Nazwa i charakter organizmu zakażającego
Żółta gorączka (YF) jest afrykańską chorobą naczelnych przenoszoną przez komary. Wywoływana jest przez wirus z rodzaju Flavivirus rodziny Flaviviridae. W swoim naturalnym środowisku jest on przenoszony między małpami przez żyjące w lesie prymatofilne komary Aedes. Wirus i jego wektor (Ae. aegypti) zostały wprowadzone do obu Ameryk, gdzie również występuje enzootycznie w siedliskach leśnych, wraz z handlem niewolnikami.
Sylwatowe zakażenie ludzi występuje, gdy wchodzą oni do lasu, aby polować, zbierać żywność, pozyskiwać drewno i tak dalej. Osoby zarażone w lesie mogą zainicjować transmisję człowiek-człowiek, jeśli odpowiednie wektory domowe są obecne w miastach i wsiach. W środowisku miejskim, Ae. (Stegomyia) aegypti (Linn.), gatunek leśny, który zaadoptował się do środowiska domowego człowieka, jest bardzo skutecznym wektorem wirusa żółtej febry (YFV). Komar ten jest również głównym miejskim nosicielem wirusów dengi i chikungunya.
Żółta gorączka występuje w zachodniej, środkowej i wschodniej Afryce oraz w Ameryce Południowej, od Panamy do północnej części Argentyny. Nigdy nie wykryto jej w Azji. Katastrofalne epidemie, z dziesiątkami tysięcy zgonów, odnotowano na obszarach wiejskich Afryki.
Wektor Aedes aegypti był kiedyś endemiczny w Europie i odpowiedzialny za duże epidemie YF i dengi. Przyczyna jego zniknięcia po II wojnie światowej nigdy nie została wyjaśniona. Jest on nadal obecny w Stanach Zjednoczonych i został odnotowany w 21 stanach. Można sobie wyobrazić, że wektor ten może się ponownie zadomowić i rozpowszechnić w Europie, jak to się stało w ostatnich latach z innym domniemanym wektorem, Ae. albopictus.
Charakterystyka kliniczna
Początek objawów jest nagły, zwykle 3-5 dni po zakażeniu. Choroba może powodować szerokie spektrum objawów, od łagodnych do śmiertelnych. W przypadkach klinicznych występuje nagły początek gorączki z silnym bólem głowy, bólami stawów i mięśni. Żółtaczka może pojawić się już w trzeciej dobie i wskazuje na złe rokowanie. Podwyższone wartości transaminaz również mają znaczenie prognostyczne. W ciężkich przypadkach może dojść do samoistnego krwotoku (wymioty „zmieloną kawą”), niewydolności nerek, delirium, śpiączki i zgonu. Śmiertelność w tych przypadkach klinicznych może wynosić nawet 80%, podobnie jak w przypadku zakażeń wirusami Ebola, Marburg i innych zakażeń wirusami krwotocznymi. Rekonwalescencja jest długa, często z poważnymi następstwami.
Przenoszenie
3.1 Rezerwuar
Wirus krąży między małpami w lesie i między ludźmi na wsi i w miastach. Główne wektory sylwatyczne rozmnażają się w dziuplach drzew i podobnych małych zbiornikach wodnych. Zakażenie u małp afrykańskich jest bezobjawowe lub łagodne; epizootie są sygnalizowane, gdy ludzie zarażają się chorobą. W przeciwieństwie do tego, wirus jest śmiertelny dla naczelnych półkuli zachodniej; epizootie są widoczne „kiedy dżungla milknie” z powodu wysokiej śmiertelności małp wyjec.
3.2 Sposób przenoszenia
Ukąszenia przez zakażone komary są jedynym sposobem przenoszenia.
Komary zarażają się wirusem, gdy żerują na żywicielu z wirusem, po czym (u podatnego gatunku) wirus infekuje wiele tkanek, w tym gruczoły ślinowe. Chociaż może upłynąć kilka tygodni (i wiele posiłków z krwią), aby stać się zakaźnym, komary są zakażone na całe życie.
Nowe zakażenia u ludzi mogą wystąpić, gdy ślina zawierająca wirusa zostanie wstrzyknięta nieuodpornionemu gospodarzowi podczas kolejnych posiłków z krwią. Zewnętrzny okres inkubacji”, czyli czas potrzebny komarowi do zarażenia się, wynosi około dziesięciu dni, w zależności od temperatury. Istnieją również dowody na transmisję pionową (przenoszenie bezpośrednio z dorosłych samic komarów poprzez jaja na dorosłe osobniki następnego pokolenia).
Wirusa osiąga wysokie miana w dniu poprzedzającym wystąpienie objawów i jest na ogół wystarczająco wysoka, aby zakażać komary przez następne cztery dni. Odporność jest prawdopodobnie dożywotnia.
3.3 Grupy ryzyka
Wszystkie osoby nieszczepione są narażone na ryzyko w obszarach aktywnego przenoszenia choroby. W ostatnich latach wielu nieszczepionych turystów z Europy i Ameryki Północnej zmarło na tę chorobę po odwiedzeniu obszarów enzootycznych.
Aedes aegypti jest wszechobecny i powszechny w tropikach, więc istnieje realne i aktualne niebezpieczeństwo dużej epidemii w wielu miastach tropikalnych.
Środki zapobiegawcze
Bezpieczna, skuteczna i niedroga szczepionka atenuowana przeciwko żółtej febrze, znana jako YF 17D, jest stosowana od ponad pół wieku. Szczepionka jest wysoce skuteczna, ale rutynowe szczepienia są realizowane przez bardzo niewiele krajów.
Świadectwo szczepienia przeciwko YF jest jedynym świadectwem szczepienia, które powinno być wymagane w podróżach międzynarodowych. Świadectwo szczepienia przeciwko żółtej gorączce jest ważne przez całe życie osoby zaszczepionej, począwszy od 10 dnia od daty szczepienia. Przed szczepieniem należy przeprowadzić indywidualną analizę korzyści i ryzyka, szczególnie u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, niedoborami odporności lub innymi związanymi z nimi chorobami podstawowymi, a także u osób w podeszłym wieku, uwzględniając cel i czas trwania podróży oraz prawdopodobieństwo narażenia na kontakt z komarami.
Na początku XX wieku miejska żółta gorączka została wyeliminowana z wielu krajów dzięki energicznym kampaniom mającym na celu likwidację miejsc lęgowych Ae. aegypti. Po II wojnie światowej, ukierunkowane stosowanie DDT na zarażone pojemniki i ich otoczenie okazało się wielkim sukcesem. Według danych Panamerykańskiej Organizacji Zdrowia, gatunek ten został wyeliminowany z 22 krajów obu Ameryk. Obecnie nie jest dostępny żaden substytut DDT. Wiele urzędów zdrowia ucieka się do aerozoli owadobójczych dostarczanych z maszyn ręcznych, pojazdów drogowych lub samolotów. Technika ta jest droga i nieskuteczna. Co więcej, nawet jeśli udałoby się osiągnąć wysoki wskaźnik zabójstw, wpływ na populacje dorosłych byłby prawdopodobnie zbyt krótki, aby skutecznie wpłynąć na przenoszenie choroby. Światowa Organizacja Zdrowia od kilku lat zaleca „redukcję źródła opartą na społeczności”, ale nie ma dowodów na to, że odniosło to sukces gdziekolwiek na świecie.
Diagnostyka
Wirus może być wykryty w próbkach krwi przez RT-PCR, wychwycenie antygenu i/lub izolację wirusa. Diagnoza serologiczna może być postawiona poprzez wykrycie specyficznych przeciwciał IgM tydzień po zakażeniu. Ekspozycja na wirusa YF daje odporność na całe życie.
Pielęgnacja i leczenie
Terapia podtrzymująca jest jedyną opcją, chociaż stosowanie leków przeciwwirusowych jest aktywnym polem badań. Ważne jest ścisłe unikanie aspiryny i innych leków przeciwzakrzepowych.
Kluczowe obszary niepewności
Mimo bogactwa informacji na temat ekologii, epidemiologii i patologii choroby, na obszarach, gdzie występuje wektor Aedes aegypti, istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia dużych miejskich ognisk choroby w niezaszczepionych populacjach.
Zdarzenia niepożądane (trzewne lub neurotropowe) po szczepieniu przeciwko YF były zgłaszane głównie w starszych grupach wiekowych i u osób z obniżoną odpornością. Przypadki te należałoby poddać dalszym badaniom w celu zebrania i zweryfikowania dowodów na związek między szczepionką a chorobą kliniczną, aby ułatwić podejmowanie decyzji dotyczących szczepień przeciwko YF.
Crosby M. The American plague: the untold story of yellow fever, the epidemic that shaped our history. Berkley, California: Berkley Publishing Group; 2007.
Monath TP. Żółta gorączka: Victor, Victoria? Zdobywca, podbój? Epidemie i badania w ciągu ostatnich czterdziestu lat oraz perspektywy na przyszłość. Am J Trop Med Hyg 1991;45(1):1-43.
Monath TP. Treatment of yellow fever. Antiviral Res 2008;78(1):116-24.
Reiter P. Climate change and mosquito-borne disease. Environ Health Perspect 2001;109 Suppl 1:141-61.
Reiter P, Nathan M. Guidelines for assessing the efficacy of insecticidal space sprays for control of the dengue vector, Aedes aegypti. Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia; 2001.
.