W ciągu ostatnich kilku felietonów „Dylematy leczenia” zajmowaliśmy się leczeniem przewlekłego bólu stawu skokowego, będącego następstwem skręcenia stawu skokowego (patrz str. 92, wydanie lipcowe i str. 88, wydanie wrześniowe). Omówiliśmy rzeczywisty uraz więzadła i jego naprawę, leczenie urazów ścięgna mięśnia ościstego, a także leczenie zachowawcze urazów stawu skokowego. Omówimy teraz ostatni wspólny problem, który dotyczy możliwości leczenia zmian kostnoochondralnych kości piętowej. Zmiana kostnoochondralna jest urazem lub niewielkim złamaniem powierzchni chrzęstnej kości piętowej. Istnieją trzy rodzaje powszechnie występujących zmian. Pierwszym z nich jest uszkodzenie powierzchni chrzęstnej z rzeczywistą utratą części powierzchni chrzęstnej i leżącej pod nią kości podchrzęstnej. Jest to najczęstszy rodzaj urazu, który wymaga opieki. Drugim najczęstszym typem urazu jest uraz powierzchniowej chrząstki z uszkodzeniem chrząstki w wyniku zmiażdżenia lub rozdarcia powierzchni chrząstki. Wreszcie, istnieje uraz typu torbieli podchrzęstnej z tworzeniem się torbieli głęboko na powierzchni chrząstki, ale z nienaruszoną powierzchnią chrząstki i kości. Ten typ urazu jest dość rzadki. Każdy typ urazu ma inne możliwości leczenia i wymaga innego rodzaju badań. Aby prawidłowo leczyć problem, należy zdiagnozować przyczynę, wielkość urazu i obecny problem rezydualny. Ponadto, lokalizacja zmiany również będzie dyktować możliwości leczenia.
Bliższe spojrzenie na zmiany kostnoochondralne
Zmiany kostnoochondralne kości piętowej występują z kilku powodów. Najczęstszą przyczyną jest zmiażdżenie lub uraz powierzchni kości podczas nieprawidłowego ruchu kostki w zwichnięciu. Podczas ruchu odwracania lub odwracania stawu skokowego, kość piętowa oraz piszczel i/lub kość strzałkowa stykają się ze sobą z ogromnym naprężeniem, co powoduje ucisk lub ścinanie powierzchni kości piętowej i leżące u jej podłoża obrażenia. Często problem ten nie jest zdiagnozowany w początkowym okresie urazu, ponieważ lekarze nie wykonali zdjęć radiologicznych lub zdjęcia radiologiczne nie wykazują wyraźnej zmiany. Jeśli zdjęcia radiologiczne wykażą uszkodzenie kostnoochrzęstne podczas pierwszej wizyty w związku ze zwichnięciem stawu skokowego, leczenie będzie wymagało albo odlewania stawu skokowego, aby pozwolić na zagojenie się miejsca złamania, albo przypięcia i otwartej redukcji złamania w przypadku luźnej zmiany. Jednak większość zmian kostnoochondralnych nie ujawnia się w początkowym okresie urazu. Z czasem ból stawu skokowego ustępuje, a pacjent zaczyna zwiększać poziom swojej aktywności. W przypadku zmian kostno-chrzęstnych, pacjent zaczyna odczuwać obrzęk i ból w kostce przy zwiększonej aktywności. To właśnie w tym momencie pacjent zgłasza się na dalszą konsultację. Ból często pojawia się przy zwiększonej aktywności, takiej jak uprawianie sportu i nie jest obecny podczas odpoczynku. Pacjenci zauważają tępy ból stawu, mogą również opisać łagodne lub umiarkowane blokowanie lub klikanie. Należy fizycznie zbadać staw skokowy, aby sprawdzić czy nie doszło do jego niestabilności oraz uszkodzenia ścięgien lub więzadeł. Rozpoznanie zmiany kostnochrzęstnej jest bardzo trudne podczas badania fizykalnego i rzadko udaje się postawić diagnozę bez przeprowadzenia dalszych badań. Często wykonanie zastrzyku znieczulenia miejscowego do stawu powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale klinicyści nie powinni wykluczać innych problemów, takich jak obluzowanie ciał, zapalenie błony maziowej czy uszkodzenie więzadeł. W celu wykrycia torbieli lub uszkodzeń chrząstki można wykonać zdjęcie radiologiczne, ale rzadko wykazuje ono ostateczne zajęcie stawu. Istnieje wiele dyskusji na temat tego, które badanie dodatkowe jest najlepsze w diagnostyce zmian kostnochrzęstnych. Przeważa pogląd, że rezonans magnetyczny (MRI) jest lepszy w przypadkach czystego uszkodzenia chrząstki lub w przypadku zmian powierzchownych, natomiast tomografia komputerowa (CT) jest lepsza w przypadku zmian torbielowatych i zmian obejmujących zarówno uszkodzenie chrząstki jak i kości. W naszych rękach podstawowym badaniem diagnostycznym będzie rezonans magnetyczny, ponieważ daje nam on informacje o obszarze więzadła, ścięgna i błony maziowej, a także o zmianie kostno-chrzęstnej. Jeśli rezonans magnetyczny wykaże zmianę torbielowatą i obawiamy się o leżącą nad nią chrząstkę i uszczelnienie kości, a także w przypadku niewielkiego złamania w leżącym nad nią obszarze kości podchrzęstnej, po rezonansie magnetycznym często wykonujemy tomografię komputerową. Jednak w większości przypadków rezonans magnetyczny daje nam wystarczające informacje. Leczenie zachowawcze zmian kostno-chrzęstnych jest trudne. Często trudno jest trwale zmniejszyć ból za pomocą usztywnienia lub gipsu. W przypadku zmian kostnochrzęstnych z małym fragmentem złamania często stosujemy odlewy, ale w takich przypadkach wyniki leczenia zachowawczego są słabe.
Pertinent Pearls For Performing An Arthroscopy
Opcje chirurgiczne różnią się w zależności od rozmiaru, głębokości i ilości uszkodzeń związanych ze zmianą kostnochrzęstną. Drugą kwestią, którą należy rozważyć, jest poziom aktywności, do której pacjent chciałby powrócić. Na przykład, elitarny sportowiec z dużą zmianą torbielowatą nie poradzi sobie dobrze z nawierceniem zmiany i może wymagać przeszczepu tego miejsca. Z kolei pacjent prowadzący bardziej siedzący tryb życia z taką samą zmianą może sobie poradzić z nawierceniem. Najczęstszą procedurą chirurgiczną w przypadku zmian kostnochrzęstnych jest artroskopowa eksploracja i leczenie. Należy zastosować nieinwazyjny dystraktor stawu skokowego, aby odwrócić uwagę od stawu i sprawdzić zmianę. Należy usunąć zmianę i całą nieżywotną chrząstkę stawową. Jest to łatwe do zidentyfikowania, ponieważ region uszkodzonej chrząstki będzie odczuwany jako miękki, a sonda z łatwością przebije chrząstkę podczas badania artroskopowego. Po usunięciu wszystkich nieżywotnych chrząstek, chirurg powinien wykonać fenestrację kości podchrzęstnej przy pomocy drutu K lub frezu chrzęstnego. Preferowaną przez nas techniką jest użycie drutu 0,62 K i nawiercanie zmian w tylnej części przyśrodkowej okolicy, do których nie można dotrzeć za pomocą frezu chrzęstnego przez nacięcie przyśrodkowe. W celu ochrony tkanek miękkich należy przewiercić się przez kość młoteczkową przyśrodkową przy użyciu prowadnicy z mikrocewnikiem. Jest to bardzo proste do wykonania i należy wykonać kilka otworów w uszkodzeniu, aby umożliwić krwawienie i tworzenie się fibrocartilage. Pacjent powinien przez okres od czterech do sześciu tygodni nie dźwigać ciężarów i natychmiast zacząć korzystać z urządzenia do pasywnego zakresu ruchu. W miarę zwiększania się rozmiaru zmiany i, co ważniejsze, jej głębokości, wiercenie i usuwanie zmiany daje mniej niż doskonałe wyniki. Ogólnie rzecz biorąc, naszą wytyczną dla opcji wiercenia jest zmiana o średnicy mniejszej niż 1 cm i zmiana o głębokości mniejszej niż 0,5 cm. W niektórych przypadkach spróbujemy wykonać wiercenie jako opcję leczenia pierwszego rzutu u bardziej osiadłego pacjenta i udzielimy mu pełnej informacji o ewentualnej potrzebie dalszego leczenia. Jednak w większości przypadków z większymi zmianami chirurg powinien całkowicie wyciąć zmianę i zastosować przeszczep osteochondralny. Istnieje wiele dyskusji na temat tego, czy należy użyć autoprzeszczepu, świeżego alloprzeszczepu czy substytutów przeszczepu. Stwierdziliśmy równie dobre wyniki przy zastosowaniu autoprzeszczepu i świeżego alloprzeszczepu, dlatego też stosujemy świeży alloprzeszczep jako opcję podstawową. Można użyć dwóch regionów alloprzeszczepu, które naśladują normalny skład chrząstki talarowej. Najlepszą opcją jest świeży alloprzeszczep talerza. Jeśli nie jest on dostępny, drugą opcją jest świeży alloprzeszczep głowy kości udowej. W przypadku zmian przyśrodkowych, aby uzyskać dostęp do stawu należy osteotomizować kość młoteczkową przyśrodkową. Należy użyć systemu OATS do usunięcia korka uszkodzonej chrząstki i kości na głębokość ok. 1 cm i zastosować przeszczep zastępczy. Jeśli zmiana jest zmianą narożną obejmującą zarówno grzbiet jak i ścianę boczną kości piętowej, należy usunąć całą zmianę za pomocą piły i użyć kwadratowego bloku do zastąpienia ubytku. Zastosować gips, aby umożliwić gojenie się zmiany przez sześć do ośmiu tygodni. Wykonaj tomografię komputerową, aby sprawdzić, czy naprawa jest solidna w okresie od sześciu do ośmiu tygodni.
Jakie są możliwości leczenia podchrzęstnych zmian torbielowatych?
Ostatnim i najtrudniejszym do leczenia typem zmiany jest podchrzęstna zmiana torbielowata z nienaruszoną chrząstką i kością. W tym typie zmiany ból jest spowodowany stałym uciskiem torbieli podczas aktywności, ale nie dochodzi do uszkodzenia chrząstki i kości. Istnieje również problem z łagodnym stwardnieniem ścian torbieli, który należy leczyć. W niektórych przypadkach najlepszą opcją jest przeszczep allogeniczny OATS. Ten rodzaj leczenia jest najlepszy w dużych zmianach, z dużym ubytkiem powyżej 1 cm o znacznej głębokości. Staramy się unikać wiercenia w tych zmianach, ponieważ powierzchowna chrząstka i kość są nienaruszone i stabilne. Najnowszą i najbardziej skomplikowaną opcją leczenia jest zastosowanie wstecznego nawiercania zmiany. Polega ona na wykonaniu artroskopii stawu i zidentyfikowaniu zmiany. Następnie przy użyciu prowadnicy mikrowizyjnej chirurg nawierca tunel z okolicy sinus tarsi do zmiany torbielowatej przy pomocy szpilki prowadzącej. Oczyszczamy zmianę za pomocą małej kirety i usuwamy sklerotyczne ściany. Następnie wypełnia się ten obszar albo alloprzeszczepem albo autoprzeszczepem. Preferujemy użycie autoprzeszczepu i często pobieramy materiał z kości piętowej lub piszczelowej dystalnej. Ważne jest, aby w pełni wypełnić zmianę, aby uniknąć dalszego tworzenia się torbieli. Po wykonaniu tej procedury należy unikać dźwigania ciężarów przez sześć do ośmiu tygodni i ponownie wykonać tomografię komputerową w celu sprawdzenia gojenia.
Myślenie końcowe
Przy odpowiednim doborze procedury, możliwości leczenia zmian kostno-chrzęstnych są coraz lepsze i mają świetne wyniki. Jak zawsze, istotne jest sprawdzenie luźności więzadeł i urazu ścięgien oraz zajęcie się obiema tymi kwestiami w czasie operacji, jeśli są problematyczne. W ciągu najbliższych kilku lat będzie można rozpocząć leczenie zmian chrzęstnych za pomocą przeszczepów komórek chrzęstnych poprzez iniekcje oraz za pomocą nakładek chrzęstnych. Mam nadzieję, że przedstawione informacje okażą się pomocne w opiece nad pacjentem. Ważne jest, aby zrozumieć zasady artroskopii i zastosowania prowadnicy mikrowizyjnej w leczeniu zmian kostnochrzęstnych. Zalecałbym rozpoczęcie leczenia łatwych zmian przed podjęciem prób leczenia zmian złożonych i dużych. Świadoma zgoda musi uwzględniać ewentualną potrzebę dalszej operacji, niepowodzenie przeszczepu/nie zjednoczenie oraz potencjalną potrzebę zespolenia lub wymiany stawu skokowego. Dr Baravarian jest współdyrektorem Foot and Ankle Institute w Santa Monica. Jest profesorem nadzwyczajnym w Centrum Medycznym UCLA oraz ordynatorem oddziału chirurgii podiatrycznej w Centrum Medycznym Santa Monica/UCLA. Z doktorem Baravarianem można skontaktować się pod adresem bbaravarian @mednet.ucla.edu. Powiązane artykuły można znaleźć w archiwach na stronie www.podiatrytoday.com.