Coronectomy – oral surgery’s answer to modern day conservative dentistry

Obrazowanie radiograficzne przedstawiające przed i po koronektomii prawego trzeciego trzonowca żuchwy (48)

Zostało opublikowanych niewiele badań klinicznych dotyczących koronektomii, ale zachęcające wyniki pochodzą z tych, które zostały. Renton i wsp.6 oraz Leung i wsp.15 (randomizowane badanie kliniczne), Hatano i wsp.5 (badanie kontrolne przypadków) oraz O’Riordan1 (badanie retrospektywne) dostarczyli dowodów na to, że koronarografia zmniejsza ryzyko IDNI w porównaniu z tradycyjną ekstrakcją MTM. Renton i wsp.6 nie stwierdzili IDNI u 58 pacjentów, u których wykonano koronektomię, a u pacjentów poddanych tradycyjnej ekstrakcji odsetek IDNI wynosił 19%. Leung i wsp.15 wykazali, że u dziewięciu (5%) pacjentów w grupie kontrolnej wystąpił IDNI, w porównaniu z jednym (0,06%) w grupie poddanej koronektomii. Hantano i wsp.5 podali, że w grupie ekstrakcji sześciu pacjentów (5%) doznało IDNI, z czego u trzech pacjentów stwierdzono trwałe uszkodzenie, podczas gdy w grupie koronektomii jeden pacjent (1%) skarżył się na zmienione czucie pooperacyjne, które ustąpiło w ciągu miesiąca. Retrospektywna analiza O’Riordana1 obejmowała 52 pacjentów, u których wykonano koronektomię. W badaniu tym stwierdzono trzy przypadki przemijającego IDNI, które ustąpiły po tygodniu od zabiegu. U jednego pacjenta wystąpił trwały IDNI, który uważano za skutek perforacji kanału spowodowanej błędem operatora, a nie samą techniką koronektomii. Chociaż liczba dowodów pozostaje niewielka, to wykazuje ona wyraźny trend, że koronektomia może zmniejszyć IDNI w MTM wysokiego ryzyka.

Koronektomia może być korzystna, ale sukces wymaga zarówno dobrego doboru pacjentów, jak i techniki operatora. Istnieje kilka prostych wytycznych, których klinicyści powinni być świadomi, aby uniknąć niepowodzenia. Są one następujące:

1. 1

   Zęby z towarzyszącą infekcją, szczególnie infekcją obejmującą część korzeniową, powinny być wykluczone z tej techniki16

2. 2

   Zęby, które są ruchome, powinny być wykluczone, ponieważ działają jak ruchome ciało obce i stają się nidus dla infekcji lub migracji16

3. 3

   Nie ma dowodów na leczenie odsłoniętej miazgi zęba, a leczenie korzeni wydaje się być przeciwwskazane17,18,19,20

4. 4

   Technika pozostawienia zatrzymanego fragmentu korzenia co najmniej 3 mm poniżej grzebienia kości wydaje się odpowiednia i wydaje się sprzyjać tworzeniu się kości nad zatrzymanym fragmentem korzenia17,18,19

5. 5

   Późna migracja fragmentu korzenia może wystąpić w niektórych przypadkach, ale jest nieprzewidywalna. Jednak we wszystkich przypadkach fragmenty korzeni przesuwają się w bezpieczniejszą pozycję w stosunku do nerwu i można przewidzieć, że w razie konieczności usunięcia nerw nie będzie narażony na duże ryzyko.16 Opisy przypadków sugerują, że erupcja odłamów korzeniowych może trwać do dziesięciu lat21

6. 6

   Miejsce operacji powinno być przede wszystkim zamknięte w sposób beznapięciowy16

7. 7

   Suchy zębodół można leczyć w konwencjonalny sposób, stosując irygację i opatrunek.6

Mimo, że koronektomia wykazała zmniejszenie IDNI, wielu klinicystów obawia się pozostawienia dużego odcinka korzenia w żuchwie. Najczęstszą obawą jest to, że w zatrzymanym korzeniu może rozwinąć się torbiel radialna prowadząca do dalszych operacji i zachorowalności. Do chwili obecnej autorzy nie znają żadnych opublikowanych doniesień o takim zdarzeniu po koronektomii. Inne obawy dotyczą zakażeń pooperacyjnych. Pacjenci po koronektomii cierpią również na zapalenie kości wyrostka zębodołowego (suchy zębodół), a leczenie tych przypadków jest takie samo jak w przypadku tradycyjnego zapalenia kości wyrostka zębodołowego po ekstrakcji, o ile korzeń nie jest ruchomy. Renton i wsp.6 Wykazali częstość występowania zapalenia kości wyrostka zębodołowego u pacjentów po koronektomii na poziomie 10-12%, a leczenie obejmowało irygację chloroheksydyną i opatrunek z Alvogyl™ (Septodont, Francja) (aminobenzoesan butylu, eugenol i jodoform), na który wszyscy pacjenci zareagowali.

Stomatologia minimalnej interwencji

Tak jak koronektomia wywołała kontrowersje i debaty w stomatologii, tak i w innych specjalnościach istnieją przykłady, które spotkały się z podobną reakcją. Klinicyści wytrwale udoskonalali te techniki, a dowody potwierdzają ich skuteczność. Niektóre z tych przykładów omówiono poniżej.

Wybielanie zębów doprowadziło do wielu debat w obrębie stomatologii odtwórczej. Istnieją dwa główne powody tego stanu rzeczy: po pierwsze przepisy dotyczące nadtlenku wodoru (HP), a po drugie obawa przed uszkodzeniem tkanek w wyniku jego użycia. Pomimo tych przepisów HP jest nadal szeroko stosowany. Wszyscy klinicyści są świadomi pozytywnych skutków stosowania nadtlenku wodoru i jego cennej roli w stomatologii minimalnie inwazyjnej. Wykazano, że nawet wysokie stężenia nadtlenku karbamidu nie zmieniają struktury szkliwa.22 Alternatywą dla wybielania zębów 10% nadtlenkiem karbamidu jest uciekanie się do niszczących technik „maskowania”, w tym porcelanowych welonów.23 Nawet przy kontrowersjach wokół tej techniki jej zalety są oczywiste i dlatego jest ona nadal stosowana.

Mosty utrzymywane w żywicy (RRB) są stosowane klinicznie od lat 70-tych i oferują bardziej konserwatywne podejście do odbudowy bezzębnych przestrzeni niż konwencjonalne mosty.24 Z biegiem lat techniki zostały zmodyfikowane, aby umożliwić lepszą retencję, żywotność i estetykę. Mimo to, niektórzy klinicyści mają pewne obawy związane z RRB. Podnoszone kwestie obejmują fakt, że opierają się one na wiązaniu mikromechanicznym i nie zapewniają retencji, metalowe skrzydełko może potencjalnie umożliwiać rozwój próchnicy w sposób niewykryty, a ich estetyka nie jest optymalna. Jednak ich konserwatywny charakter w porównaniu z konwencjonalnymi mostami minimalizuje długoterminową dewitalizację zębów łącznika, zapewniając jednocześnie tę samą funkcję. Badania wykazały zachęcające wyniki w odniesieniu do okresu użytkowania RRB. Audenino i wsp.25 podali, że szacowane prawdopodobieństwo przeżycia w przypadku pierwszego odklejenia lub uszkodzenia wynosi 85% po pięciu latach i 71% po dziesięciu latach. Metaanaliza26 była podobna do wskaźnika pięcioletniej przeżywalności grupy Audenino i wykazała, że szacowana przeżywalność RRB wynosi 87,7% po pięciu latach. W ostatnim czasie wzrosło zainteresowanie rozwojem mostów utrzymywanych na żywicy wzmocnionej włóknami w celu poprawy estetyki tego typu uzupełnień. Jednakże istnieje niewiele danych potwierdzających długowieczność.37

Atraumatyczna technika odbudowy (ART) jest procedurą, w której próchnica jest usuwana ręcznie, co eliminuje potrzebę znieczulenia miejscowego i użycia drogiego sprzętu. Ubytek jest odbudowywany za pomocą glass-jonomeru, materiału adhezyjnego, który łączy się ze strukturą zęba i uwalnia fluor, stymulując remineralizację.27 ART może być stosowana nie tylko w gabinecie stomatologicznym, ale także w placówkach dla osób obłożnie chorych, niepełnosprawnych fizycznie i umysłowo, w odległych rejonach oraz w szkołach. Uważa się ją za przyjazną dla pacjenta i ułatwiającą pielęgnację jamy ustnej pacjentom nerwowym lub lękliwym.28 Stosuje się ją zarówno w stomatologii odtwórczej, jak i dziecięcej. Technika ta ponownie odbiega od tradycyjnego podejścia nauczanego w celu odbudowy zmian próchnicowych, ale stanowi kompromis w obliczu pewnych trudnych sytuacji. Liczne badania wykazały pozytywne wyniki stosowania ART. Metaanaliza ART29 wykazała, że średnie wskaźniki przeżycia w przypadku jednopowierzchniowych uzupełnień ART z zastosowaniem szkło-jonomeru o wysokiej lepkości w uzębieniu pierwotnym wynoszą od 95% po roku do 86% po trzech latach. Średnie wskaźniki przeżycia w przypadku uzupełnień protetycznych wykonywanych metodą ART na pojedynczej powierzchni z zastosowaniem szkło-jonomeru o wysokiej lepkości w uzębieniu stałym wynosiły od 97% po roku do 72% po sześciu latach. Proste i skuteczne podejście sprawiło, że technika ta zyskała szeroką akceptację na całym świecie, mimo że jako standardowe rutynowe leczenie procedura ta zostałaby uznana za nieidealną. Światowa Organizacja Zdrowia aktywnie promuje atraumatyczne leczenie odtwórcze jako realne podejście do zaspokojenia potrzeby leczenia próchnicy zębów.28

Metoda Hall, stosowana w stomatologii dziecięcej, jest prawdopodobnie jedną z najbardziej kontrowersyjnych w obecnym użyciu. Jest to metoda skutecznego leczenia próchnicowego trzonowców pierwotnych za pomocą wstępnie uformowanych koron metalowych, bez stosowania znieczulenia miejscowego, usuwania próchnicy czy jakiejkolwiek preparacji zęba.30 Uzasadnienie dla tego sposobu leczenia wprowadzono z kilku powodów. Wiadomo, że dla niektórych dzieci stosowanie znieczulenia miejscowego i instrumentów obrotowych może być trudne do zaakceptowania.31,32,33 Wprowadzenie tej techniki nie zostało zaakceptowane przez wszystkich, ale dowody wskazują, że technika ta jest bardziej akceptowalna przez dzieci, rodziców i lekarzy POZ, a także skuteczniejsza w zapobieganiu bólowi i sepsie niż konwencjonalne techniki wypełniania ubytków.34

Dysplazja nabłonka jamy ustnej (OED) jest przewlekłym, często postępującym przednowotworowym zaburzeniem błony śluzowej jamy ustnej. Jest to termin używany do opisania zmian histopatologicznych obserwowanych w błonie śluzowej jamy ustnej i może być oceniony histologicznie wzdłuż kontinuum zmian komórkowych jako łagodny, umiarkowany lub ciężki („carcinoma in situ”).35 Brakuje jednak konsensusu co do postępowania w przypadku dysplazji w jamie ustnej. Istotne jest usunięcie wszelkich możliwych czynników etiologicznych, a wszystkie zmiany dysplastyczne wymagają regularnej obserwacji.36 Umiarkowana i ciężka OED jest zazwyczaj leczona chirurgicznie, podczas gdy łagodna OED ma tendencję do leczenia zachowawczego. Zmiana, która ma potencjał złośliwy, pozostawiona in situ może być również interpretowana jako sytuacja kontrowersyjna i nieidealna. Postępowanie zachowawcze jest zrozumiałe, gdyż usunięcie zmiany spowodowałoby utratę masy tkankowej błony śluzowej jamy ustnej i mogłoby prowadzić do związanej z tym chorobowości. Ponadto, jeśli zostaną usunięte czynniki etiologiczne, w tym zaprzestanie palenia tytoniu i umiarkowane spożycie alkoholu, zmiany te mogą nie ulegać dalszej progresji.38