Roszczenia Medicare dla Planów Medicare Advantage i Medicare Prescription Drug Plans
Jeśli otrzymują Państwo pokrycie Medicare poprzez plan Medicare, taki jak plan Medicare Advantage lub Medicare Prescription Drug Plan, nie powinni Państwo mieć potrzeby składania roszczeń do Medicare. Dzieje się tak dlatego, że program Medicare zwraca tym planom bezpośrednio ustaloną miesięczną kwotę. Jednakże, w niektórych przypadkach może być konieczne złożenie roszczeń do swojego planu Medicare Advantage lub planu Part D Prescription Drug Plan; na przykład, jeśli twój plan Medicare ma sieć dostawców, a ty widzisz lekarza spoza sieci. W tej sytuacji, może być konieczne złożenie roszczenia Medicare z Państwa planem Medicare (nie z programem Medicare). Porozmawiaj ze swoim planem Medicare, aby dowiedzieć się, jak składać roszczenia za pokryte usługi i kiedy możesz potrzebować to zrobić.
Mam nadzieję, że teraz masz lepsze zrozumienie roszczeń Medicare i jak one działają. Jeśli są Państwo zainteresowani znalezieniem planów Medicare, które mogą zaoferować oszczędności, mogą Państwo skorzystać z narzędzia do wyszukiwania planów na tej stronie, aby rozpocząć porównywanie opcji planów w Państwa lokalizacjach. Lub, aby porozmawiać z licencjonowanym agentem ubezpieczeniowym, zadzwoń pod numer telefonu podany na tej stronie, aby uzyskać spersonalizowaną pomoc w przypadku pytań dotyczących Medicare.