Wydaje się to szczególnie niesprawiedliwe, gdy posiadanie jednej choroby przewlekłej zwiększa ryzyko wystąpienia innej. Ale wydaje się, że tak właśnie jest w przypadku zapalenia stawów i osteoporozy. Ludzie, którzy mają zapalne zapalenie stawów mają zwiększone ryzyko rozwoju osteoporozy, zaburzenia rozrzedzania kości, które może prowadzić do kruchości i złamań.
Związek między osteoporozą a zapalnymi chorobami stawów (takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i toczeń) nadal nie jest doskonale rozumiany, a naukowcy uczą się dokładnych mechanizmów z tym związanych.
„Utrata kości ogólnie prezentuje się w dwóch różnych formach: zlokalizowanej erozji kości z utratą kości wokół stawu objętego stanem zapalnym i systemowej utraty kości lub uogólnionej osteoporozy, która jest jedną z najczęstszych pozastawowych manifestacji choroby”, według autorów pracy z 2018 r. na temat osteoporozy w chorobie reumatycznej.
Ryzyko osteoporozy u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest jak dotąd najlepiej zbadane i zrozumiane.
„Jest to najlepiej zbadane, ponieważ jest to najczęstsza z chorób reumatycznych”, mówi Katherine Wysham, MD, reumatolog w VA Puget Sound Health Care System i University of Washington. Dr Wysham otrzymała fundusze od Rheumatology Research Foundation na prowadzenie badań nad zapaleniem stawów i osteoporozą.
„Moje badania polegają na próbie ustalenia, którzy pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów mają największe ryzyko wystąpienia osteoporozy” – mówi.
Oto, co wiadomo na temat tego, w jaki sposób posiadanie reumatoidalnego zapalenia stawów może zwiększyć ryzyko rozwoju osteoporozy:
Jak zapalenie w RZS wpływa na ryzyko osteoporozy
Zapalenie, które jest centralnym elementem RZS, jest uważane za czynnik ryzyka osteoporozy sam w sobie. „Wiele danych wskazuje, że aktywny stan zapalny w kościach i ogólnoustrojowy stan zapalny prowadzą do zwiększonego ryzyka osteoporozy i złamań osteoporotycznych” – mówi dr Seoyoung Kim, klinicysta reumatolog i badacz z Harvard’s Brigham and Women’s Hospital w Bostonie.
Badania wykazują, że utrata kości jest największa w obszarach bezpośrednio otaczających chore stawy, ale systemowa utrata kości jest również zwiększona.
Jak brak aktywności spowodowany RZS wpływa na ryzyko osteoporozy
„Nasi pacjenci cierpią”, mówi dr Wysham. „Mają ból, który uniemożliwia im wykonywanie ćwiczeń. Wiemy jednak, że aktywność związana z dźwiganiem ciężarów jest naprawdę ważna dla kości – reagują one na ten bodziec i stają się silniejsze. Bez niej organizm nie będzie zwiększał masy mięśniowej ani kostnej.”
Jak RZS i osteoporoza dzielą podobne demograficzne czynniki ryzyka
W populacji ogólnej czynniki ryzyka osteoporozy obejmują płeć żeńską, pochodzenie kaukaskie i wiek pomenopauzalny. I, oczywiście, reumatoidalne zapalenie stawów jest znacznie częstsze u kobiet niż u mężczyzn.
„Ale trudno powiedzieć, kto w obrębie reumatologii jest najbardziej narażony na ryzyko” – mówi dr Wysham. Dodaje: „Jeśli chorobę reumatyczną zdiagnozowano u Ciebie w młodszym wieku, możesz być bardziej narażona na osteoporozę, ponieważ jesteś narażona na stan zapalny i leki takie jak prednizon przez dłuższy czas, więc jest więcej czasu na rozwój choroby.”
Jak leki na RZS wpływają na ryzyko osteoporozy
Kortykosteroidy: Te silne leki przeciwzapalne mogą szybko złagodzić objawy, ale mają też wiele skutków ubocznych, wśród nich osteoporozę. „Przyjmowanie prednizonu jest silnym czynnikiem ryzyka” – mówi dr Wysham. Ten lek, kortykosteroid, może osłabiać kości i hamować tworzenie się nowych kości lub ich naprawę.
Inhibitory pompy protonowej: Leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (PPI), które niektórzy pacjenci przyjmują w celu ochrony żołądka przed skutkami ubocznymi niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), mogą zaburzać wchłanianie wapnia, co jest ważne dla wytrzymałości kości.
Opioidy: Mniej dobrze zrozumiany jest związek między innymi lekami czasami stosowanymi w leczeniu zapalenia stawów i stanem rozrzedzenia kości. „Opiaty, na przykład, nie mają bezpośredniego związku przyczynowego,” mówi dr Wysham. „Ale ludzie na przewlekłych opiatów, zwłaszcza wyższe dawki, może mieć obniżony poziom testosteronu lub estrogenu, a te dwa hormony są ważne dla kości”.
Leki modyfikujące przebieg choroby: Jeśli chodzi o leki modyfikujące chorobę – zarówno konwencjonalne, takie jak metotreksat, jak i leki biologiczne, takie jak inhibitory TNF – badania stają się jeszcze bardziej skomplikowane. Od czasu pojawienia się i rozwoju leków biologicznych w ciągu ostatnich dwóch dekad, badacze sprawdzają, jak wszystkie te leki mogą wpływać na gęstość mineralną kości, na lepsze lub gorsze.
Ale badania wykazały, że metotreksat może mieć negatywny wpływ na gęstość kości wśród tych, którzy biorą bardzo, bardzo wysokie dawki w leczeniu raka, znacznie niższe dawki stosowane w zapalnym zapaleniu stawów nie wydają się nieść tego samego ryzyka. W metaanalizie sześciu badań nie stwierdzono zmian w gęstości mineralnej kości w kości udowej (kości udowej) lub w dolnej części kręgosłupa u dorosłych lub dzieci z RZS na długoterminowych, niskich dawkach MTX.
Niektóre dowody sugerują, że biologiczne DMARDs mogą nawet chronić przed osteoporozą i złamaniami kości, ale badania nie są rozstrzygające. W pracy przeglądowej z 2018 r. stwierdzono, że chociaż wyniki różniły się między różnymi lekami biologicznymi, ogólnie „zmniejszają ogólnoustrojowy stan zapalny i mają pewien wpływ na uogólnioną i zlokalizowaną utratę kości. Progresja erozji kości została spowolniona przez inhibitory TNF, IL-6 i IL-1, inhibitor JAK, agonistę CTLA4 i rytuksymab.” Jednak w badaniu z 2012 r. obejmującym ponad 16 000 kanadyjskich pacjentów z RZS stwierdzono, że ryzyko złamań było podobne wśród pacjentów niezależnie od tego, czy przyjmowali oni biologiczne czy niebiologiczne DMARDs.
Wiele czynników komplikuje kwestię tego, czy i które DMARDs mogą mieć ochronny wpływ na gęstość mineralną kości, takich jak wiek pacjentów (przedmenopauzalny lub pomenopauzalny), inne czynniki ryzyka osteoporozy oraz historia stosowania steroidów.
Inne zapalne zapalenie stawów a ryzyko osteoporozy
Systemowy toczeń rumieniowaty a osteoporoza
Liczba badań wykazała związek pomiędzy posiadaniem tru a rozwojem osteoporozy i złamań kości. Podczas gdy czynniki ryzyka nie zostały tak dobrze zbadane jak związek między reumatoidalnym zapaleniem stawów a osteoporozą, wiele z tych samych czynników ryzyka jest zaangażowanych, według Lupus Foundation of America. Podobnie jak RZS, toczeń jest znacznie bardziej powszechny wśród kobiet, ludzie z toczniem często przyjmują prednizon, choroba charakteryzuje się stanem zapalnym, a objawy choroby mogą prowadzić do braku aktywności.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i osteoporoza
To zapalne zapalenie stawów kręgosłupa dotyka mężczyzn – a szczególnie młodych mężczyzn – bardziej niż kobiety, ale osteoporoza jest nadal częstym powikłaniem choroby. A kobiety są coraz częściej diagnozowane z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa i pokrewnymi formami zapalenia stawów.
Jest to pewien paradoks, ponieważ w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa ilość tworzących się kości wzrasta wraz z postępem choroby. Jednak według artykułu w The Journal of Rheumatology, szacuje się, że u 20-60% pacjentów z ZZSK rozwinie się osteoporoza. Po raz kolejny uważa się, że głównym czynnikiem jest stan zapalny, choć dokładny mechanizm nie jest znany. „Nie sądzę, abyśmy w pełni rozumieli, co proces zesztywnienia wpływa na gęstość i wytrzymałość kości” – mówi dr Kim.
Komplikującym ryzyko w tej populacji jest fakt, że tradycyjne sposoby pomiaru utraty kości, takie jak skany gęstości kości (patrz poniżej), są mniej wiarygodne u osób z ZZSK. „Pacjenci z ZZSK mają więcej złogów wapnia w większej liczbie miejsc w kręgosłupie, przez co DEXA może być nieczytelna” – wyjaśnia dr Wysham. „A DEXA wiąże się z promieniowaniem, więc trzeba się dobrze zastanowić nad zlecaniem badań rentgenowskich u młodszych pacjentów”.
Psoriatic Arthritis and Osteoporosis
Badania ryzyka osteoporozy u osób z łuszczycowym zapaleniem stawów (PsA) wykazały sprzeczne wyniki dotyczące zmian w kościach. Podobnie jak ŁZS, PsA powoduje zarówno utratę kości, jak i ich nadmierny wzrost, dlatego określenie ogólnych zmian kostnych i ryzyka związanego z chorobą jest trudne. Nawet wśród badań, w których stwierdzono związek, nie ma zgody co do tego, czy bardziej zagrożeni są mężczyźni czy kobiety, ani czy ryzyko wzrasta wraz z długością czasu, jaki upłynął od zdiagnozowania choroby.
Potrzebne są dalsze badania, wiadomo jednak, że ta sama trójca czynników ryzyka występujących u pacjentów z RZS dotyczy również osób z PsA: zapalenie, stosowanie kortykosteroidów i brak aktywności. A ponieważ niektóre badania wykazały większe ryzyko osteoporozy wśród osób z łuszczycowym zapaleniem stawów, Narodowa Fundacja Łuszczycy zaleca, aby pacjenci byli badani pod kątem tej choroby.
Jak chronić swoje kości przed osteoporozą
Wiele zaleceń dla pacjentów z zapaleniem stawów dotyczących ochrony ich kości i zapobiegania osteoporozie jest takich samych, jak zalecenia dla populacji ogólnej. Kilka rzeczy jest specyficznych dla tej choroby. Oto kroki, jakie mogą podjąć pacjenci z zapaleniem stawów, aby zminimalizować ryzyko i utrzymać mocne kości:
Zdobądź dużo wapnia i witaminy D w swojej diecie
„Dobre odżywianie – zwłaszcza wapń i witamina D – są ważne dla utrzymania wytrzymałości kości”, mówi dr Kim. Dobre źródła wapnia w diecie obejmują nabiał (najlepiej niskotłuszczowy), zielone warzywa liściaste oraz wszelkie wzbogacone pokarmy i napoje.
Dla witaminy D, dobrym źródłem w diecie są tłuste ryby (takie jak tuńczyk i łosoś) oraz produkty wzbogacone (niektóre produkty mleczne, sok pomarańczowy i płatki śniadaniowe). Organizm produkuje również witaminę D ze światła słonecznego, chociaż wiele osób w północnym klimacie może nie otrzymywać jej wystarczająco dużo, aby było to korzystne, a inni mogą (mądrze) używać produktów z filtrem przeciwsłonecznym, które chronią skórę, ale również zapobiegają wchłanianiu witaminy D.
Bierz suplementy, jeśli nie możesz uzyskać tych składników odżywczych z diety lub stylu życia
„Sprawdzamy poziom witaminy D u pacjentów raz na rok lub tak, a ponieważ jesteśmy w Bostonie, wielu naszych pacjentów ma jej niedobór”, mówi dr Kim. W takich przypadkach pomocne mogą być suplementy dostępne bez recepty lub nawet na receptę.
Dla osób, które przyjmują leki IPP z powodu skutków ubocznych NLPZ, Dr Kim zaleca przyjmowanie leku na pusty żołądek przed śniadaniem, a następnie przyjmowanie suplementu wapnia z jedzeniem, aby zwiększyć jego wchłanianie.
Staraj się ćwiczyć regularnie
Ćwiczenia są niezwykle ważne dla budowania mięśni i siły kości. Aby chronić przed osteoporozą, najlepsze są ćwiczenia obciążające. Należą do nich ćwiczenia obciążające kości, takie jak chodzenie, bieganie, taniec, wchodzenie po schodach i podnoszenie ciężarów. Pływanie lub korzystanie z roweru stacjonarnego, choć dobre dla Twoich stawów, nie jest uważane za ćwiczenia obciążające.
Wprowadź inne zmiany w stylu życia, jeśli to konieczne
Palenie tytoniu i picie dużych ilości alkoholu są związane ze zwiększonym ryzykiem osteoporozy. Palenie może prowadzić do wcześniejszej menopauzy, co z kolei może prowadzić do wcześniejszej utraty kości. Palenie utrudnia również organizmowi przyswajanie wapnia z diety. Alkohol jest często związany z niewłaściwą dietą i zwiększa ryzyko upadków.
Zapytaj swojego lekarza o badania przesiewowe gęstości kości
U.S. Preventive Services Task Force – niezależna organizacja pracowników służby zdrowia, która wydaje oparte na dowodach zalecenia dotyczące profilaktycznej opieki medycznej – zaleca, aby kobiety poddawały się badaniom przesiewowym w kierunku osteoporozy w wieku 65 lat lub młodszym, jeśli ich ryzyko kostne jest uważane za równe lub większe niż 65-letniej białej kobiety. (USPSTF twierdzi, że nie ma wystarczających informacji, aby zalecać badania przesiewowe dla mężczyzn, ale National Osteoporosis Foundation zaleca badania przesiewowe dla mężczyzn powyżej 70 roku życia).
Te zasady mogą nie mieć zastosowania do osób z zapaleniem stawów, jednak.
„To jest naprawdę zniuansowane u pacjentów z zapaleniem stawów”, mówi dr Wysham. „Aby lepiej zrozumieć, kogo należy poddać badaniom przesiewowym, możemy użyć specjalnego kalkulatora ryzyka, FRAX. Reumatoidalne zapalenie stawów jest jedyną z chorób reumatycznych w FRAX. Jeśli pacjent jest na sterydach i ma RZS, to kalkulator ryzyka zaleca badania przesiewowe około 50 lub 55 roku życia.”
Powinnaś zapytać swojego reumatologa, czy powinnaś wykonać badanie gęstości mineralnej kości, aby sprawdzić, czy nie masz osteoporozy.
W oparciu o wyniki, oraz jakąkolwiek historię złamań, Twój lekarz może zalecić Ci powtarzanie badań przesiewowych co kilka lat, lub nawet rozpoczęcie przyjmowania leków zapobiegających dalszej utracie kości.
Minimalizuj stosowanie kortykosteroidów
„Myślę o prednizonie jak o Band-Aid,” mówi dr Wysham. „Działa natychmiast. Jeśli widzimy pacjentów, którzy mają bardzo aktywną chorobę, mogą oni wymagać prednizonu, aby natychmiast uspokoić swoją chorobę.” Ale, dodaje, istnieje wiele leków, które mogą być stosowane do zapalenia stawów, „a naszym zadaniem jest znalezienie odpowiedniego leku w odpowiednich dawkach dla pacjentów, dzięki czemu możemy wziąć prednizon z równania.”
Pytaj o leki biologiczne, które faktycznie mogą wzmacniać kości
Pomimo, że jury wciąż nie jest pewne, w jakim stopniu leki biologiczne mogą zapobiegać osteoporozie lub złamaniom, dobrze jest zapytać o to swojego lekarza jako część procesu podejmowania wspólnej decyzji dotyczącej wyboru leków, które należy przyjmować. Dr Kim, który badał wpływ na kości jednego z tych leków prawie 10 lat temu (nie znajdując wyraźnych dowodów na korzyści dla kości), mówi, że należy wykonać więcej pracy. „Obecnie istnieje wiele nowszych leków – ponad 10 różnych leków biologicznych stosowanych w RZS. Wszystkie te leki mają różne mechanizmy, różne cząsteczki i potencjalnie różne działania niepożądane.”
Dopóki nie dowiemy się więcej na temat tego, które leki modyfikujące przebieg choroby mogą najlepiej chronić przed osteoporozą, najlepszą rzeczą, jaką możesz zrobić już teraz, jest współpraca z lekarzem w celu zminimalizowania czynników ryzyka osteoporozy i uzyskanie kontroli nad chorobą, abyś mógł być bardziej aktywny.
„Musimy podkreślać ryzyko i włączyć je do rutynowej opieki nad pacjentami, ponieważ następstwa osteoporozy – złamania – są wyniszczające” – mówi dr Wysham. „Jeśli czekamy, aż u kogoś dojdzie do złamania kości, wtedy po prostu reagujemy na problem, zamiast mu zapobiegać.”
Keep Reading
- Guidelines to Help Prevent Osteoporosis While Taking Steroid Medication
- Could a Mediterranean Diet Prevent Osteoporosis? Co wykazało nowe badanie
- Ból pleców w reumatoidalnym zapaleniu stawów: Co go wywołuje i jak go leczyć
.