Hemoglobina A1c nie jest wiarygodna w diagnozowaniu cukrzycy typu 2

With Maria Mercedes Chang Villacreses, MD, and Elena Christofides, MD, FACE

Test, na którym lekarze najczęściej polegają w celu wykrycia ryzyka wystąpienia u danej osoby prediabetes i cukrzycy typu 2 – badanie krwi na obecność hemoglobiny A1c (A1c) – zbyt często daje złe odczyty, przez co diagnoza nie jest stawiana u prawie trzech na cztery osoby z grupy ryzyka,1 jak wynika z badań przedstawionych na spotkaniu Endocrine Society w Nowym Orleanie w stanie Luizjana.

Badacze porównali dokładność testu A1c z inną metodą przesiewową stosowaną do oceny ryzyka wystąpienia cukrzycy u pacjentów – doustnym testem tolerancji glukozy (OGTT)- aby dojść do tego zaskakującego wniosku.1

„Test A1c pominął prawie 73% osób z cukrzycą w porównaniu z doustnym testem tolerancji glukozy” – mówi dr Maria Mercedes Chang Villacreses, specjalista endokrynologii klinicznej w City of Hope Diabetes and Metabolism Research Institute w Duarte w Kalifornii, która przedstawiła wyniki na dorocznym spotkaniu Endocrine Society, ale są one uważane za wstępne do czasu opublikowania ich w recenzowanym czasopiśmie medycznym.

Wartość laboratoryjna A1c reprezentuje spojrzenie wstecz na średni poziom glukozy we krwi w ciągu poprzednich trzech miesięcy. Jest on powszechnie stosowany do wykrywania cukrzycy w ciągu ostatniej dekady. W przeciwieństwie do innych testów, przed pobraniem krwi w celu oceny poziomu A1c nie trzeba być na czczo, co czyni go wygodniejszym dla ludzi.2

Ponieważ badanie krwi na czczo wymaga, aby dana osoba była na czczo, OGTT mierzy reakcję organizmu na cukier; wymaga, aby dana osoba była na czczo przez noc. Najpierw pobierana jest krew, a następnie osoba pije słodzony napój. Krew pobiera się ponownie dwie godziny później.

Duża próba porównała zwykłe narzędzia do oceny cukrzycy u dorosłych

Badacze przyjrzeli się danym od 9000 dorosłych, w wieku 20 lat i starszych, z 2005-2014 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Informacje zebrane przez zespół badawczy obejmowały masę ciała (na podstawie wskaźnika masy ciała ) oraz wyniki badań krwi.

Na podstawie badania stężenia glukozy we krwi na czczo oraz OGTT u 765 pacjentów zdiagnozowano cukrzycę typu 2 (T2D). Jednak tylko około 27% z tych osób zostało sklasyfikowanych jako chore na cukrzycę na podstawie poziomu A1c. W ten sposób dr Villacreses i jej zespół ustalili, że prawie trzy czwarte osób zagrożonych cukrzycą nie wiedziało, że cierpi na tę przewlekłą chorobę i dlatego nie było leczonych.1

„Najbardziej niepokojące jest to, że 73% pacjentów nie skorzystało z możliwości wczesnej interwencji i leczenia” – mówi EndocrineWeb. Chociaż test A1c jest wygodny, „zalecamy, aby nie polegać wyłącznie na tej liczbie”, mówi dr Villacreses.

Wytyczne dotyczące diagnozowania i leczenia cukrzycy typu 2 Amerykańskiego Stowarzyszenia Diabetologicznego (ADA) już odradzają poleganie wyłącznie na A1c,3 mówi. „Podczas gdy wytyczne American Diabetes Association określają, że cukrzyca może być zdiagnozowana na podstawie stężenia glukozy w osoczu na czczo (FPG), OGTT lub A1c, nasze wyniki potwierdzają, że poleganie na A1c pozostaje najmniej wiarygodną metodą oceny ryzyka cukrzycy.”

Wybór testów, które należy stosować, jest oczywiście pozostawiony do uznania lekarza, mówi dr Villacreses. „Chcieliśmy jednak zwrócić na to uwagę, aby podkreślić różnicę między A1c a innymi testami.1

Poświęcenie większej uwagi różnicom etnicznym i rasowym ma kluczowe znaczenie przy sprawdzaniu poziomu glukozy we krwi pacjentów w ramach oceny ryzyka cukrzycy. Osoby włączone do tego badania reprezentowały zróżnicowaną populację pacjentów, co jest bardzo ważne według badaczy; odkryli oni, że zarówno rasa jak i pochodzenie etniczne wprowadzają różnice, które wpływają na dokładność testów A1c.1

Gdy przyjrzeli się dokładności testu A1c w pomiarze prawidłowego poziomu glukozy we krwi w całej populacji pacjentów, odkryli, że wyniki były najniższe u Afroamerykanów na poziomie 71%, następnie 85% u Latynosów ogółem i 86% wśród Meksykanów. Dokładność była najwyższa w przypadku pacjentów rasy kaukaskiej, na poziomie 89%.

Dr Villacreses powiedział, że nie jest w stanie wyjaśnić przyczyn różnic rasowych i etnicznych w wynikach A1c, ale ważne jest, aby zarówno pacjenci, jak i lekarze byli tego świadomi.

Najlepiej unikać polegania na A1c w stawianiu wstępnej diagnozy cukrzycy

Wady testu A1c są znane, mówi Elena Christofides, MD, FACE, endokrynolog i dyrektor generalny Endocrinology Associates, w Columbus, Ohio, po zapoznaniu się z wynikami badania dla EndocrineWeb.

Pomimo, że nie zgadza się ona z niektórymi metodami statystycznymi zastosowanymi przez badaczy, takimi jak sposób, w jaki pogrupowali oni osoby z nieprawidłowym wynikiem testu tolerancji glukozy razem z osobami z pełnoobjawową cukrzycą (np. z rozpoznaniem T2D) do celów analizy, twierdzi ona, że nie są oni pierwszymi, którzy stwierdzili, że test A1c nie jest doskonałym narzędziem do dokładnego rozpoznawania cukrzycy u większości osób.

Gdy wytyczne ADA były w trakcie opracowywania,3 Dr Christofides mówi EndocrineWeb, ”były znaczące spory tam i z powrotem dotyczące nawet zezwolenia na dalsze stosowanie testu HbA1c … ze względu na fakt, że rzeczywiście pomijałby on pewną liczbę osób. Dlatego też A1c jest nadal używany, ale OGTT jest nadal uważany za bardziej ostateczny test.”

„Wytyczne mówią również, że jeśli A1c jest w normie i nadal istnieje podejrzenie prediabetes lub cukrzycy, lekarze są zalecane, aby zrobić OGTT tak czy inaczej,” mówi. Tak więc A1c może być wykonywany pod warunkiem, że zostaniesz poinformowany o konieczności przeprowadzenia kolejnego badania w celu sprawdzenia poziomu cukru we krwi, jeśli istnieją jakiekolwiek obawy związane z ryzykiem.

Aby w pełni zrozumieć powód, dla którego pojawiają się problemy z wiarygodnością testu A1c, dr Christofides wyjaśnia, że kiedy krążąca glukoza gromadzi się we krwi, wiąże się z cząsteczką hemoglobiny w czerwonych krwinkach, a A1c mierzy ilość związanej glukozy.

Jeśli chodzi o różnice stwierdzone w różnych populacjach pacjentów, mówi ona, że w niektórych grupach etnicznych częściej występują mutacje genetyczne, które zmieniają sposób, w jaki glukoza wiąże się z cząsteczką hemoglobiny, a tym samym częściej dają fałszywe odczyty. Afroamerykanie, na przykład, są nosicielami wariantu formy genu dla niedokrwistości sierpowatej, który jest zaangażowany w nieprawidłowe wiązanie glukozy we krwi, więc test A1c jest sztucznie niższy niż oczekiwano u tych pacjentów.

Co to oznacza dla osób zastanawiających się nad ryzykiem zachorowania na cukrzycę

Dla osób, u których nie zdiagnozowano cukrzycy, Dr Villacreses mówi, że jedną z ważnych lekcji płynących z tych badań jest to, że ”nie powinieneś czuć się w 100% spokojny, jeśli Twój numer A1c jest mniejszy niż 6.5%, że nie masz cukrzycy.” Wynik testu, który jest większy niż 6,4% określa początek cukrzycy, więc możesz mieć prediabetes lub już postęp do cukrzycy typu 2.

Im szybciej otrzymasz diagnozę dotyczącą statusu cukrzycy, tym wcześniej można rozpocząć leczenie. Jest to ważne, ponieważ dzięki zrozumieniu ryzyka i wprowadzeniu niezbędnych zmian w stylu życia można zapobiec postępowi prediabetes, a nawet odwrócić cukrzycę typu 2.

Ponadto, jak mówi, pacjenci powinni czuć się komfortowo pytając lekarza o wybór testów i wskazać swoje pragnienie pominięcia A1c, i mieć jedną z innych, bardziej wiarygodnych metod przesiewowych, choć bardziej czasochłonnych, aby określić, czy jesteś w grupie ryzyka dla stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy.

Dr Villacreses otrzymał fundusze na badania i opłaty za wystąpienia od różnych firm farmaceutycznych, ale żadna z nich nie stanowi konfliktu w tych badaniach. Dr. Christofides has no relevant financial disclosures.

Sources

1. Villacreses MMC, Feng W, Karnchansorn R, et al. Underestimation of the prevalence of diabetes and overestimate of the prevalence of glucose tolerance by using hemoglobin A1c criteria. Presented at: Endocrine 2019, annual meeting of the Endocrine Society, March 23-26, 2019, New Orleans: Underestimation of the Prevalence of Diabetes and Overestimation of the Prevalence of Glucose Tolerance by Using HemoglobinA1c Criteria. Dostępne pod adresem: www.abstractsonline.com/pp8/#!/5752/presentation/18400. Accessed March 25, 2019.
2. Evron JM, Herman WH, McEwen LN. Changes in Screening Practices for Prediabetes and Diabetes Since the Recommendation for Hemoglobin A1c Testing. Diabetes Care. 2019;42(4):576-584.
3. American Diabetes Association: Diagnosing Diabetes and Learning about Prediabetes (Diagnozowanie cukrzycy i nauka o prediabetes). Dostępne na: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/diagnosis/. Accessed March 25, 2019.