Aby ustalić, czy pacjent otrzymujący hemodializę, u którego niedawno zdiagnozowano nowotwór złośliwy, może odnieść korzyść z agresywnego leczenia przeciwnowotworowego, kolega onkolog zadał mi następujące pytanie: „Jaki jest typowy wskaźnik przeżycia dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (end-stage kidney disease, ESKD) poddawanych dializom?”.
Ogólnie rzecz biorąc, wskaźniki przeżycia pacjentów dializowanych są słabe. Na podstawie raportu United States Renal Data System (USRDS), skorygowany wskaźnik przeżycia dla pacjentów poddawanych hemodializie (HD) wynosi 57% w 3 lata po wystąpieniu ESKD w porównaniu z 68% dla pacjentów otrzymujących dializę otrzewnową (PD). Przeżycie 5-letnie dla pacjentów otrzymujących HD i PD wynosi odpowiednio 42% i 52%. Po przeszczepieniu nerki od zmarłego dawcy 3-letnie przeżycie wzrasta do 85%. Dla porównania, wskaźnik przeżycia w populacji ogólnej (dobranej pod względem wieku i płci) wynosi 92-94%. Wykazano, że 5-letnie przeżycie pacjentów długotrwale dializowanych jest dłuższe lub krótsze niż pacjentów z chorobą nowotworową, w zależności od rodzaju nowotworu we włoskim rejestrze pacjentów dializowanych. (Rycina 1).
Zakres oczekiwanej długości życia w raporcie United States Renal Data System (USRDS) wynosił około 8 lat dla pacjentów dializowanych w wieku 40 – 44 lat i około 4,5 roku dla osób w wieku 60 – 64 lat. Przyjrzyjmy się kilku czynnikom, które były związane z przeżywalnością populacji dializowanej:
1. Dane demograficzne pacjentów
Jak można się spodziewać, przeżywalność pacjentów dializowanych zmniejsza się wraz z wiekiem. Mężczyźni młodsi niż 45 lat radzą sobie lepiej niż kobiety w tej samej grupie wiekowej. Jednak mężczyźni mają niższy skorygowany wskaźnik śmiertelności po przekroczeniu 65 roku życia.
Współczynnik śmiertelności wśród różnych ras nie jest stały we wszystkich grupach wiekowych, ale ogólnie rzecz biorąc, Azjaci i Afroamerykanie mają lepszy wskaźnik przeżycia w porównaniu z pacjentami rasy kaukaskiej.
2. Staż dializacyjny
Śmiertelność pacjentów z ESKD zależy również od czasu, jaki upłynął od rozpoczęcia dializoterapii. W przypadku pacjentów hemodializowanych początkowo obserwuje się spadek śmiertelności, który osiąga najniższy punkt w 2. roku, po czym stale wzrasta. U pacjentów otrzymujących PD nie obserwujemy tego spadku, a raczej wzrost wskaźnika po rozpoczęciu dializoterapii.
Mimo spadku śmiertelności u pacjentów otrzymujących HD do 2. roku, pierwsze 120 dni pozostaje okresem wysokiego ryzyka dla pacjentów rozpoczynających HD. Zostało to opisane przez Robinsona i współpracowników, którzy zbadali śmiertelność z wszystkich przyczyn u pacjentów otrzymujących HD, wykorzystując dane z trwającego badania Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Ten „okres wysokiego ryzyka” po rozpoczęciu dializoterapii nie jest obserwowany u pacjentów otrzymujących PD i może być wynikiem selekcji pacjentów (do PD).
3. Obciążenie chorobami układu sercowo-naczyniowego
Pacjenci z ESKD mają znaczne obciążenie chorobami układu sercowo-naczyniowego, które jest znacznie wyższe niż w populacji ogólnej. Choroba wieńcowa jest najczęstszym schorzeniem kardiologicznym stwierdzanym u pacjentów z ESKD, a CVD stanowi główną przyczynę zgonów pacjentów dializowanych (ryc. 2).
4. Modalność dializy: HD vs PD
Brak jest dobrych danych przemawiających za przewagą jednej modalności nad drugą.
Wcześniejsze dane obserwacyjne faworyzowały PD pod względem śmiertelności w pierwszych latach leczenia – jednak po 2 latach przewaga przeżycia przechodzi na HD. Tłumaczy się to lepszym zachowaniem resztkowej funkcji nerek początkowo u chorych otrzymujących PD, a następnie utratą zdolności do ultrafiltracji w późniejszych latach. Z drugiej strony, włączenie do badania chorych i pilne rozpoczęcie leczenia może być niekorzystne dla HD na wczesnym etapie leczenia, ponieważ wiąże się z dużo większą śmiertelnością początkową, a ci chorzy są leczeni prawie wyłącznie HD. Ostatnio w badaniu kohortowym nie wykazano różnicy w przeżyciu między tymi pacjentami.
Podsumowując, śmiertelność ogólna jest 10-20 razy większa niż w populacji ogólnej u pacjentów dializowanych. Ryzyko jest największe w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu dializoterapii. Śmiertelność roczna wynosi około 9% rocznie przy 40-50% przeżyciu 5-letnim. Główną przyczyną zgonów u pacjentów dializowanych są choroby układu krążenia, a następnie powikłania infekcyjne. Jak dotąd, badania wykazały porównywalne wyniki dla HD i PD.
Post written by:
Dr Aldo Rodrigo Jimenez Vega (@aldorodrigo)
Nephrology Fellow
Sinaloa, Mexico
Post written by:
Dr Aldo Rodrigo Jimenez Vega (@aldorodrigo)
Nephrology Fellow
Sinaloa, Mexico