Zdrowy 40-letni mężczyzna, żołnierz w czynnej służbie, zgłosił się z bezbolesną masą w pachwinie, którą zauważył kilka tygodni wcześniej. Zaprzeczył występowaniu objawów konstytucjonalnych, niedawno przebytej infekcji, objawów zapalenia stawów lub przebytego urazu.
W badaniu fizykalnym zwracała uwagę nieruchoma, twarda masa w prawej pachwinie pacjenta. Nie stwierdzono innych obszarów powiększenia węzłów chłonnych, a wyniki badania układu moczowo-płciowego były prawidłowe.
Wykonano RTG prawego biodra i miednicy; wyniki były bez zmian. Wykonano badanie ultrasonograficzne (u góry) i badanie rezonansu magnetycznego (u dołu).
Usonogram prawej pachwiny pacjenta ujawnił dobrze zdefiniowaną, zrazikową, bezechową strukturę torbielowatą o wymiarach 4,3 × 2,8 × 2,9 cm za mięśniem biodrowo-piszczelowym, bez komunikacji ze stawem biodrowym. Badanie MRI, osiowy obraz T2 z supresją tłuszczu, potwierdziło rozpoznanie zapalenia kaletki biodrowej.
Zapalenie kaletki biodrowej jest nieco rzadką i nierozpoznaną przyczyną bólu w przedniej części biodra, która może również występować jako zmiana masowa. Ostroga biodrowo-piszczelowa (iliopsoas) znajduje się pomiędzy przednią torebką stawu biodrowego a mięśniem biodrowo-piszczelowym u 98% dorosłych.1 Rozpoczyna się od góry na więzadle pachwinowym i rozciąga się do dolnego trochantera mniejszego kości udowej, leżąc pomiędzy więzadłem biodrowo-udowym i łonowo-udowym. Flankowanie tej bursy to tętnica udowa, żyła i nerw.
Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się z bólem przedniej części biodra pogorszonym przez aktywność lub masę pachwinową lub obie. Jeśli ból jest obecny, może być zlokalizowany w badaniu fizykalnym do punktu środkowego więzadła pachwinowego i może być nasilony przez ruch biodra, szczególnie wyprost.1 Ból biodra przedniego może być skierowany do brzucha, uda lub kolana w wyniku uwięzienia nerwu udowego i może prowadzić do skrócenia kroku po stronie dotkniętej chorobą.2-4 W celu złagodzenia bólu pacjenci mogą biernie trzymać biodro w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej, ponieważ zmniejsza to napięcie leżącego nad nimi mięśnia iliopsoas.1
Badanie fizykalne może również wykazać wyczuwalne lub słyszalne trzaśnięcie w okolicy biodra.3 Masa pachwinowa jest zwykle bolesna i może powodować niedrożność żylną, neuropatię udową i ucisk narządów jamy brzusznej, w zależności od wielkości i rozciągnięcia kaletki.1 Do głównych przyczyn zapalenia kaletki maziowej należą: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), choroba zwyrodnieniowa stawów (ZZSK), urazy, całkowita plastyka stawu biodrowego oraz nadmierna eksploatacja.1,3 Ze względu na niespecyficzny obraz i lokalizację zapalenia kaletki maziowej, schorzenie to jest często pomijaną przyczyną objawów obejmujących obszar pachwinowy, brzuch i kończynę dolną.2 Diagnostyka różnicowa obejmuje różne rodzaje patologii stawu biodrowego, takie jak zespół biodra trzaskającego, zapalenie kaletki maziowej, radikulopatię lędźwiowo-krzyżową, przepuklinę pachwinową, zapalenie wyrostka robaczkowego, patologię ginekologiczną, wady rozwojowe jąder oraz tętniaka tętnicy udowej.5
Trójwymiarowe badania obrazowe są pomocne w potwierdzeniu rozpoznania iliopsoas bursitis i mogą uwidocznić komunikację ze stawem biodrowym. Torebka iliopsoas znajduje się w pobliżu najbardziej wrażliwej części przedniej torebki stawu biodrowego, dlatego ubytek w przedniej torebce prowadzi do komunikacji między nią a stawem biodrowym.1 Hipotezowane mechanizmy patologiczne, w wyniku których może dojść do takiej komunikacji, obejmują tarcie ze strony leżącego nad nią ścięgna iliopsoas, zwiększone ciśnienie wewnątrzstawowe spowodowane nadmierną produkcją płynu maziowego oraz osłabienie torebki wynikające z jej zużycia z wiekiem lub zapalnej czy zwyrodnieniowej choroby stawów.1,6
W badaniu przeprowadzonym przez Wunderbaldingera i współpracowników6 przebadano 18 pacjentów z zapaleniem kaletki biodrowej za pomocą ultrasonografii (US), tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MRI). Łączność ze stawem biodrowym zaobserwowano u 56%, 60% i 100% pacjentów, odpowiednio w USG, CT i MRI. Łączność między kaletką maziową a stawem biodrowym w badaniu MRI została potwierdzona chirurgicznie u wszystkich 18 pacjentów.
Komunikacja między kaletką maziową a stawem biodrowym występuje u około 15% zdrowych dorosłych, co sugeruje, że komunikacja ta może predysponować do tego schorzenia. W swoim badaniu Wunderbaldinger i współpracownicy6 stwierdzili, że USG i TK zwykle niedoszacowują rozmiaru kaletki, a MRI jest najdokładniejszy w wykrywaniu rozmiaru. Obrazowanie było pomocne w ustaleniu przyczyny w niektórych przypadkach, w tym zwyrodnieniowego OA, przewlekłego zapalnego zapalenia wielostawowego i ostrego bakteryjnego zapalenia stawów.
Ogółem MRI jest uważany za metodę obrazowania z wyboru w zapaleniu kaletki maziowej.6 Jednak USG jest najszybszą i najbardziej opłacalną metodą obrazowania pozwalającą na ocenę wielkości i wpływu na otaczające struktury.
Leczenie pacjentów z zapaleniem kaletki maziowej jest zindywidualizowane w zależności od przyczyny, nasilenia bólu i objawów towarzyszących u poszczególnych pacjentów. Ramy leczenia iliopsoas bursitis rozpoczynają się od środków zachowawczych, takich jak odpoczynek i unikanie zaostrzających czynności, doustne leki NLPZ i miejscowa fizykoterapia.3 W badaniu przeprowadzonym przez Johnstona i współpracowników,7 domowy program wzmacniania rotacji biodra poprawił ból i funkcjonowanie u 77% pacjentów. Te środki są zwykle wystarczające w leczeniu urazu spowodowanego nadużyciem.
Jeśli przyczyną jest OA stawu biodrowego lub jeśli objawy są nasilone, można zastosować aspirację pod kontrolą USG, ewentualnie z wstrzyknięciem kortykosteroidów i środka znieczulającego do kaletki biodrowo-piszczelowej. Adler i współpracownicy8 wykazali, że ten ostatni sposób leczenia jest bezpieczny i skuteczny, chociaż wyniki różnią się w zależności od doświadczenia operatora i techniki. Jeśli przyczyną jest zapalne zapalenie wielostawowe, takie jak RZS, zaleca się stosowanie wyżej wymienionych metod zachowawczych oraz odpowiednią kontrolę zapalenia stawów za pomocą chemioterapeutyków.
Oporne zapalenie kaletki maziowej może wymagać interwencji chirurgicznej, takiej jak bursektomia, kapsulsektomia lub synovektomia – być może z uwolnieniem ścięgna mięśnia biodrowego – lub całkowitej artroplastyki stawu biodrowego.7 Bardziej inwazyjne metody terapeutyczne mogą być wymagane w przypadku występowania objawów towarzyszących, wynikających z niedrożności żylnej, neuropatii udowej lub ucisku narządów jamy brzusznej.6
Ponieważ u naszego pacjenta ból pojawił się w związku z używaniem zginaczy stawu biodrowego, wykonano aspirację płynu z kaletki pod kontrolą USG, a następnie wstrzyknięto 2 mL bupiwakainy i 1 mL acetonidu triamcynolonu (40 mg/mL). Odessano około 22 mL żółtego, galaretowatego płynu, a wynik posiewu był negatywny. Po wstrzyknięciu pacjentka miała całkowite ustąpienie objawów i nie miała nawrotów przez ostatnie 2 lata.
Ten przypadek został przedstawiony przez Hannę Zembrzuską, MD, Patricię J. Papadopoulos, MD, Williama R. Gillilanda, MD, i Marka D. Murpheya, MD, z Walter Reed National Military Medical Center w Bethesda, Maryland. The views expressed are those of the authors and do not necessarily reflect the official policy or position of the Department of the Army, Department of Defense, or US government.
1. Toohey AK, LaSalle TL, Martinez S, Polisson RP. Iliopsoas bursitis: clinical features, radiographic findings, and disease associations. Semin Arthritis Rheum. 1990;20:41-47.
3. Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, Wiseman DA. Iliopsoas bursitis and tendinitis: a review. Sports Med. 1998;25:271-283.
4. Kozlov DB, Sonin AH. Iliopsoas bursitis: diagnosis by MRI. J Comput Assist Tomogr. 1998;22:625-628.
5. Parziale JR, O’Donnell CJ, Sandman DN. Iliopsoas bursitis. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88:690-691.
6. Wunderbaldinger P, Bremer C, Schellenberger E, et al. Imaging features of iliopsoas bursitis. Eur Radiol. 2002;12:409-415.
7. Johnston CA, Lindsay DM, Wiley JP. Treatment of iliopsoas syndrome with a hip rotation strengthening program: a retrospective case series. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:218-224.
8. Adler RS, Buly R, Ambrose R, Sculco T. Diagnostic and therapeutic use of sonography-guided iliopsoas peritendinous injections. AJR. 2005;185:940-943.