Napisany przez Tom Goom, starszy fizjoterapeuta w The Physio Rooms Brighton. Śledź Toma na Twitterze.
Gdy mówimy o tendinopatii achillesa, środkowa część ścięgna zazwyczaj jest w centrum uwagi, podczas gdy tendinopatia wstawkowa zostaje zapomniana. Ważne jest, aby rozróżnić te dwie choroby i zidentyfikować, gdzie leczenie jest podobne, a gdzie się różni.
Tendinopatia środkowej części ścięgna achillesa robi dokładnie to, co jest napisane na blasze – oddziałuje na środkową część achillesa, zazwyczaj 2-7cm powyżej kości piętowej (Maayke et al. 2011). Obszar ten może być obrzęknięty i często jest bolesny przy palpacyjnym ucisku ścięgna. W przeciwieństwie do tendinopatii wstawkowej, tendinopatia występuje w miejscu przyczepu ścięgna do kości piętowej.
Kluczową różnicą jest to, że ucisk jest uważany za kluczowy czynnik w tendinopatii wstawkowej. W achillesie występuje to przy końcu zakresu zgięcia grzbietowego (ruch kostki w górę). Tendinopatia środkowej części achillesa jest uważana przede wszystkim za problem związany z obciążeniem rozciągającym, a nie ściskającym, chociaż mięsień podkolanowy jest uważany za potencjalne źródło kompresji.
Źródło obrazków
Nasz poprzedni artykuł na temat staging tendinopatii i roli kompresji ścięgna omawia te ważne koncepcje bardziej szczegółowo. Ponadto nasz kawałek na odwyku tendinopatii obejmuje fazy progresji. Tutaj zajmiemy się fazami zarządzania bólem, budowania siły i powrotu do sportu.
Faza 1 – zmniejszenie bólu
Naszym pierwszym priorytetem jest zmniejszenie bólu związanego z reaktywnym ścięgnem. Obejmuje to trzy główne podejścia: zarządzanie obciążeniem, ćwiczenia izometryczne i leki przeciwzapalne;
- Zarządzanie obciążeniem – tendinopatia wstawkowa będzie się nasilać przy obciążeniach ściskających lub rozciągających i przy wykorzystaniu cyklu rozciągania-skracania (gdzie ścięgno zachowuje się jak złożona sprężyna lepkosprężysta podczas biegu, skoku i uderzenia). W przypadku achillesa oznacza to ograniczenie czynności, które wymagają zgięcia grzbietowego w końcowym zakresie (takich jak chodzenie pod górę i „spadanie pięty”), noszenie ciasnego obuwia, które powoduje bezpośredni ucisk ścięgna oraz ograniczenie lub odpoczynek od biegania. Noszenie butów z obcasem może pomóc w zmniejszeniu obciążenia ścięgna, natomiast na tym etapie należy unikać płaskich butów do biegania lub obuwia typu „boso”. Użycie podwyższenia pięty w bucie może również pomóc zmniejszyć obciążenie achillesa jako środek krótkoterminowy (Farris et al. 2012). Ponadto techniki tapingu, które zapobiegają nadmiernemu zgięciu grzbietowemu mogą być również pomocne, chociaż badania potwierdzające ich stosowanie są bardzo ograniczone. Należy unikać czynności, które łączą obciążenie ściskające i rozciągające, takich jak bieganie pod górę i napinanie mięśni łydek. To jest kluczowy punkt – nie rozciągaj mięśni łydek – to prawdopodobnie zaostrzy objawy!
- Ćwiczenia izometryczne – ból ścięgien prawdopodobnie wpływa na funkcjonowanie mięśni (Henriksen et al. 2011), więc stosowanie ćwiczeń izometrycznych w celu zmniejszenia bólu i utrzymania siły może być bardzo korzystne. Ćwiczenie jest dość proste – wystarczy wypchnąć się w górę do uniesienia łydki na obu stopach i przytrzymać przez 30-60 sekund, powtórzyć 3-4 razy i wykonywać 2-3 razy dziennie. Nie musisz od razu podnosić się na palcach, idealny jest średni zakres. Najlepiej robić to z podłogi, a nie z krawędzi stopnia, aby zapobiec zgięciu grzbietowemu kostek. Gdy ból ustąpi, możesz przejść do podnoszenia łydek na jednej nodze.
- Leki przeciwzapalne (NSAIDs) – podczas reaktywnej fazy tendinopatii NSAIDs takie jak ibuprofen mogą być pomocne w zmniejszeniu obrzęku ścięgna i bólu. Jednak przed zażyciem leków należy zawsze skonsultować się z lekarzem rodzinnym lub farmaceutą. Ważne jest, aby podkreślić, że technicznie rzecz biorąc ścięgno nie jest w rzeczywistości w stanie zapalnym i że długotrwałe stosowanie NLPZ nie jest zalecane, a nawet może być szkodliwe dla gojenia się ścięgna. Uważa się, że lek działa w fazie reaktywnej poprzez regulację aktywności tenocytów (komórek w obrębie ścięgna, które produkują białka promujące obrzęk).
Faza 2 – budowanie siły
Po ustąpieniu bólu następnym celem jest poprawa obciążalności mięśnia i ścięgna poprzez zwiększenie siły łydki. Fizjoterapeuta powinien udzielić Państwu wskazówek, kiedy należy rozwijać rehabilitację. Ogólnie rzecz biorąc, powinni Państwo być w stanie wykonać 10-15 uniesień łydek na jednej nodze przy minimalnym nasileniu bólu. Jeśli objawy nie ustąpiły w takim stopniu, należy kontynuować ćwiczenia izometryczne i omówić to z fizjoterapeutą.
Kompleks łydek składa się z 2 głównych mięśni – brzuchatego i podeszwowego – oba muszą być wzmocnione. Najprostszym sposobem na osiągnięcie tego celu jest wykonywanie unoszenia łydek z podłogi (a nie na krawędzi stopnia). Badania nad wzmacnianiem specyficznym dla tendinopatii achillesa są nieliczne. Najbardziej obiecujące wydaje się badanie Jonssona i wsp. (2008), którzy zastosowali program ekscentryczny o podobnym podejściu jak Alfredson i wsp. (1998). Istniała jedna zasadnicza różnica – unikano obciążania w zgięciu grzbietowym. Zastosowano 1 kluczowe ćwiczenie – uniesienie łydki na dobrej stopie, a następnie ekscentryczne opuszczenie na podłoże na kontuzjowanej (z wyprostowaną nogą). Pacjenci wykonywali 3 zestawy po 15 powtórzeń dwa razy dziennie, 7 dni w tygodniu przez 12 tygodni i stopniowo zwiększali obciążenie za pomocą obciążonego plecaka. Po tym okresie 67% pacjentów było zadowolonych z wyników i powróciło do uprawiania sportu. Dla kontrastu Rompe i wsp. (2008) ćwiczyli w zgięciu grzbietowym (na krawędzi stopnia, jak u Alfredsona i wsp. 1998) i tylko 28% ich pacjentów zgłosiło całkowite wyzdrowienie lub znaczącą poprawę.
Źródło Jonsson et al. (2008) – swobodnie dostępne online tutaj.
Od czasu badania Jonssona nasza wiedza w zakresie tendinopatii bardzo się rozwinęła. Ostatnia praca Malliarasa i wsp. (2013) wykazała, że nie musimy usuwać koncentrycznego komponentu ćwiczenia. Kluczowym celem jest poprawa zdolności ścięgna i mięśnia do zarządzania obciążeniem, co można osiągnąć poprzez trening siłowy z dużym obciążeniem.
Aby to osiągnąć, zacznij od jednonożnych podnoszeń łydek a) z wyprostowaną nogą i b) z kolanem zgiętym pod kątem 20-30°, aby skupić się na mięśniu podeszwowym. Zginanie kolana powoduje pewne zgięcie grzbietowe stawu skokowego, co może być bolesne, dlatego zacznij od zgięcia kolana pod kątem 10-15° i kontynuuj, gdy będzie to wygodne. Pomocne może być również noszenie trenażera z rozsądnym obcasem lub rozpoczęcie ćwiczenia z piętą znajdującą się centymetr lub dwa od podłogi. Ćwiczenie nie obejmuje zgięcia grzbietowego w końcowym zakresie, więc nie jest prawdopodobne, że spowoduje znaczącą kompresję ścięgna. Specjalista Richard Norris zaleca, aby fazę ekscentryczną (część opuszczania) wykonywać z książką pod piętą, aby zapobiec nadmiernemu zgięciu grzbietowemu.
Twój fizjoterapeuta powinien Cię pokierować w kwestii powtórzeń i zestawów. Ogólną zasadą jest rozpoczęcie od około 3 zestawów po 15 powtórzeń dla każdego ćwiczenia, z 2 minutami odpoczynku pomiędzy zestawami. Powtórz to 3 dni w tygodniu z dniem odpoczynku między każdą sesją. Kiedy będziesz w stanie wykonywać to ćwiczenie z minimalnym bólem, spróbuj zwiększyć obciążenie, używając obciążonego plecaka lub trzymając ciężki hantel w jednej ręce (używając drugiej ręki do utrzymania równowagi). Możesz również użyć maszyny Smitha w siłowni lub podnosić łydki na prasie do nóg.
Uważa się, że duże obciążenie stymuluje największą adaptację mięśni i ścięgien. Stopniowo postępuj z obciążeniem do punktu, w którym możesz zarządzać tylko około 12 powtórzeń z dobrą techniką. Jest to znane jako 12 rep max (12RM). Należy dążyć do wykonania 3 zestawów po 12 powtórzeń zarówno przy wyprostowanym jak i zgiętym kolanie (jak opisano powyżej).
Monitoruj swoją reakcję na obciążenie – lekki ból podczas ćwiczeń jest akceptowalny, jeśli szybko ustępuje i nie ma dodatkowych porannych objawów następnego dnia. W miarę jak ćwiczenia stają się łatwiejsze zwiększaj obciążenie i stopniowo zmniejszaj liczbę powtórzeń, tak abyś pracował na 10RM, a następnie 8RM. Możesz nawet chcieć przejść do 6RM, ale kieruj się wskazówkami swojego fizjoterapeuty i swoimi objawami.
Stopniowe zwiększanie obciążenia podczas ćwiczeń w ten sposób jest zgodne z badaniami zarówno ACSM jak i Kongsgaard et al. (2009 & 2010). ACSM (2009) zaleca pracę w zakresie 8-12RM w celu poprawy siły, a Kongsgaard i wsp. zastosowali program progresywnego obciążenia (w tendinopatii rzepki), który rozpoczął się od 15RM i postępował do 6RM w okresie 12 tygodni.
Powrót do biegania
Twój fizjoterapeuta powinien Cię poinstruować, kiedy możesz wrócić do sportu. Idealnie powinieneś mieć równą siłę na lewą i prawą stronę przy podnoszeniu łydek z prostą i zgiętą nogą. Użyj swojej 10RM jako miary. Dodatkowo testy funkcjonalne, takie jak wielokrotne podskakiwanie na kontuzjowanej nodze, powinny być wolne od bólu.
W badaniu Jonsson i wsp. (2008) pacjenci powrócili do uprawiania sportu po 6 tygodniach treningu siłowego. Należy jednak zauważyć, że mieli oni objawy przez średnio 26 miesięcy, więc jest mniej prawdopodobne, że byli w stadium reaktywnym (gdzie bieganie jest wysoce prawdopodobne, aby pogorszyć). Silbernagel i wsp. (2007) uwzględnili pacjentów z co najmniej 2-miesięczną historią tendinopatii środkowej części achillesa, co jest być może nieco bardziej reprezentatywne dla większości osób z tym schorzeniem. Dopuszczali oni powrót do sportu pod warunkiem, że ból utrzymywał się poniżej 5 na 10 w skali bólu podczas ćwiczeń i nie było nasilenia objawów następnego dnia rano. Kongsgaard i wsp. byli nieco bardziej ostrożni w swoich badaniach, zalecając ból poniżej 30 na 100 (więc zasadniczo 3 na 10). Najrozsądniejszym podejściem jest prawdopodobnie trzymanie się „bezpiecznej strefy” 0-3 na 10, ponieważ jest mniej prawdopodobne, że pogorszy to objawy po, a bieganie z bólem 4-5 na 10 jest dość niewygodne.
W istocie kluczem jest tutaj stopniowy powrót do biegania przy jednoczesnym monitorowaniu objawów, aby zapobiec nadmiernej reakcji. Łagodny ból podczas biegania jest do zaakceptowania, ale powinien ustąpić szybko po. Przebieg powinien być zwiększany stopniowo i idealnie 1-2 dni odpoczynku powinny być pozostawione między biegami, aby umożliwić ścięgno do adaptacji i odzyskać.
Na początku należy unikać biegania pod górę, ponieważ wymaga to większego zgięcia grzbietowego stawu skokowego podczas wchodzenia pod górę i jest bardziej prawdopodobne, że doprowadzi do kompresji ścięgna i zaostrzenia objawów. Ponadto buty do biegania z większą częścią piętową są prawdopodobnie preferowane w stosunku do butów płaskich, ponieważ mogą zapobiegać nadmiernemu zgięciu grzbietowemu i zmniejszać obciążenie achillesa.
Ograniczenia i ostatnie badania
Należy zauważyć, że istnieje kilka ograniczeń naszych zaleceń, które zostały podkreślone w ostatnim przeglądzie systematycznym. Wiegerinck i wsp. (2013) znaleźli tylko 4 badania dotyczące ćwiczeń ekscentrycznych dla wstawkowej tendinopatii achillesa, które spełniły ich kryteria włączenia. W sumie prace te objęły łącznie tylko 92 pacjentów. Po połączeniu wyników tych badań ogólna średnia poprawa w 10-punktowej skali wyniosła zaledwie 2,7 punktu, a tylko 42% pacjentów było „zadowolonych” lub „bardzo zadowolonych” z wyników. Jednakże, jeśli badania podzielimy na te, które ćwiczyły w zgięciu grzbietowym i nie, wyniki są zupełnie inne. W 3 badaniach ćwiczono w zgięciu grzbietowym i tylko 30% badanych było zadowolonych z uzyskanego wyniku, natomiast w 1 badaniu (Jonsson i wsp. 2008) unikano zgięcia grzbietowego i 67% badanych było zadowolonych. Podkreśla to znaczenie wzmacniania w sposób, który pozwala uniknąć nadmiernego zgięcia grzbietowego, tj. nie powoduje „opadania pięty”.
Żadne z badań uwzględnionych przez Wiegerinck i wsp. w ich przeglądzie nie dotyczyło ćwiczeń zarówno koncentrycznych, jak i ekscentrycznych (wypychanie w górę i opuszczanie w dół podczas podnoszenia łydki). Wydaje się, że nasza baza dowodowa dotycząca wyboru programów obciążeniowych specjalnie dla wstawkowej tendinopatii achillesa opiera się na pojedynczym badaniu pilotażowym z udziałem 27 pacjentów i stosunkowo krótkim okresie obserwacji.
Nasze zalecenia opierają się na badaniach teoretycznych dotyczących patologii i funkcji ścięgien oraz wykorzystania ćwiczeń w leczeniu bardziej powszechnych tendinopatii. Nawet w ramach tego dowody na poparcie konkretnych podejść są ograniczone. Malliaras i wsp. (2013) dokonali przeglądu programów obciążeniowych i znaleźli tylko 2 wysokiej jakości badania!
Myśli końcowe: wstawkowa tendinopatia achillesa może być trudna do leczenia. Czynniki obciążające, takie jak ruchy zgięcia grzbietowego z obciążeniem, muszą być zredukowane przynajmniej w krótkim okresie czasu. W połączeniu z ćwiczeniami izometrycznymi i lekami przeciwbólowymi (NLPZ) pomoże to w fazie reaktywnej. Następnie wzmocnienie mięśni łydki przy stopniowo wzrastających obciążeniach w pozycjach bez nadmiernego zgięcia grzbietowego poprawi zdolność ścięgien do obciążenia i ułatwi powrót do biegania. Mimo to w niektórych przypadkach konieczna jest bardziej intensywna rehabilitacja. Nieliczne badania sugerują, że duża grupa (co najmniej 33%) nie odzyskuje pełnej sprawności przy takim podejściu. W tych przypadkach może być wskazana progresja poprzez fazy rehabilitacji tendinopatii, obejmująca wzmocnienie funkcjonalne, korekcję dysfunkcji ruchowych, trening siłowy, plyometrię w celu zaangażowania cyklu rozciągania-skracania oraz rehabilitację specyficzną dla sportu. Powinno to być oparte na każdej osobie i wymaga szczegółowej oceny fizjoterapeuty lub pracownika służby zdrowia…jak zawsze w RunningPhysio, jeśli masz wątpliwości, sprawdź się!
I na koniec…
Dziękuję Peterowi Thainowi i Jamesowi Welchowi za pomoc w pozyskaniu badań do tego artykułu.
Peter (@MrThain) był wielkim wsparciem dla strony i napisał nam doskonały blog gościnny na temat używania lodu po urazie.
James (@Ablefeet) jest najlepszym podiatrą i moim go to guy dla wszystkiego co związane ze stopami. Jeśli mieszkasz w Surrey i potrzebujesz podiatry, on jest twoim człowiekiem! – http://www.ablefeet.com/