Przedyskutuj ten artykuł
Sammy, lat 7, został skierowany do Ciebie przez swojego pediatrę z powodu 4-tygodniowej historii częstego mrugania oczami. Jego rodzice twierdzą, że mruga dużo, gdy się nudzi, ale bardzo mało, gdy gra w baseball. Przypominają sobie, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy Sammy sporadycznie wąchał i kiwał głową. Ani Sammy’emu, ani jego przyjaciołom nie przeszkadza to mruganie. Z wyjątkiem tików, badania stanu fizycznego i psychicznego Sammy’ego są w normie.
Od czasów przedszkola nauczyciele Sammy’ego skarżą się, że w jego plecaku i na biurku zawsze panuje bałagan. Sammy ma dobre intencje, ale zapomina o swoich obowiązkach w domu. Ojcowski wujek ma ruchy odwracające głowę, liczy swoje kroki i staje się przygnębiony, jeśli książki na jego półce nie są w porządku alfabetycznym.
Tiki, takie jak silne mruganie oczami lub powtarzające się wzruszenia ramionami, mogą niepokoić dziecko lub jego/jej rodziców, ale warunki związane z zaburzeniami tikowymi często są bardziej problematyczne niż samo zaburzenie tikowe. U osób z zespołem Tourette’a rozpoznaje się wysoki wskaźnik chorób współistniejących, w tym:
- zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD) u >80%1
- zaburzenia uwagi i nadpobudliwości (ADHD) u ≤70%2
- zaburzenia lękowe u 30%3
- zaburzenia łaknienia, agresja, trudności w uczeniu się, rzadziej autyzm.
Zalecana przez nas strategia postępowania w zaburzeniach tikowych obejmuje ocenę nasilenia tików, edukację rodziny na temat choroby, określenie, czy obecne są schorzenia towarzyszące, oraz odpowiednie postępowanie w tych schorzeniach. Przede wszystkim jednak kładziemy nacisk na analizę ryzyka i korzyści, kierując się zasadą Hipokratesa: „nie szkodzić”
Charakterystyka zaburzeń tikowych
Diagnozuje się u Sammy’ego zespół Tourette’a, ponieważ spełnia on kryteria DSM-IV-TR co najmniej 2 tików ruchowych i 1 tiku wokalnego, które utrzymują się przez rok bez więcej niż 3-miesięcznej przerwy, z początkiem tików przed 18 rokiem życia. Ponieważ tiki mogą przypominać inne zaburzenia ruchowe, należy wykluczyć stereotypię, dystonię, pląsawicę, ballizm i mioklonie (tabela 1). Wyjaśnij jego rodzicom, że choroba Sammy’ego jest dziedzicznym zaburzeniem neurobehawioralnym, które zwykle rozpoczyna się w dzieciństwie i występuje w rodzinach z OCD, ADHD i zaburzeniami ze spektrum autyzmu.
Jego rodzice pytają o różnicę między tikami a innymi ruchami. Wyjaśnij, że tiki mrugania oczami – podobnie jak inne tiki ruchowe – pojawiają się jako nagłe, powtarzalne, stereotypowe, nierytmiczne ruchy, które obejmują odrębne grupy mięśni. Proste tiki ruchowe są ruchami ogniskowymi, angażującymi 1 grupę mięśni, podczas gdy złożone tiki są sekwencyjnymi wzorcami ruchów, które angażują > 1 grupę mięśni lub przypominają celowe ruchy (Tabela 2).
Tabela 1
Charakterystyka 5 zaburzeń ruchowych, które mogą przypominać tiki
| Tiki | Stereotypie | Dystonia | Chorea | Ballism | Myoclonus |
|---|---|---|---|---|---|
| Nagłe, powtarzające się, stereotypowe, nierytmiczne ruchy lub dźwięki | Wzorcowy, niecelowy ruch | Kontrakcja mięśni agonisty i antagonisty, powodując nieprawidłową postawę skręcającą | Ciągły, płynący, nierytmiczny, niecelowy ruch | Silny, miotający, choreiczny ruch o dużej amplitudzie | Sudden, szybki, ruch przypominający wstrząs |
| Zwykle zaczynają się po 3 roku życia | Zwykle zaczynają się przed 3 rokiem życia i ustępują w okresie dojrzewania | Coraz częściej występują u dorosłych | – | – | – |
| Zmniejszają się, gdy są skoncentrowane; wzrastają, gdy są zestresowane, niespokojne, zmęczone, lub znudzony | Pojawia się, gdy dziecko jest podekscytowane | Pogarsza się podczas wykonywania zadań ruchowych | Pogarsza się podczas wykonywania zadań ruchowych | – | |
| Stany towarzyszące obejmują OCD i ADHD | Często spotykane u dzieci z upośledzeniem umysłowym lub autyzmem | – | Może wystąpić po infekcji paciorkowcowej | Może wystąpić po zakażeniu paciorkowcowym | – |
| Poprzedzone nagłym pragnieniem lub uczuciem | Możliwe, że poprzedzone pragnieniem | Niepoprzedzone pragnieniem | Niepoprzedzone popędem | Nie poprzedzony popędem | Nie poprzedzony popędem |
| Tymczasowo tłumiony | Tłumiony | Nie tłumiony | Częściowo tłumiony; może włączać się do ruchów pół-celowych | Częściowo tłumiony | Nie tłumiony |
| ADHD: attention-deficit/hyperactivity disorder; OCD: obsessive-kompulsywne | |||||
Tabela 2
Charakterystyka prostych i złożonych tików ruchowych i wokalnych*
| Proste tiki | Złożone tiki |
|---|---|
| Mruganie oczami lub przewracanie oczami Nos, usta, język lub grymasy twarzy (drganie nosa, rozdęcie nosa, gryzienie wargi, zgrzytanie zębami, wystawianie języka, rozciąganie ust, oblizywanie warg) Szarpnięcia lub ruchy głowy (rozciąganie szyi, dotykanie podbródka do ramienia) Szarpnięcia/ruchy ramion (wzruszanie ramionami, (wzruszenie ramionami, szarpanie ramionami) Ruchy ramion lub dłoni (zginanie lub wysuwanie ramion lub palców) Kaszel Przełykanie gardła, chrząkanie Wąchanie, prychanie, krzyczenie Mruczenie |
Skakanie Wirowanie Dotykanie przedmiotów lub ludzi Rzucanie przedmiotami Powtarzanie czynności innych (echopraksja) Obsceniczne gesty (kopropraksja) Powtarzanie własnych słów (palilalia) Powtarzanie tego, co powiedział ktoś inny (echolalia) Obsceniczne, nieodpowiednie słowa (koprolalia) |
| *Tiki proste to ruchy ogniskowe obejmujące 1 grupę mięśni; tiki złożone to sekwencyjne wzorce ruchów, które obejmują > 1 grupę mięśni lub przypominają ruchy celowe | |
Starsze dzieci często opisują potrzebę poprzedzającą wystąpienie tiku. Pacjenci zazwyczaj są w stanie stłumić tiki na krótki okres czasu, chociaż podczas tłumienia tików zazwyczaj czują się niespokojni i oczekują, że wykonają swój tik. Ostateczne wykonanie tiku przynosi ulgę. Tłumienie tików występuje również podczas aktywności wymagającej skupienia. Stres emocjonalny, zmęczenie, choroba lub nuda mogą nasilić tiki.