HONOLULU – Historia kliniczna jest kluczem do odróżnienia przemijających ataków niedokrwiennych (TIA) i udarów z jednej strony od ich głównych naśladowców – w tym napadów częściowych i powikłanej migreny – z drugiej strony, jak wynika z badań przedstawionych na Międzynarodowej Konferencji Udarowej 2013.
„Specyficzne objawy kliniczne towarzyszą udarowi i TIA”, powiedziała Susan L. Hickenbottom, MD, dyrektor medyczny Programu Udarowego w St. Joseph Mercy Health System w Saline, Michigan. „Prawie zawsze, drogi naczyniowe są respektowane, w przeciwieństwie do przypadkowych wzorców objawów, które tak naprawdę nie respektują drogi naczyniowej.”
Objawy migreny powikłanej postępują w czasie
Czas wystąpienia objawów dostarcza ważnych informacji. Objawy TIA lub udaru zwykle zaczynają się w ciągu kilku sekund lub minut od początku i nie postępują dalej. W przeciwieństwie do tego, objawy powikłanej migreny lub napadów częściowych często rozwijają się w sposób nazywany przez neurologów „marszem Jacksoniana”, który zaczyna się w jednej części ciała i stopniowo się rozprzestrzenia.
„Objawy mogą rozpocząć się, powiedzmy, w dłoni, a następnie w ciągu kilku minut przesunąć się w górę ramienia, a następnie do twarzy. Zazwyczaj w przypadku TIA lub udaru, pacjent ma objawy” – powiedział dr Hickenbottom.
Powikłana migrena pociąga za sobą ogniskowe objawy neurologiczne, takie jak osłabienie, mrowienie lub drętwienie po jednej stronie ciała, które mogą poprzedzać, towarzyszyć lub występować po bólu głowy. Migrenie powikłanej często towarzyszą klasyczne objawy migreny, w tym nudności, światłowstręt i zjawiska aury wzrokowej, takie jak scyntylacyjna skotoma lub widzenie kalejdoskopowe.
Rzadko zdarza się, aby pierwszy epizod migreny u pacjenta wiązał się z migreną powikłaną. Dlatego też u pacjenta, u którego występuje to, co wygląda jak powikłana migrena, ale nie ma historii migreny, jest o wiele bardziej prawdopodobne, że wystąpi TIA lub udar.
Objawy napadów częściowych obejmują zjawiska pozytywne
Napady częściowe można podzielić na złożone napady częściowe, które wiążą się ze zmienionym poziomem lub utratą świadomości, oraz proste napady częściowe, które nie mają takich cech.
Pacjent doświadczający złożonego napadu częściowego często wpatruje się w przestrzeń. Pozytywne zjawiska, takie jak dziwne zapachy, strach w czasie dyktału, uczucie déjà vu lub jamais vu oraz automatyczne zachowania, takie jak mlaskanie wargami lub powtarzające się ruchy rąk, są częstymi objawami napadów częściowych złożonych.
W przeciwieństwie do doświadczenia pacjenta z napadami częściowymi, pacjenci z TIA lub udarem mózgu zwykle doświadczają głównie negatywnych zjawisk, takich jak utrata wzroku (raczej niż widzenie wybuchów migających świateł), utrata mowy, utrata funkcji motorycznych lub utrata czucia.
Zrewidowane rozróżnienie między TIA a udarem
Rozróżnienie między TIA a udarem uległo zmianie, powiedział dr Hickenbottom. Zgodnie ze starymi definicjami, objawy w układzie dystrybucji naczyniowej, które trwały krócej niż godzinę, wskazywały na TIA; dłużej trwające objawy wskazywały na udar. Powszechna dostępność skutecznej terapii t-PA w ostrym udarze niedokrwiennym i uznanie, że „czas to mózg”, jeśli chodzi o reperfuzję, sprawiły, że specjaliści od udaru niechętnie odnoszą się do czasu trwania objawów.
„Obecnie tendencją jest odchodzenie od arbitralnej granicy czasu i definiowanie TIA fizjologicznie jako epizodu dysfunkcji neurologicznej spowodowanej ogniskowym niedokrwieniem mózgu, rdzenia kręgowego lub siatkówki bez dowodów ostrego zawału w badaniach obrazowych. Udar mózgu to epizod z takimi dowodami” – wyjaśnia.
Aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, kardiolodzy i lekarze medycyny ratunkowej mogli szybko odróżnić TIA lub udar od ich naśladowców, muszą nauczyć się myśleć jak neurolodzy, według dr Hickenbottom. Pierwszą kwestią, którą rozważyliby neurolodzy, jest to, czy objawy są ogniskowe czy rozsiane. Drugą jest czasowe pojawienie się objawów. Następnie, neurolodzy określają czy symptomy podążają za charakterystyczną ścieżką naczyniową wskazującą, która tętnica mózgowa jest prawdopodobnie zaangażowana.
Ścieżki naczyniowe wiążą się z określonymi objawami
W krążeniu przednim, zespoły naczyniowe obejmujące tętnicę szyjną wewnętrzną charakteryzują się jednostronną, przejściową utratą wzroku znaną jako amaurosis fugax, której może towarzyszyć kontralateralne osłabienie lub zmiany czuciowe.
Occlusion of the anterior cerebral artery brings contralateral weakness, possibly personality changes such as disinhibition or lack of motivation, and sensory changes that more often affect the leg than the face or arm.
Zespoły naczyniowe tętnicy środkowej mózgu pociągają za sobą kontralateralne osłabienie i zmiany czuciowe i częściej dotyczą twarzy i ramienia niż nogi. W niektórych przypadkach zespołom naczyniowym tętnicy środkowej mózgu towarzyszy kontralateralny deficyt wzroku. Jeśli uszkodzenie dotyczy półkuli dominującej, może powodować afazję. Jeśli uszkodzona jest półkula niedominująca, pacjent może doświadczać trudności wzrokowo-przestrzennych po przeciwnej stronie ciała, nawet do tego stopnia, że nie jest już świadomy istnienia tej strony ciała.